抑郁障礙的診斷和治療

關(guān)于抑郁障礙的診斷和治療第1頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷癥狀評(píng)估主要內(nèi)容第2頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述第3頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抑郁障礙流行病學(xué)報(bào)道1984美國(guó)，抑郁癥的終生患病率為4.9%1994美國(guó)，抑郁癥的終生患病率為17.1%，1993WHO，綜合醫(yī)院就診者患抑郁癥和惡劣心境者達(dá)12.5%1993上海，綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率為4.0%，惡劣心境為0.6%“我國(guó)抑郁癥患病率部分地區(qū)調(diào)查結(jié)果為6％”

第4頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥是全球10種主要致殘性疾?。üδ軗p害）之一，目前對(duì)抑郁癥仍然存在識(shí)別率低與治療率低的現(xiàn)狀。當(dāng)前多數(shù)抑郁癥患者就診科別是非精神科，因此仍然有相當(dāng)比例的就診患者未得到正確診治。Phillips等的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，就診的抑郁癥患者中，有59％就診于非精神科，而非精神?？漆t(yī)師往往不能識(shí)別抑郁癥。當(dāng)然，精神科醫(yī)師也存在知識(shí)陳舊，缺乏更新等問(wèn)題。第5頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，全球每年因抑郁癥自殺死亡人數(shù)高達(dá)100萬(wàn)人；2009年《柳葉刀》上一篇流行病學(xué)調(diào)查估算，中國(guó)抑郁癥患者已達(dá)9000萬(wàn)。

第6頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥是種什么感覺(jué)？很多人以為它只是心理狀態(tài)不好，其實(shí)還有正常人想象不到的身體痛苦：失眠、頭暈、胸悶、氣短、胃灼燒。抑郁癥以顯著而持久的心境低落、思維遲緩和身體的疲勞衰弱為主要特征，常伴有焦慮和無(wú)用、無(wú)助感，部分患者可能出現(xiàn)自傷和自殺傾向。

第7頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥是一種常見(jiàn)疾病，不分男女老幼、地位高低，誰(shuí)都可能得，它就是“心靈感冒”。但它又并非單純心理問(wèn)題，而是有一定生物學(xué)基礎(chǔ)的器質(zhì)性疾病，因大腦中缺乏一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)所致。

第8頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前我國(guó)抑郁癥識(shí)別率僅為30%，識(shí)別出來(lái)就醫(yī)的患者也只有30%，這意味著抑郁癥就醫(yī)率不足10%。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，80%的患者如果規(guī)范治療可以實(shí)現(xiàn)臨床治愈，除了極少數(shù)難治型的，其他都會(huì)有所改善。

第9頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所副研究員范肖冬說(shuō)，得抑郁癥的人，很多都是很認(rèn)真負(fù)責(zé)的人，是各行各業(yè)的骨干精英，倒下的話不僅影響家庭，也對(duì)社會(huì)造成很大損失。

近些年，我國(guó)抑郁癥患病率在不停地上升，二三十年前抑郁癥患者在精神專科門診中占比也就10%，現(xiàn)在已經(jīng)超過(guò)50%。范肖冬說(shuō)：“生命的離去應(yīng)該讓我們警醒。”

第10頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與加強(qiáng)教育、完善醫(yī)療相比，治療抑郁癥更重要的是創(chuàng)造和諧的社會(huì)環(huán)境。社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，人際信任，彼此之間的包容和互相支持不如以前。而社會(huì)上對(duì)抑郁癥等精神疾病又存在歧視和偏見(jiàn)，很多患者不敢讓人知道自己患病，一直帶著“傷痕”扛著重?fù)?dān)前行，加劇病情。一些人治愈后，很難回歸社會(huì)生活，又出現(xiàn)復(fù)發(fā)問(wèn)題。第11頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月深圳報(bào)業(yè)發(fā)行物流公司總經(jīng)理張敬武，因患嚴(yán)重抑郁癥，于2014年5月8日凌晨不幸離世，享年47歲。（5月9日深圳晚報(bào)）

