卒中預(yù)防管理全套ppt

卒中預(yù)防管理腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病偉大革命導(dǎo)師列寧曾發(fā)作過(guò)4次卒中1922年5月第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，臥床、失語(yǔ)1924年1月21日因卒中再次發(fā)作而去世中國(guó)是卒中高發(fā)國(guó)家發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高患病率高每年新發(fā)卒中病例約200萬(wàn)例平均每12秒就有一人發(fā)生卒中1是我國(guó)人口總死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力，每年直接醫(yī)療支出約120億元人民幣1復(fù)發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每年8.7%的速度遞增2我國(guó)現(xiàn)存腦卒中患者700多萬(wàn)11.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要2.Stroke.2021Jun;39(6):1668-74在中國(guó)，預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個(gè)患者減少花費(fèi)56,442元缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費(fèi)預(yù)估*<<中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志>>2004年第19卷第07期**間接費(fèi)用：按美國(guó)誤工費(fèi)占總花費(fèi)的35%估算卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%動(dòng)脈粥樣硬化——

缺血性腦血管病的主要原因缺血性卒中TIARodicaE.Stroke.2021;40:1032-1037.MarcFisher.AmJManagCare.2021;14:S204-S211.小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動(dòng)脈疾病卒中

常見(jiàn)病因缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中？出血性卒中？靜脈系統(tǒng)血栓？缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度缺血性腦血管病的輔助檢查CTA、MRA、DSA、TCD頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——AF、瓣膜病）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、動(dòng)脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣粥樣硬化血栓形成心源性小血管其他原因不明粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因韓國(guó)改良-TOAST-2007年缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——?jiǎng)用}粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)

------進(jìn)展性卒中的治療出現(xiàn)全身并發(fā)癥治療并發(fā)癥血栓向近心端擴(kuò)大

抗栓治療腦灌注壓下降提高灌注壓再灌注損傷清除自由基腦水腫治療腦水腫動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的演變及結(jié)局未發(fā)病疾病前期臨床發(fā)病時(shí)間危險(xiǎn)因素出現(xiàn)健康遺傳易感性不良行為方式亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)進(jìn)展臨床發(fā)病MIPAD卒中VCI血管性死亡一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防癥狀開(kāi)始出現(xiàn)早期預(yù)防SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987卒中預(yù)防水平二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防健康促進(jìn)靶向:整個(gè)人群靶向:有危險(xiǎn)因素但沒(méi)有卒中的人群靶向:卒中病人

動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素1.YusufSet

al.Circulation2001;104:2746–53.2.DrouetL.CerebrovascDis2002;

13(suppl1):1–6.生活方式吸煙飲食缺乏鍛煉遺傳遺傳易感性性別年齡全身疾病肥胖糖尿病系統(tǒng)情況血管病史高血壓高脂血癥高凝狀態(tài)高同型半胱氨酸局部因素:促凝因子升高：纖維蛋白原,CRP,PAI-1血流類型,管徑，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病有過(guò)卒中史患者再發(fā)危險(xiǎn)顯著升高措施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二級(jí)預(yù)防他汀治療效果發(fā)展中國(guó)家更應(yīng)重視人群治療的策略2025年——中國(guó)有3億高血壓國(guó)家年份20002025印度118.2213.5中國(guó)181.6299.2亞洲其他國(guó)家和地區(qū)*71.4129.4高血壓患者人數(shù)(百萬(wàn))*韓國(guó)、泰國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)KearneyPM,etal.Lancet2005;365:217–23高血壓血脂異常冠心病卒中血管病

血壓對(duì)卒中危險(xiǎn)的影響DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度治療減少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.038%GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:280降壓對(duì)卒中的預(yù)防預(yù)防作用預(yù)后試驗(yàn)事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01RashidP,etal.Stroke2003;34:2741降低血壓的益處

平均降低百分率 卒中發(fā)生率 35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%JNC729.63%認(rèn)識(shí)不足不良反應(yīng)用藥品種次數(shù)多時(shí)間長(zhǎng)價(jià)格因素其他中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(24)影響高血壓患者藥物依從性的因素每種原因所占比例

遺忘21.48%17.04%7.41%4.44%20%措施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二級(jí)預(yù)防他汀治療效果00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)350977,M,F/U6y,對(duì)多種混雜因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】《中國(guó)缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作

二級(jí)預(yù)防指南2021》出臺(tái)中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合中國(guó)國(guó)情缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合適的治療方案中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.新指南核心原則！新指南對(duì)于他汀類藥物使用的建議：

