第二十六章-作用于消化系統(tǒng)藥

1、抗消化性潰瘍藥1）抗酸藥2)抑制胃酸分泌藥3）胃粘膜保護藥4）抗幽門(yōumén)螺桿菌藥2、消化功能調(diào)節(jié)藥1）助消化2）止吐藥3）瀉藥4）止瀉藥5）利膽藥

第二頁，共四十一頁。第一節(jié)抗消化性潰瘍藥消化性潰瘍多發(fā)(duōfā)于胃及十二指腸球部，呈慢性過程。損傷因素（胃酸、胃蛋白酶和幽門螺桿菌）增強;保護因素（黏液/HCO3-屏障和胃黏膜細胞屏障、前列腺素（E2、I2）減弱消化性潰瘍的治療主要著眼于減少胃酸和胃蛋白酶及幽門螺桿菌的損害因素，增強胃黏膜的保護作用。澳大利亞：巴里.馬歇爾以及(yǐjí)羅賓.沃倫1982年發(fā)現(xiàn)致胃炎胃潰瘍的細菌-幽門螺桿菌，獲2005年度諾貝爾醫(yī)學獎。第三頁，共四十一頁。第四頁，共四十一頁。與胃酸分泌相關的疾病(jíbìng)：胃十二指腸潰瘍、胃食管返流病、繼發(fā)性NSAIDS潰瘍、卓-艾氏綜合癥刺激胃酸分泌的神經(jīng)體液因素：

乙酰膽堿-M3組胺-H2胃泌素-CCK2-組胺抑制胃酸分泌：前列腺素（E2、I2）、生長抑素第五頁，共四十一頁?？瓜詽兯幏诸?、抗酸藥2、H2受體阻斷藥3、胃壁細胞H+泵抑制(yìzhì)藥抑制胃酸分泌藥4、M3膽堿受體阻斷藥5、胃泌素受體阻斷藥6、黏膜保護藥7、抗幽門螺桿菌藥第六頁，共四十一頁。一、抗酸藥抗酸藥是一類弱堿性物質。作用機制：通過酸堿中和反應，解除(jiěchú)胃酸對胃、十二指腸黏膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激；降低胃蛋白酶活性;發(fā)揮緩解疼痛和促進愈合的作用；有些形成膠狀保護膜，覆蓋潰瘍面。理想的抗酸藥條件：作用迅速持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對黏膜及潰瘍面有保護收斂作用。第七頁，共四十一頁。抗酸藥的合理用藥法：餐后1、3小時(xiǎoshí)、臨睡前各服一次，一天7次給藥法。在服用其他藥物前后2h避免服用，避免藥物相互作用。本類藥物已少用。單一用抗酸藥很難達到很好的療效，故常用復方制劑。第八頁，共四十一頁。三硅酸鎂

抗酸作用較弱，慢而持久。在胃內(nèi)生成膠狀二氧化硅對潰瘍面有保護作用。氫氧化鋁

抗酸作用較強，緩慢持久。作用后產(chǎn)生氯化鋁有收斂、止血和引起(yǐnqǐ)便秘作用。可影響磷酸鹽、四環(huán)素、地高辛、異煙肼、強的松等的吸收。碳酸氫鈉作用強、快而短暫。可產(chǎn)生CO2氣體。未被中和的碳酸氫鈉幾乎全部吸收，能引起堿血癥和尿液的堿化。第九頁，共四十一頁。復方：胃舒平片組成：Al（OH）3、MgSiO3、巔茄制劑(zhìjì)。藥理作用：1、解痙止痛；2、減少胃酸分泌；3、中和H+；4、保護胃黏膜；5、相互糾正不良反應。第十頁，共四十一頁。二、抑制胃酸(wèisuān)分泌藥

第十一頁，共四十一頁。（一）H2受體阻斷藥非處方藥，選擇性阻斷壁細胞上H2受體，對H1受體無作用，抑制胃酸分泌(fēnmì)。H2受體阻斷藥是治療消化性潰瘍的首選藥物。臨床應用的有