不知道這是不是偶然的巧合，還是一種必然。近來(lái)發(fā)生自殺的都是媒體中人。如2014年5月4日下午，杭州都市快報(bào)副總編輯徐行自殺離世，年僅35歲。據(jù)透露，自殺原因疑系抑郁癥。據(jù)了解，徐行系都市快報(bào)的創(chuàng)始團(tuán)隊(duì)成員，現(xiàn)在是新媒體項(xiàng)目領(lǐng)軍人，分管新媒體部主要做移動(dòng)端的新聞，包括微信、微博、APP等。

第12頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作為晶報(bào)編委、深圳報(bào)業(yè)集團(tuán)和晶報(bào)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)的“功臣”竟然以這樣的方式告別這個(gè)世界，留給他的親人、朋友、同事是無(wú)盡的痛苦和悲傷。他的英年早逝，讓人心痛。其實(shí)盤點(diǎn)一下近些年來(lái)的自殺事件，不僅僅是媒體中人，幾乎各個(gè)行業(yè)都有，只不過(guò)在某些行業(yè)比較突出。據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年約有25萬(wàn)人死于自殺，還有約200萬(wàn)人自殺未遂。死于自殺的人中，約一半患有抑郁癥。

第13頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他們?yōu)槭裁醋詺?，可能有各種原因。如絕望灰心，因身患重病治愈無(wú)望而自殺；因信仰破滅、悲觀厭世而自殺。如沖動(dòng)自殺，由一念之差賭氣沖動(dòng)而自殺。如解脫痛苦自殺。如示威自殺，通過(guò)自殺向?qū)α⒚媸就鹊取?/p>

第14頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但是無(wú)論那一種自殺，很多都有預(yù)兆的。很多自殺者在自殺前都有激烈的心理斗爭(zhēng)過(guò)程，真正果斷想死就死的人極少，猶豫不決者居多，如果能夠即時(shí)撥通精神科主診醫(yī)生或者知心朋友、親人的電話求助，絕大多數(shù)人當(dāng)次能放棄自殺。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，七成人在自殺身亡前曾向心理醫(yī)生求助，絕大多數(shù)自殺者在自殺之前或多或少會(huì)表現(xiàn)出警告信號(hào)，如果忽略這些信號(hào)，或者對(duì)自殺者微弱的呼救不聞不問(wèn)，就可能導(dǎo)致自殺行為的實(shí)際發(fā)生。

第15頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但是作為周圍的人，有多少人會(huì)刻意注意這樣的信號(hào)。作為政府部門，有多少重視這樣的信號(hào)。有多少地方建立這樣的熱線，讓有自殺想法的人打通這樣的熱線，尋求救助。我們有多少機(jī)構(gòu)，幫助這些自殺的人消除自殺的想法。

第16頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生命只有一次，對(duì)每一個(gè)人來(lái)說(shuō)都是寶貴的。世界衛(wèi)生組織已特別指出，不是所有自殺都能預(yù)防，但大多數(shù)自殺是可以預(yù)防的，而這正是我們可以做的。遺憾的是，到目前為止，國(guó)內(nèi)的自殺干預(yù)機(jī)制還很不健全。有統(tǒng)計(jì)顯示，在導(dǎo)致自殺死亡的有嚴(yán)重精神障礙的患者中，86％從來(lái)沒(méi)有因心理問(wèn)題接受過(guò)任何治療。造成這種狀況的部分原因，是民眾對(duì)這類疾病缺乏認(rèn)識(shí)，諱病忌醫(yī)，更重要的是缺乏相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在大多數(shù)國(guó)家，85％的精神衛(wèi)生服務(wù)是由綜合醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生和其他非精神科的?？漆t(yī)生提供的。而缺乏大型?？凭癫≡阂酝獾木裥l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的重大問(wèn)題。

