酸堿失衡的判斷方法

動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測

1.血液酸堿值（pH）（1）正常值：動脈血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）臨床意義失代償？酸中毒？堿中毒？人體能耐受的最低pH為6.9最高位7.72021/5/912、動脈血氧分壓（PO2）吸入的氧分壓PO2=（760-47）*

FiO2PO2決定于吸入氣體的氧濃度（FiO2）鼻導(dǎo)管氧濃度=21+4×氧流量（L/min）（1）正常值：90mmhg~100mmhg(中青年)，隨年齡↓（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度（60--40--20）診斷呼衰：PO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，排除心臟血流動力學(xué)異常2021/5/923.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）物理溶解在動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力（1）正常值：35~45mmHg（2）臨床意義：判斷肺泡通氣量：PaCO2升高肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒導(dǎo)致PaCO2升高診斷呼衰必備條件：型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH增高或正常型呼吸衰竭：PaCO2升高大于50mmHg，pH降低2021/5/93呼吸衰竭：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征

或正常2021/5/944、動脈氧飽和度（SaO2）系指動脈血單位Hb帶O2含量正常值：96%~100%5、動脈血氧含量（CaO2

）指每100ml的動脈血中攜帶的O2毫升數(shù)2021/5/95實(shí)際碳酸氫鹽HCO3-（AB）是指血漿中實(shí)測的HCO3-

含量,是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo).正常動脈血HCO-3=22~26mmol/L若HCO-3<22mmol/L,見于代酸or呼堿代償若HCO-3>26mmol/L,見于代堿or呼酸代償2021/5/96SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（排除呼吸影響）是指標(biāo)準(zhǔn)條件測定的HCO3-值(T37。C，PaCO240mmHg，Hb完全氧合)正常動脈血AB=SB=25+-3mmol/LSB提示代謝性堿中毒SB提示代謝性酸中毒AB>SB則為高碳酸血癥AB<SB則為低碳酸血癥2021/5/97BE堿剩余是將每升動脈血滴定到pH為7.4所需要的酸堿數(shù)。是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo).正常動脈血BE=

+

3mmol/LBE>+3mmol/L為代堿BE<-3mmol/L為代酸2021/5/989.堿儲備BB也稱緩沖堿總量。10.血漿陰離子間隙AG血漿中為測定的陰離子和未定陽離子之差11.CO2總量2021/5/992021/5/9102.PaCO2與HCO3-變化方向相反，則一定不是單純性酸堿失衡，而是混合性酸堿失衡；1.如果是單純性酸堿失衡，PaCO2與HCO3-變化方向相同2021/5/911混合型酸堿失衡的類型2021/5/9122021/5/9133.PaCO2與HCO3-變化方向一致，就一定是單純性的酸堿失衡么？不一定！估算代償量，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)則是單純型，否則是混合型酸堿失衡。2021/5/914根據(jù)原發(fā)改變選擇代償公式2021/5/915估算代償量（繼發(fā)改變量）代酸：pH7.32,[HCO3-]15mmol/L，請算出PaCO2的范圍值為多少？△[HCO3-]

=[標(biāo)準(zhǔn)條件下HCO3-]

–實(shí)際[HCO3-]

=24-15=9mmol/L（下降）△PaCO2=1.2×△[HCO3-]±2=8.8~12.8（下降）預(yù)計(jì)PaCO2=【標(biāo)準(zhǔn)條件下PaCO2】-

△PaCO2

=40-（8.8~12.8）

=27.8~31.2標(biāo)準(zhǔn)條件下（未發(fā)生酸堿失衡）：PaCO2=40mmHg，HCO3ˉ=24mmol/L。2021/5/916主要測量指標(biāo)及其參考范圍PHPaCO2HCO3ˉ7.35~7.4535~45mmHg22~27mmol/L標(biāo)準(zhǔn)條件下：PaCO2=40mmHg，HCO3ˉ=24mmol/L。2021/5/917看病史定原發(fā)改變[例1]

糖尿病患者：pH7.32,[HCO3-]15mmol/L,PaCO230mmHg；

（1）pH7.32為酸中毒。（2）糖尿病→酮體↑，為代謝性失衡，所以HCO3-為原發(fā)改變。（3）HCO3-↓

,為代酸。PaCO2與HCO3-同向變化，

需計(jì)算。2021/5/918代入代償公式，算繼發(fā)改變量（代償量）（4）預(yù)計(jì)代償公式：△PaCO2=1.2×△[HCO3-]±2=8.8～12.8（mmHg）預(yù)測PaCO2=40-△PaCO2=27.2～31.2（mmHg）實(shí)測PaCO2=30，在27.2～31.2范圍內(nèi)，單純型代酸。

2021/5/919例2肺炎休克患者：pH7.26，HCO3-

=16mmol/L，PaCO2=37mmHg

（1）pH7.26為酸中毒。（2）休克有持續(xù)缺氧，引起代謝性酸中毒，HCO3-為原發(fā)改變（3）HCO3-↓,為代酸。PaCO2與HCO3-同向變化，需計(jì)算（4）△[HCO3-]=24-16=8mmol/L△PaCO2=△[HCO3-]×1.2±2=7.6~11.6預(yù)計(jì)PCO2=40?―△PaCO2=28.4~32.4實(shí)測PaCO2=37mmHg，>32.4.PaCO2有原發(fā)性升高提示病人同時有呼酸（CO2潴留）.

結(jié)論：代酸+呼酸2021/5/920[例3]肺心病患者：pH7.34，HCO3=31，PaCO2=60；（1）pH7.34為酸中毒。（2）COPD→通氣障礙，PaCO2為原發(fā)改變。（3）PaCO2↑,為慢性呼酸。PaCO2與HCO3-同向變化,需計(jì)算（4）△HCO3-=0.4×△PCO2±3=5~11預(yù)計(jì)HCO3=24+△HCO3-

=29～35mmol/L實(shí)測HCO3-=31，變化值在28～34范圍內(nèi)，為單純性呼酸。結(jié)果判斷：單純性呼酸.2021/5/921[例4]

肺心病患者：pH7.22，HCO3-20，PaCO250

（1）pH7.22為酸中毒。（3）COPD→通氣障礙→PaCO2原發(fā)↑（呼酸）。不需計(jì)算，可根據(jù)反向偏移就可判斷：呼酸+代酸。（2）PaCO2↑HCO3-↓，反向變化，2021/5/922[例5]幽門梗阻：pH7.49，HCO3-=36，PaCO2=48；預(yù)測PaCO2=40+0.7(36-24)±5=43.4～53.4實(shí)測PaCO2=48,在（43.4～53.4）范圍內(nèi)，單純代堿

[例6]敗血癥休克過度糾酸，且使用人工通氣后：pH7.65，HCO3-=32，PaCO2=

30；預(yù)測PaCO2=40+0.7*(32-24)±5=40.6～50.6實(shí)測PaCO2=30<40.6，說明PaCO2原發(fā)性下降了。代堿合并呼堿。2021/5/923做出結(jié)