西米替?。浊柽潆遥翰蛔魇走x雷尼替丁法莫替丁：最強尼扎替丁

羅沙替丁第十二頁，共四十一頁。藥理作用可逆性競爭性拮抗胃壁細胞H2受體，用藥后胃液量及氫離子濃度下降。抑制基礎胃酸分泌作用最突出能明顯抑制組胺、五肽胃泌素、迷走神經(jīng)興奮或M膽堿受體激動劑、食物、高血糖等所引起的胃酸分泌。尤其可抑制反應壁細胞活性的夜間(yèjiān)胃酸分泌。乙溴替丁還有促進表皮生長因子（EGF），血小板衍化生長因子（PDGF）表達增加，刺激上皮細胞增生，促進潰瘍愈合，增加胃黏液分泌的作用，與抗幽門螺桿菌藥物有協(xié)同抗菌作用。第十三頁，共四十一頁。作用弱---強順序依次(yīcì)為西米替丁效價1、雷尼替丁和尼扎替丁5-10、法莫替丁32（最強）口服：四種均有靜脈給藥或肌注：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁第十四頁，共四十一頁。臨床應用(yìngyòng)1、用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍；2、卓-艾（Zollinger-Ellison）綜合征（胃泌素瘤）。3、其他胃酸分泌過多的疾病如胃腸吻合潰瘍，反流性食道炎等，消化性潰瘍和急性胃炎引起的出血也可用，可預防應激性潰瘍（靜脈使用本類或質子泵抑制劑）。

第十五頁，共四十一頁。

卓-艾綜合征

系由發(fā)生在胰腺的一種非β胰島細胞瘤或胃竇G細胞增生所引起的上消化道慢性難治性潰瘍。由前者所引起的消化性潰瘍稱之為卓-艾綜合征Ⅱ型，而由后者引起的稱之為Ⅰ型。1955年Zollinger及Ellison首先報道2例此類病人，1956年由Eiseman和Maynard提出(tíchū)將此癥候群稱為卓-艾綜合征。第十六頁，共四十一頁。不良反應發(fā)生少，較輕1、有便秘、腹瀉、腹脹及頭痛、頭暈、皮疹、瘙癢、肌痛、困倦、疲乏等。2、靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)速度過快，可使心率減慢，心收縮力減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。3、西米替丁不良反應較多，可引起男性陽萎、性欲消失及乳房發(fā)育及女性溢乳。可能與其抑制二氫睪丸素與雄激素受體相結合及增加血液雌二醇濃度有關。4、西米替丁能抑制肝藥酶活性，抑制腎小管分泌普魯卡因胺。第十七頁，共四十一頁。（二）胃壁細胞H+泵抑制(yìzhì)藥常用，最有效，更昂貴藥理作用機制H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁細胞的管狀囊泡和分泌管上。它能將H+從壁細胞內(nèi)轉運到胃腔中，將K+從胃腔中轉運到壁細胞內(nèi)，進行H+-K+交換。抑制H+-K+-ATP酶，即可抑制胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)，作用強而持久，使胃內(nèi)PH升高到7，一次用藥時間達到24小時以上，發(fā)揮更大的治療作用。此外還有抑制胃蛋白酶分泌和幽門螺桿菌的作用。第十八頁，共四十一頁?？诜耗c衣片，防酸分解。奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑口服奧美拉唑20mg/d*7d,胃酸降低95%以上注射劑：泮托拉唑：單次80mg1小時內(nèi)使胃酸降低80%-90%，持續(xù)(chíxù)21小時。療效超過或相當于靜脈給藥的H2阻斷藥第十九頁，共四十一頁。奧美拉唑又名洛賽克，由一個砜根聯(lián)接苯咪唑(mīzuò)環(huán)和吡啶環(huán)組成。作用特點1、作用強大持久，是目前作用最強的一類抑酸劑。2、對質子泵的抑制作用是不可逆的，必須待新的ATP酶產(chǎn)生之后，壁細胞才能再分泌胃酸，故它的作用時間長，一次用藥可達24小時以上。3、保護胃黏膜，使賁門、胃體、胃竇處黏膜血流量增加，對潰瘍愈合有利。4、抑制幽門螺桿菌生長。第二十頁，共四十一頁。臨床應用用于H2受體阻斷藥無效的胃、十二潰瘍患者，能收到較好效果。用于H2受體阻斷藥無效的反流性食道炎，有效率達75%～85%，優(yōu)于雷尼替丁。能使卓-艾綜合征癥狀改善(gǎishàn)，是其主要的最佳治療藥物。幽門螺桿菌感染者合用抗菌藥第二十一頁，共四十一頁。不良反應主要有頭痛、頭昏、失眠、口干、惡心、腹瀉、腹脹、腹痛、便秘、關節(jié)痛。偶有皮疹、外周神經(jīng)炎、男性(nánxìng)乳房女性化等。長期應用抑制胃酸分泌，利于細菌滋長。第二十二頁，共四十一頁。（三）M膽堿受體阻斷藥阻斷胃壁細胞的M3受體，抑制胃酸分泌、解除胃腸痙攣。但在一般治療(zhìliáo)劑量下對胃酸分泌抑制作用較弱，增大劑量則不良反應較多，已很少單獨應用。哌侖西平對引起胃酸分泌的M1膽堿受體親和力較高，對唾液腺、平滑肌、心房肌的M膽堿受體親和力低。哌侖西平和替侖西平使基礎胃酸分泌減少40-50%，治療效果與西米替丁相仿。副作用較阿托品輕微，但效能差，多不主張用。第二十三頁，共四十一頁。（四）胃泌素受體阻斷藥丙谷胺藥理作用1、丙谷胺由于化學結構與胃泌素相似，可競爭性阻斷胃泌素受體，減少胃酸分泌。2、促進胃黏膜和黏液的合成，對胃黏膜有保護和促進愈合作用。臨床(línchuánɡ)應用可用于胃潰瘍，十二指腸潰瘍和胃炎。療效較H2受體阻斷藥差。也可用于促進胃排空和治療胰腺炎。第二十四頁，共四十一頁。三、增強胃黏膜屏障功能藥前列腺素衍生物胃黏膜能合成前列腺素E2（PGE2）及前列環(huán)素（PGI2）激動EP3受體，它們能促進胃黏液、碳酸氫鹽分泌、抑制胃酸分泌，防止有害因子損傷胃黏膜。米索前列醇（喜克潰）性質穩(wěn)定，口服吸收良好，食物或抗酸藥減少(jiǎnshǎo)吸收。藥理作用：1、能抑制基礎胃酸和組胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸分泌，胃蛋白酶分泌也減少。口服100-200ug明顯抑制85%-95%胃酸分泌及食物刺激引起的75%-85%的胃酸分泌2、剌激胃黏液、碳酸氫鹽分泌，有強大的細胞保護作用。3、增加胃黏膜血流量。第二十五頁，共四十一頁。臨床應用1、胃、十二指腸潰瘍及急性胃炎引起消化道出血，應激性潰瘍、急性胃黏膜損傷。2、對吸煙者的潰瘍愈合療效較好。3、對NSAIDS如APC等藥引起的潰瘍病、胃出血有特效。最常見副作用為腹瀉，可伴腹痛(fùtònɡ)痙攣，常發(fā)生于服藥后2周，1周內(nèi)自停，發(fā)生率30%。因能引起子宮收縮，孕婦禁用。第二十六頁，共四十一頁。恩前列醇：PGE2衍生物，可使基礎胃酸下降，明顯抑制組胺、胃泌素和假餐所引起(yǐnqǐ)的胃酸分泌。也有細胞保護作用。用于胃潰瘍，用途及不良反應同米索前列醇。第二十七頁，共四十一頁。硫糖鋁（胃潰寧）