第17頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月德國(guó)哲學(xué)家叔本華有一個(gè)經(jīng)典的論述：“當(dāng)一個(gè)人對(duì)生存的恐懼大于對(duì)死亡的恐懼時(shí)，他就會(huì)選擇自殺?！币虼?，要減少自殺，還要減少一些人對(duì)生存的恐懼，而這很多不是醫(yī)療問(wèn)題，而是社會(huì)問(wèn)題。如減少工作壓力，減少生活壓力，減少住房壓力、減少孩子升學(xué)壓力等。有的壓力即使很小，但只要每一方面都增加一點(diǎn)，那么總有一根是壓垮駱駝的最后一根稻草。對(duì)此，政府有責(zé)任、有義務(wù)減輕人們的這些壓力。

“自殺，一個(gè)都太多?！钡敢院筮@樣的自殺能少些、再少些，而這需要政府的努力，全社會(huì)的參與。第18頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的概念

抑郁障礙是一種常見(jiàn)的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。第19頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%--20%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。第20頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診治現(xiàn)狀

大約三分之一者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視被非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%

綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%第21頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抑郁障礙-識(shí)別率低識(shí)別率較低，尤其是在綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別率：

15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)的平均為55.6%

中國(guó)上海的識(shí)別率為21%

－WHO的多中心合作研究第22頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙，在哪兒治療？國(guó)外－GP（全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生），?？漆t(yī)生國(guó)內(nèi)－綜合醫(yī)院醫(yī)生，?？漆t(yī)生為什么在綜合醫(yī)院治療：不認(rèn)為是精神科疾病不愿意去精神病院精神科醫(yī)生對(duì)同盟軍的希望：

識(shí)別，評(píng)估，轉(zhuǎn)診，治療第23頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)第24頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥——核心臨床表現(xiàn)外在表現(xiàn)：（表情、姿勢(shì)、言語(yǔ)、行為）典型癥狀：心境低落為抑郁癥特征癥狀，有晝夜節(jié)律改變，是內(nèi)源性抑郁的典型癥狀抑郁心境——悲傷、心里難受、有壓抑感、活著沒(méi)意義；喪失興趣——失去樂(lè)趣、對(duì)任何事都提不起勁、生活乏味；精力喪失——疲乏、無(wú)力、無(wú)精打采、力不從心；自我評(píng)價(jià)低——無(wú)用感、無(wú)望感、無(wú)助感、無(wú)價(jià)值感；意志活動(dòng)減退——生活被動(dòng)、疏懶、回避社交、行為緩慢。