充分體現(xiàn)了新指南的核心原則他汀類藥物使用：循證證據(jù)為指導(dǎo)嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層制定治療方案他汀類藥物使用的危險(xiǎn)分層解讀指南建議1對(duì)于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.SPARCL：阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)：致死性或非致死性腦卒中16％12％8％4％0％致死性或非致死性腦卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑立普妥16％調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.AmarencoP,etal.Stroke.2021;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化SPARCL-卒中亞型：常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL研究結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.基于SPARCL研究證據(jù)，2021AHA/ASA推薦所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA患者應(yīng)積極他汀治療2006AHA/ASA2021AHA/ASA卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dl?；赟PARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。AdamsRJ,etal.Stroke.2021;39.薈萃分析亦表明：

他汀治療使卒中患者獲益2007薈萃分析2021薈萃分析他汀用于卒中一級(jí)、二級(jí)人群：卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低21%(P<0.05)他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防人群：卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%（P=0.003）AmarencoP,etal.LancetNeurol.2021;8:453-63AnnPharmacother2007;41:1937-45他汀通過(guò)多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎癥抗氧化降低LDL-C……極高危患者應(yīng)更積極他汀治療！2021系統(tǒng)性回顧：在所有降脂藥物中，

只有他汀能減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)ManktelowBN,etal.Stroke.2021;40:00-00.他汀卒中12%(P=0.05)貝特卒中48%(P=0.09)他汀治療成為動(dòng)脈粥樣硬化性卒中

不可缺少的基礎(chǔ)藥物Stroke.2007;38:1110-1112Lancet.2021;373:1849-60

……

所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受以他汀為基礎(chǔ)的“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—他汀、抗血小板、和降壓的治療….他汀是缺血卒中/TIA患者的基礎(chǔ)藥物2021AHA/ASA指南2021ESO指南2021中國(guó)指南指南建議2伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%

(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))SPARCLSPARCL-DM。。。中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.2021伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等）是動(dòng)脈粥樣硬化人群，基于SPARCL研究，需要強(qiáng)化他汀管理！SPARCL-DM：阿托伐他汀積極治療更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心腦血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇卒中冠心病事件和主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151%

P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)第67屆年會(huì)專家述評(píng)

既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次發(fā)生卒中和發(fā)生冠心病或血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)均高于沒(méi)有糖尿病的患者，這項(xiàng)在無(wú)冠心病史的2型糖尿病患者中進(jìn)行的分析顯示，阿托伐他汀能有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)。

——MichaelWelch博士（SPARCL研究的主要負(fù)責(zé)人、RosalindFranklin醫(yī)學(xué)與科學(xué)大學(xué)校長(zhǎng)、神經(jīng)病學(xué)家）指南建議3對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))ASAPATROCAPSPARCL-頸動(dòng)脈亞組。。。中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S降低動(dòng)脈粥樣硬化性卒中事件

的根本是穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈斑塊

致血栓形成能力的作用研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析立普妥20mg/日安慰劑CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.入選患者(n=59)：1.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2.準(zhǔn)備分兩步做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)平均治療4.5個(gè)月第二次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)注：研究過(guò)程中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d），不耐受者給予噻氯匹定400mg/d。對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析ATROCAP阿托伐他汀20mg/日

能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）立普妥20mg（n=29）CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.ATROCAP42%P<0.000133%P=0.02SPARCL-頸動(dòng)脈狹窄亞組：阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并頸動(dòng)脈狹窄患者的主要終點(diǎn)事件冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者卒中冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.16%P=0.0335%P=0.00301234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰劑(n=37/514)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）未行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.SPARCL-頸動(dòng)脈狹窄亞組：

頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)情況其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%小結(jié)：不同危險(xiǎn)分層，不同他汀預(yù)防策略中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.動(dòng)脈粥樣硬化人群臨床實(shí)踐中如何選擇他??？不同他汀，作用不盡相同現(xiàn)有他汀降LDL-C30-50%所需劑量從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，劑量每增加一倍，LDL-C水平降低約6%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39劑量立普妥辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg43%35%40mg49%37%37%80mg55%42%45%33%33%缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防初發(fā)腦血管意外的原因是什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

措施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二級(jí)預(yù)防他汀治療效果抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程長(zhǎng)期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療長(zhǎng)期安全經(jīng)濟(jì)基于療效和安全性的考慮腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動(dòng)脈支架或其他成形術(shù)伴不穩(wěn)定心絞痛伴無(wú)Q波心梗臨床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/dChinJStroke,2021,12:880-888.COX(環(huán)氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2)氯吡格雷/噻氯吡啶ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原、凝血酶、TXA2激活TXA2抗血小板制劑作用模式.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.《中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》

抗血小板治療建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）中華內(nèi)科雜志2021年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2021,Vol.48.No.3《中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》

抗血小板治療建議二：氯吡格雷(75mg/日)

、阿司匹林(50～325mg/日)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。動(dòng)脈粥樣硬化性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿≌邇?yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)

(I類推薦，B級(jí)證據(jù))中華內(nèi)科雜志2021年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2021,Vol.48.No.3《中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》