藥理作用1、是蔗糖硫酸酯的堿式鋁鹽，在pH<4時，可聚合成膠凍，牢固地粘附于上皮細胞和潰瘍基底(jīdǐ)，抵御胃酸和消化酶的侵蝕；2、能和胃酸膽汁酸結合，減少胃酸和膽汁酸對胃黏膜的損傷；3、能促進胃黏膜合成前列腺素，促進胃黏液和碳酸氫鹽分泌，發(fā)揮細胞保護效應。4、增強表皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子作用，促進潰瘍愈合。第二十八頁，共四十一頁。治療消化性潰瘍、慢性糜爛性胃炎、返流性食道炎有較好療效。硫糖鋁在酸性環(huán)境中才發(fā)揮作用，所以不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥同用。飯前1h空腹服用，服藥后半小時禁用抗酸藥。服用其他藥物后2小時不服本藥不良反應輕微：有便秘2%、口干，偶有惡心、胃部不適、腹瀉、皮疹(pízhěn)、瘙癢及頭暈。第二十九頁，共四十一頁。膠體次枸櫞酸鉍枸櫞酸鉍鉀，又名三鉀二枸櫞酸鉍，溶于水形成膠體溶液。藥理作用1、本品不抑制胃酸，在胃液(wèiyè)pH條件下能形成氧化鉍膠體沉著于潰瘍表面或基底肉芽組織，形成保護膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物對潰瘍面刺激。2、也能與胃蛋白酶結合而降低其活性。3、還能促進黏液分泌。4、抑制幽門螺桿菌作用，與抗菌藥協(xié)同抗菌第三十頁，共四十一頁。臨床應用胃、十二指腸潰瘍、療效與西咪替丁相似(xiānɡsì)，但復發(fā)率較低。用作復方少單用。牛奶、抗酸藥可干擾其作用。服藥期間可使舌、糞染黑。不良反應：偶見惡心等消化道癥狀。雖胃腸道不易吸收，腎功不良者禁用，以免引起血鉍過高。第三十一頁，共四十一頁。四、抗幽門螺桿菌藥幽門螺旋菌是G-厭氧桿菌(gǎnjūn)，是胃潰瘍、慢性胃竇炎的主要病因，它能產(chǎn)生有害物質，分解黏液，引起組織炎癥。消除幽門螺旋菌能明顯減少十二指腸潰瘍的復發(fā)率。因此，根治幽門螺旋菌具有重要意義。臨床常以抗菌藥甲硝唑、四環(huán)素、氨芐青霉素、呋喃唑酮、羥氨芐青霉素、慶大霉素、克林霉素及抗?jié)兯庛G劑、H2阻斷劑、質子泵抑制劑、硫糖鋁等聯(lián)合應用。第三十二頁，共四十一頁。