第25頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)其他癥狀：強(qiáng)迫、恐懼等幻覺(jué)、妄想等非特征性癥狀認(rèn)知癥狀：記憶下降注意力集中困難抽象思維困難等第26頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)第27頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見(jiàn)癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別“抑郁狀態(tài)”概述第28頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型癥狀心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降或稍做事情即感覺(jué)明顯的倦怠第29頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清“心情低落”最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來(lái)嗎？想過(guò)辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？心情最不好到什么程度？有過(guò)很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估第30頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清“興趣和樂(lè)趣喪失”是否對(duì)什么事都不感興趣？或覺(jué)得沒(méi)意思？以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒(méi)有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂(lè)嗎？要是別人邀請(qǐng)你去做，是勉強(qiáng)去還是樂(lè)意去？家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問(wèn)題有多長(zhǎng)時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？這些日子每天都這樣嗎？第31頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清“精力下降”覺(jué)得特別疲乏或者沒(méi)有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動(dòng)？或者感到自己變懶了？工作中覺(jué)得疲乏嗎？日?；顒?dòng)有明顯減少嗎？家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？第32頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他常見(jiàn)癥狀澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺(jué)得腦子變笨了？思考問(wèn)題時(shí)腦子清楚嗎？和別人談話時(shí)能聽(tīng)懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無(wú)反應(yīng)很慢的感覺(jué)？能和以往一樣做出決定嗎？第33頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無(wú)價(jià)值感、對(duì)前途無(wú)望感最近你是否覺(jué)得信心不足了？是否覺(jué)得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪對(duì)今后感到悲觀嗎？相信一切都會(huì)好起來(lái)嗎？第34頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣？第35頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清食欲下降、體重下降最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時(shí)愛(ài)吃的還愛(ài)吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長(zhǎng)時(shí)間之內(nèi)？）自己感覺(jué)或者別人說(shuō)你瘦了嗎？第36頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估有過(guò)很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的方式嗎？為此做過(guò)準(zhǔn)備嗎？有過(guò)真正的行動(dòng)嗎？什么原因阻止你沒(méi)有行動(dòng)（或者打消念頭）？對(duì)家里人說(shuō)過(guò)嗎？想讓別人知道嗎？第37頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時(shí)有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺(jué)？檢查過(guò)嗎？醫(yī)生怎么說(shuō)？你自己的看法呢？澄清焦慮、軀體癥狀等第38頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒(méi)有飲酒習(xí)慣？有沒(méi)有使用違禁藥品？比如？必須詢問(wèn)器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)第39頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn)第40頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月澄清以前是否有類似發(fā)作以前是否有類似的情況發(fā)生過(guò)多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？第41頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一定不要忘記詢問(wèn)以前有過(guò)心情完全相反的情況嗎？（就是說(shuō)很高興的階段？）具體怎樣的感覺(jué)？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺(jué)得你當(dāng)時(shí)有點(diǎn)高興過(guò)頭了嗎？第42頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床注意點(diǎn)自殺觀念和行為可在疾病開(kāi)始好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，不一定嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自殺常毫無(wú)征兆，突然發(fā)生十分意外病人可以采取需忍受極大的痛苦的方式來(lái)自殺2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15%-25%抑郁癥患者最終自殺成功第43頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率

抑郁/沮喪/心境低落76%

疲乏/沒(méi)有精力/倦怠73%

睡眠減少/早醒/中斷63%

時(shí)?？奁?想哭59%

焦躁煩悶/緊張/害怕57%第44頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率軀體癥狀出現(xiàn)頻率軀體癥狀出現(xiàn)頻率睡眠障礙98%體重減輕63%疲乏83%頭痛42%頭及胸部壓縮感75%頸/背部疼痛42%胃納失常71%胃腸癥狀36%便秘67%心血管癥狀25%第45頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病程特征（1）起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預(yù)后：15～20%趨于慢性化第46頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病程特征（2）

首次發(fā)作者50%會(huì)再發(fā)二次發(fā)作者70%會(huì)再發(fā)三次發(fā)作者90%會(huì)再發(fā)

33%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)

54%在三年內(nèi)復(fù)發(fā)

73%在八年內(nèi)復(fù)發(fā)第47頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷第48頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)

抑郁發(fā)作典型發(fā)作中，病人通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。也很常見(jiàn)的癥狀還有稍作事情即覺(jué)明顯的倦怠。其他常見(jiàn)癥狀是：

（a）集中注意和注意的能力降低；

（b）自我評(píng)價(jià)和自信降低；（C）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；

（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；

（g）食欲下降。第49頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較描述性定義方面：沒(méi)有明顯的差異分類方面：

CCMD-3增加惡劣心境，與另兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一致；

CCMD-3與ICD-10一致，將環(huán)性心境障礙、惡劣心境等均歸在持續(xù)性心境障礙下第50頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癥狀標(biāo)準(zhǔn)