抗血小板治療高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案為可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月(I類推薦，A級(jí)證據(jù))近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，首次給予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)聯(lián)合阿司匹林(75-150mg/日)治療，治療30天(I類推薦，C級(jí)證據(jù))，改為單用氯吡格雷(75mg/日)9-12個(gè)月，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇(II類推薦，C級(jí)證據(jù))。中華內(nèi)科雜志2021年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2021,Vol.48.No.3缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析

--中國(guó)七城市門(mén)診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查中國(guó)卒中雜志2007年第2卷第4期阿司匹林更適合中國(guó)人的長(zhǎng)期抗栓藥物綜合藥物經(jīng)濟(jì)效益學(xué)因素考慮阿司匹林最佳Basedondrugcostsat://drugstore,accessed10February2006.每日費(fèi)用(美元)2腸溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.843014最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈拜阿司匹靈：精確腸溶，不傷腸胃溶解位置－小腸與普通阿司匹林相比，胃腸道不良反應(yīng)減少60%中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期非瓣膜病性房顫

病人缺血性卒中的預(yù)防心房顫動(dòng)頻率350-600次/分不恒定比例下傳Ｐ波消失，代之大小不等顫動(dòng)波(f波)心室頻率可達(dá)160-180次/分房顫是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素房顫腦卒中占所有腦卒中的20%。非瓣膜性房顫的使腦卒中發(fā)病率增加5-6倍，年發(fā)病率約為5%，隨年齡的增長(zhǎng)而增加。

房顫引發(fā)的腦卒中已經(jīng)成為老年人致殘和致死的重要因素。對(duì)非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的預(yù)防任重道遠(yuǎn)。房顫的背景信息房顫(AF)是最常見(jiàn)的心律失常11%的人口受累，特別是老年患者普通人群的患病率隨著時(shí)間的推移而升高75歲以上的患者：患病率>10%房顫升高卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5倍2與安慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%，而OAC治療比較復(fù)雜3對(duì)死亡率或血管性死亡沒(méi)有影響ASA與安慰劑相比，可以降低AF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%3氯吡格雷加ASA可以作為不能使用OAC的AF患者的替代治療*1Goetal.JAMA2001;285:2370–23752Wolfetal.Stroke1991;22:983–9883HartRetal.AnnInternMed2007;146:8574vanWalravenCetal.JAMA2002;288:2441–2448*ASAisrecommendedforpatientsatlowriskofstroke(ACC/AHA/ESCGuidelines.Circulation2006;114;257–354)FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA.ArchInternMed.1995;155:469-473AtrialFibrillationDemographicsbyAge房顫引發(fā)的卒中較其它病因者更為嚴(yán)重DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23(95%CI,1.87-2.59;p<0.0005)%臥床患者p<0.00054030201005041.2%23.7%房顫患者無(wú)房顫患者與非房顫病人比較1WolfPA,KannelWB,etal.,JACC.1996;27:312A.2BenjaminEJ,WolfPA,etal.,TheFraminghamStudy,Circulation.1998;98:946-9523WolfPA,MitchellJB,etal.,Circulation.1995;92:I-140.1WolfP,AbbottRD,KannelWB.ArchInternMed.1987;147:1561-1564.房顫病人卒中風(fēng)險(xiǎn)1心源性栓塞Theleftatrialappendageofawomanwithatrialfibrillationwhosufferedathromboembolicevent.Organized5mmthrombiareapparent.A5mmthrombuscancompletelyoccludethemiddlecerebralartery.CardioembolicStrokeManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClot

房顫病人的卒中預(yù)防

（抗血栓治療）房顫治療的重要環(huán)節(jié)預(yù)防腦卒中事件雖然都是栓塞，但藥物治療不同房顫（微栓子信號(hào)）抗凝有效

血栓成分大動(dòng)脈粥樣硬化（微栓子信號(hào)）富含血小板抗凝無(wú)效

抗血小板有效華法令抗凝抗血小板治療?房顫抗栓治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)：華法林使腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低68%。?房顫腦卒中二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)表明：華法林可使腦卒中的年發(fā)生率由12%降至4%。每治療13例房顫患者，每年可減少1例腦卒中的發(fā)生。合理的抗凝治療對(duì)于非心瓣膜疾病性房顫十分重要抗栓藥物用于房顫AFASAK(1)SPAF(3)BAATAF(6)CAFA(7)SPINAF(8)EAFT(9)所有研究(n=6)降低:60%

華法林更優(yōu)

華法林更差A(yù)FASAK(1)SPAF(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)所有研究(n=6)

降低:20%

ASA更優(yōu)

ASA更差100%50%0-50%100%100%50%0-50%-100%調(diào)整劑量的華法林與安慰劑比較，使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低60

%阿司匹林與安慰劑比較，

使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20

%(95%CI)(95%CI)雖然都是栓塞，但藥物治療不同AmJMed1996;101:199–209.血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死降低:60%華法林更優(yōu)