第四節(jié)瀉藥(xièyào)

瀉藥是能增加腸內(nèi)水分，促進蠕動，軟化糞便或潤滑腸道促進排便的藥物。臨床主要用于便秘。分為滲透性（容積(róngjī)性）、刺激性（接觸性）和潤滑性瀉藥三類。一、滲透性瀉藥為非吸收的鹽類和食物性纖維素等物質。第三十三頁，共四十一頁。1.硫酸鎂和硫酸鈉也稱鹽類瀉藥。由于難吸收形成腸內(nèi)高滲，阻止腸內(nèi)水分的吸收，擴張腸道，刺激腸壁，促進腸道蠕動。此外鎂鹽還能引起十二指腸分泌縮膽囊素，能刺激腸液分泌和蠕動。一般空腹應用，并大量飲水，1～3小時即發(fā)生下瀉(xiàxiè)作用，排出液體性糞便。導瀉作用劇烈，硫酸鎂、硫酸鈉下瀉作用較劇，可引起反射性盆腔充血和失水。月經(jīng)期、妊娠婦女及老人慎用。臨床主要用于排除腸內(nèi)毒物及某些驅腸蟲藥服后連蟲帶藥一起排出?？诜邼舛?3%硫酸鎂或用導管直接注入十二指腸，有利膽作用，可用于阻塞性黃疸。第三十四頁，共四十一頁。2.不可消化的甘油、乳果糖、山梨醇、甘露醇乳果糖（lactulose）在小腸內(nèi)不被消化吸收，進入結腸后被細菌代謝成乳酸等，進一步提高腸內(nèi)滲透壓，發(fā)生(fāshēng)輕瀉作用；還能降低腸內(nèi)氨的形成（H+與已生成的氨形成銨離子而不被吸收），從而降低血氨，用于慢性門脈高壓及肝性腦病。3.食物纖維素包括麥麩、蔬菜、水果中多糖及纖維素衍生物如甲基纖維素、羧甲基纖維素等不被腸道吸收，增加腸內(nèi)容積并保持糞便濕軟，有良好通便作用?？煞乐喂δ苄员忝亍５谌屙?，共四十一頁。二、接觸性瀉藥1.酚酞又名果導：口服后在腸道內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽，能促進結腸蠕動。作用溫和，適用于慢性便秘。曾最常用，強致癌性，美國撤出市場。有過敏性反應，發(fā)生腸炎、皮炎及出血(chūxiě)傾向等。2、吡沙可啶（雙醋苯啶）：用于便秘或X線，內(nèi)窺鏡檢查或術前排空腸內(nèi)容。3、蒽醌類：大黃、番瀉葉和蘆薈等植物，含有蒽醌甙類，口服后被大腸內(nèi)細菌分解為蒽醌，能增加結腸推進性蠕動。用藥后6～12小時排便，常用于急、慢性便秘。第三十六頁，共四十一頁。三、潤滑性瀉藥潤滑性瀉藥是通過局部潤滑并軟化糞便而發(fā)揮作用。適用于老人及痔瘡、肛門手術患者。1.液體石蠟：為礦物油，不被腸道消化吸收，服用2-3天后，產(chǎn)生潤滑腸壁和軟化糞便的作用(zuòyòng)，使糞便易于排出。2.開塞露：甘油直腸用，以50%濃度的液體注入肛門，由于高滲壓刺激腸壁引起排便反應，并有局部潤滑作用，數(shù)分內(nèi)引