DSM-IV中抑郁發(fā)作強(qiáng)調(diào)食欲、性欲和體重的改變;而CCDM-3和ICD-10僅提到“下降”嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)均相似與ICD-10和DSM-IV的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)比較第51頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較CCMD-3中僅有輕性抑郁癥（輕抑郁）、及有/無(wú)精神病性癥狀的抑郁癥和復(fù)發(fā)性抑郁癥的分類輕性抑郁癥（輕抑郁）：除了社會(huì)功能無(wú)損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合抑郁發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)第52頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較ICD-10和DSM-IV描述了三種不同形式的抑郁發(fā)作輕度、中度、重度。輕度抑郁心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀至少存在兩條再加上至少兩條其他癥狀輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交活動(dòng)有一定困難，病人的社會(huì)功能受到影響第53頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較中度抑郁應(yīng)至少存在三條典型抑郁癥狀中的兩條再加上至少三條（最好四條）其它癥狀中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有相當(dāng)困難

第54頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較重度抑郁三條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少四條其它癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足兩周的病程作出診斷也是合理的重度的抑郁發(fā)作患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時(shí)，從總體上評(píng)定為重度發(fā)作也是適宜的。表現(xiàn)遲滯時(shí)，自尊喪失、無(wú)用感、自罪感可以很突出極嚴(yán)重病例，最多見(jiàn)的危險(xiǎn)是自殺，并幾乎總是伴有軀體癥狀重度抑郁的患者，除了在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動(dòng)第55頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CCMD-3、ICD-10和DSM-IV

診斷標(biāo)準(zhǔn)比較輕度、中度和重度抑郁發(fā)作幾個(gè)類別都僅用于單次(首次)抑郁發(fā)作，若再出現(xiàn)抑郁發(fā)作，應(yīng)歸于復(fù)發(fā)性抑郁障礙對(duì)于三種不同嚴(yán)重程度抑郁的診斷均要求至少持續(xù)兩周在不同類型精神科實(shí)踐中將遇到不同嚴(yán)重程度的各種臨床狀態(tài)。輕度抑郁發(fā)作患者多見(jiàn)于初級(jí)保健機(jī)構(gòu)和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而精神科住院部主要處理重度抑郁患者輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度日常工作和社交活動(dòng)的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)；但是，個(gè)人的、社會(huì)的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會(huì)功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會(huì)功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并非明智之舉第56頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICD-10中有關(guān)惡劣心境的描述是慢性的心境低落，無(wú)論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過(guò)去(尤其是開(kāi)始發(fā)病時(shí))可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)輕度低落的每個(gè)周期與相對(duì)正常的周期在時(shí)間上的分布變異甚大惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性抑郁的概念有許多共同之處發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)第57頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥與惡劣心境惡劣心境與抑郁性神經(jīng)癥的概念有許多共同之處有趨勢(shì)認(rèn)為兩者本質(zhì)相同，是同一疾病單元的不同階段，只是嚴(yán)重程度不同，或病期不同惡劣心境的發(fā)病早、病程較長(zhǎng)、程度較輕。如需要，可就發(fā)病年齡標(biāo)明早發(fā)(近二十歲或二十多歲)或遲發(fā)也有人認(rèn)為本質(zhì)上還是有所區(qū)別第58頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的診斷要點(diǎn)臨床診斷特征以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn)。在情感低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng)減少。大多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)軀體癥狀更為多見(jiàn)，若出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現(xiàn)為晝重夜輕的節(jié)律改變，有助于診斷病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診斷均有幫助家族中特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史，軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查和精神生化檢查結(jié)果可供參考第59頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷第60頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)考慮3個(gè)方面：程度較輕者有時(shí)需與正常的心境變化相區(qū)別；已診斷為抑郁障礙應(yīng)區(qū)別屬何類型；尚需與其他疾病引起的心境障礙相區(qū)別繼發(fā)性抑郁障礙精神分裂癥心因性抑郁第61頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的鑒別診斷繼發(fā)性抑郁障礙腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性抑郁障礙，與原發(fā)性抑郁障礙的鑒別要點(diǎn)：前者有明確的器質(zhì)性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質(zhì)史，體格檢查有陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)的改變。前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙，后者無(wú)意識(shí)障礙、記憶障礙及智能障礙器質(zhì)性和藥源性心境障礙的癥狀隨原發(fā)疾病的病情消長(zhǎng)而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失前者既往無(wú)抑郁發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史第62頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的鑒別診斷精神分裂癥

精神分裂癥的早期?？沙霈F(xiàn)抑郁癥狀，或在精神分裂癥恢復(fù)期出現(xiàn)抑郁，類似于抑郁發(fā)作，鑒別要點(diǎn)：精神分裂癥出現(xiàn)的抑郁癥狀，其情感癥狀并非是原發(fā)癥狀，而是以思維障礙和情感淡漠為原發(fā)癥狀；抑郁障礙以心境低落為原發(fā)癥狀精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常有殘留精神癥狀或人格的缺損；而心境障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療反應(yīng)等均可有助于鑒別第63頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁障礙的鑒別診斷

心因性精神障礙

心因性精神障礙中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常伴有抑郁，應(yīng)與抑郁癥鑒別，鑒別要點(diǎn)：

前者常在嚴(yán)重的、災(zāi)難性的、對(duì)生命有威脅的創(chuàng)傷性事件如被強(qiáng)奸、地震、被虐待后出現(xiàn)，以焦慮、痛苦、易激惹為主，情緒波動(dòng)性大，無(wú)晨重夕輕的節(jié)律改變；后者可有促發(fā)的生活事件，臨床上以心境抑郁為主要表現(xiàn)，且有晨重夕輕的節(jié)律改變前者精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘，特別是從睡夢(mèng)中醒來(lái)尖叫；而抑郁癥有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，睡眠障礙多為早醒前者常重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶、易驚第64頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月軀體疾病與抑郁障礙許多內(nèi)科疾病伴有抑郁障礙。內(nèi)科門診患者具有抑郁障礙者占12%～36%。內(nèi)科住院患者約1/3有中等程度的抑郁癥狀，11%～26%在住院初期呈現(xiàn)抑郁。當(dāng)軀體疾病嚴(yán)重、疼痛或臥床不起時(shí)抑郁癥狀尤為明顯伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中。抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁第65頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥后抑郁障礙

指出現(xiàn)于精神分裂癥殘留期的抑郁發(fā)作發(fā)生率大致為30%抗精神病藥物的使用可能與分裂癥后抑郁的發(fā)生有關(guān)，但并非全部精神分裂癥本身可以伴有抑郁癥狀，而這種伴隨癥狀可以隨著有效的抗精神病藥物治療而緩解預(yù)后較沒(méi)有抑郁的患者差，主要是復(fù)發(fā)率高和自殺危險(xiǎn)性高需要進(jìn)行積極有效的干預(yù)，包括監(jiān)護(hù)與藥物治療。SSRIs可能對(duì)半數(shù)患者有效。但其療效不如抑郁癥患者那樣顯著由于不良反應(yīng)的疊加以及安全性較差，經(jīng)典抗抑郁藥物應(yīng)作為次選?？咕癫∷幬镆矐?yīng)盡量選用安全性較好的藥物，一次處方量不宜過(guò)大，以免患者采用處方藥物自殺

第66頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁發(fā)作治療目標(biāo)第67頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥是否已經(jīng)得到充分治療?醫(yī)生對(duì)抑郁癥狀和抑郁癥漏診一些醫(yī)生在信念與自己的處方實(shí)踐之間存在一定距離在心理社會(huì)治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者不同治療中心在治療方式方面的獨(dú)特性患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過(guò)量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會(huì)）對(duì)患者的社會(huì)歧視無(wú)法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)只有不到10%的抑郁癥患者得到足量、足療程的治療第68頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復(fù)患者社會(huì)功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)

治療的針對(duì)性自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標(biāo)第69頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個(gè)月復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過(guò)早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)第70頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥治療原則第71頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。了解既往用藥的療效，不良反應(yīng)以及過(guò)敏史。對(duì)屢次治療的病人，應(yīng)多注意最近一次的系統(tǒng)治療情況。同時(shí)也需考慮家族類似病史者用藥史；全面查體并注意性別、年齡、個(gè)體差異，及并存的軀體疾病，完成實(shí)驗(yàn)室檢查等注意合并治療時(shí)的藥物相互作用和合理配伍；醫(yī)生掌握具體藥物的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥的處理原則第72頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥的治療原則長(zhǎng)程治療：急性/鞏固/維持對(duì)治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應(yīng)輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）第73頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥藥物治療原則全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好增量：小劑量療效不佳時(shí)——根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無(wú)效時(shí)聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物第74頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥治療流程第75頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療

控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周無(wú)效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物第76頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．伴有明顯激越的抑郁癥的

急性期治療（1）抑郁癥患者可伴有明顯激越，激越是女性圍絕經(jīng)期抑郁癥的特征。伴有明顯激越和焦慮的抑郁癥患者往往病情較嚴(yán)重，發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)高，藥物治療起效較慢，且療效較差。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等；也可選用艾司西太普蘭、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁劑。第77頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．伴有明顯激越的抑郁癥的

急性期治療（2）在治療的早期，可考慮抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮(1~4mg/d)或氯硝西泮(2~4mg/d)。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療?？挂钟羲幹委煹脑瓌t和一般的抑郁障礙的治療相同，保證足量足療程。第78頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥的

急性期治療抑郁癥患者可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差。藥物治療常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRI類氟伏沙明及舍曲林。通常使用藥物的劑量較大，如氯咪帕明150~300mg/d氟伏沙明200~300mg/d舍曲林150~250mg/d第79頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．伴有精神病性癥狀抑郁癥的

急性期治療（1）有精神病性癥狀的抑郁癥患者可伴有幻覺(jué)、妄想、陽(yáng)性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。精神障礙程度嚴(yán)重，屬于重性精神病范疇。有人認(rèn)為這是一種獨(dú)立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。血清皮質(zhì)醇水平高，DST陽(yáng)性率高；血清多巴胺-B-羥化酶活性低；尿中MHPG低；腦脊液中HVA高。第80頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．伴有精神病性癥狀抑郁癥的

急性期治療（2）使用抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過(guò)快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。第81頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．伴有軀體疾病的抑郁障礙的

急性期治療（1）伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中；抑郁癥狀也可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)；也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙。軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病，甚至使軀體疾病惡化，導(dǎo)致死亡，如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等。軀體疾病也會(huì)引起抑郁癥狀的加重。故需有效地控制軀體疾病，并積極地治療抑郁。第82頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．伴有軀體疾病的抑郁障礙的

急性期治療（2）抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少、安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。如有肝腎功能障礙者，抗抑郁藥的劑量不宜過(guò)大。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。若是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙，患者的軀體不適主訴較多，軀體性焦慮較嚴(yán)重，應(yīng)選用對(duì)抑郁和軀體性焦慮癥狀均有效的度洛西汀、文拉法辛等抗抑郁藥；若同時(shí)伴有軀體性疼痛癥狀應(yīng)選用度洛西汀治療。抑郁癥狀緩解后仍需鞏固及維持治療。第83頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鞏固期、維持期治療

鞏固期治療從癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大

維持期治療首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者——至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者——長(zhǎng)期維持治療第84頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持期治療

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對(duì)雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑第85頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、難治性抑郁癥的治療（一）1．難治性抑郁癥的概念目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICD-10或CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時(shí)測(cè)血藥濃度)、足夠療程治療(6周以上)，無(wú)效或收效甚微者。第86頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、難治性抑郁癥的治療（二）難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10％~20％。難治性抑郁癥是一較復(fù)雜的問(wèn)題。處理頗為棘手，是目前精神病學(xué)面臨的難題之一。在診斷難治性抑郁癥時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①診斷是否準(zhǔn)確?②患者是否伴有精神病性癥狀?③患者是否得到適當(dāng)治療(劑量及療程)?④不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?第87頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、難治性抑郁癥的治療（三）⑤患者依從性是否好?⑥藥物使用方式是否合適?⑦治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的?⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙?⑨是否存在其他干擾治療的因素?只有全面考慮以上這些問(wèn)題后，才能對(duì)難治性抑郁癥作出正確的診斷。第88頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（1）

對(duì)難治性抑郁癥建議采取以下治療策略：(1)增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過(guò)程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。但對(duì)TCAs的加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過(guò)量中毒。第89頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（2）(2)抗抑郁藥物合并增效劑具體聯(lián)用方案為：①抗抑郁藥合并心境穩(wěn)定劑：如鋰鹽，其劑量不宜太大，通常在750~1000mg/d。一般在合并治療后的7～14天見(jiàn)效，抑郁癥狀可獲緩解。丙戊酸鈉劑量為0.4~0.8/d、卡馬西平為0.2~0.6/d。②抗抑郁藥與第二代抗精神病藥物聯(lián)用：如利培酮(1~2mg/d)、奧氮平(5~10mg/d)、喹硫平(300~600mg/d)等。③抗抑郁藥與丁螺環(huán)酮(buspiron)聯(lián)用：丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至20~40mg/d，分3次口服。第90頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（3）(2)抗抑郁藥物合并增效劑具體聯(lián)用方案為：④抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25ug/d，1周后加至37.5~50ug/d?？稍?~2周顯效。療程1～2個(gè)月。不良反應(yīng)小，但可能有心動(dòng)過(guò)速，血壓升高，焦慮、面紅。有效率約20％~50％。⑤抗抑郁藥與苯二氮卓類(BZD)聯(lián)用：可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復(fù)。但BZD的劑量不宜過(guò)大、聯(lián)用的療程不宜太長(zhǎng)，避免引起B(yǎng)ZD的依賴。第91頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（4）(3)2種不同類型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥聯(lián)用①SSRIs與SARI聯(lián)用：如白天用SSRIs，如氟西汀，晚上服用SARI，如曲唑酮。②SSRIs和SNRI／NaSSA聯(lián)用：有報(bào)道，兩藥聯(lián)用對(duì)部分難治性抑郁癥患者有效，劑量都應(yīng)比常用的劑量為小，加量的速度也應(yīng)較慢，同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。③SNRI和NaSSA聯(lián)用。第92頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．難治性抑郁癥的藥物

治療建議（5）(4)抗抑郁藥合并電抽搐治療，或采取生物心理社會(huì)綜合干預(yù)措施。第93頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑郁癥治療藥物第94頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥的選用原則

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價(jià)格和成本問(wèn)題第95頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA

叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平

仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰第96頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動(dòng)警覺(jué)動(dòng)機(jī)精力食欲性欲攻擊性心境情緒認(rèn)知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色第97頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

第98頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無(wú)效或不能耐受其不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）主要禁忌證：對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用第99頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SSRIs的作用特點(diǎn)有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.9%抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開(kāi)始，緩慢加量無(wú)抑郁輕度中度重度極重度第100頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SSRIs的不良反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征胃腸道：常見(jiàn)惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過(guò)敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見(jiàn)的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少第101頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5-羥色胺綜合征

是一種罕見(jiàn)的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有精神藥物支持和對(duì)癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用第102頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線抗抑郁藥——SNRIs主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對(duì)M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低（27%），對(duì)肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見(jiàn)效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征第103頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月文拉法辛

推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高第104頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線抗抑郁藥——NaSSAs藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對(duì)H1受體有一定親和力；對(duì)外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小第105頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月米氮平

推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥第106頁(yè)，課件共118頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一線抗抑郁藥——TCAsTCAs：三環(huán)類阿米替林