凸顯消費者主權(quán)解讀重疾定義規(guī)范

凸顯消費者主權(quán)

解讀《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》湖南分公司包菲2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第一頁，共四十一頁。課程綱要一、為什么要出臺《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》二、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的亮點三、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》實施的意義2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二頁，共四十一頁。2007年4月5日<人民日報>報道４月３日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同組成“重疾險專家委員會”出臺了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》8月1日起,保險公司簽訂的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三頁，共四十一頁。在此之前，世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個國家制定并使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。中國是第四個！

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第四頁，共四十一頁。一、中國保險行業(yè)協(xié)會為什么要在現(xiàn)階段制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范？

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第五頁，共四十一頁。重疾險是市場上重要的保障型產(chǎn)品

重大疾病保險于1983年在南非問世，1995年引入我國，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。據(jù)保監(jiān)會統(tǒng)計，截至２００５年底，健康險全行業(yè)保費占整個人身險保費的１０％左右，其中，重疾險保費規(guī)模為３８０億元左右。中國人壽和中國平安兩家壽險公司的重疾險業(yè)務(wù)分別占到其總保費收入的１７．４９％和１９．４３％。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第六頁，共四十一頁。重疾定義不統(tǒng)一易產(chǎn)生理賠糾紛目前國內(nèi)市場上有健康險種７９６個，其中重在疾病險種１９９個。由于各家保險公司對重大疾病保險定義存在差別，造成保險人和被保險人理解上的差異，也讓一些營銷誤導(dǎo)行為有機(jī)可乘，導(dǎo)致保險理賠糾紛的發(fā)生。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第七頁，共四十一頁。二、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的亮點2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第八頁，共四十一頁。１、力求重疾險投保一目了然，２５種疾病統(tǒng)一定義2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第九頁，共四十一頁。重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。從上面的定義可以看出重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持！

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十頁，共四十一頁。保死不保病的質(zhì)疑按照以往的重疾險條款規(guī)定，消費者只有得嚴(yán)重到一定程度的病，并符合規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法才能得到理賠如果按照合同條款規(guī)定，某些情況下，被保險人只有在死亡之后才能得到賠償重大疾病險的保險目的因此失去了價值和意義！2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十一頁，共四十一頁。2005年11月，因為不符合條款中的治療方法，云南的消費者董宏思被拒絕理賠，而將保險公司告上法庭。法院最后認(rèn)定醫(yī)院的手術(shù)方式是科學(xué)的最佳方案，判決保險公司敗訴相關(guān)案例鏈接2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十二頁，共四十一頁。相關(guān)案例鏈接2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思找出購買的重大疾病保險，該保險金的額度為10萬元，保險費每年5010元。他發(fā)現(xiàn)自己得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一，于是向保險公司提出了理賠申請，然而不久后，他卻接到了保險公司的拒賠通知書。理由是，他的理賠申請“屬于其他情況”。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十三頁，共四十一頁。相關(guān)案例鏈接對董宏思的質(zhì)疑，保險公司解釋說：“根據(jù)保險條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金?！?023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十四頁，共四十一頁。疑惑中，董宏思找到他的主治醫(yī)生，醫(yī)生告訴他，臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對病情嚴(yán)重的病人要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療主要采取的是引流。灌注加引流實際就是一種清除手術(shù)。但是這一解釋沒有得到保險公司的認(rèn)可，保險公司堅持認(rèn)為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術(shù)，依然拒絕賠償。相關(guān)案例鏈接2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十五頁，共四十一頁。昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的專家認(rèn)為，保險公司不是專業(yè)人員，保險條款可能是多年前制定的。條款中出現(xiàn)的3種手術(shù)方式都是多年前的治療方法。近年來，醫(yī)學(xué)界對急性壞死性胰腺炎有了新的認(rèn)識，臨床上已經(jīng)很少使用上述3種手術(shù)。近10年來，昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院對于急性壞死性胰腺炎所作的手術(shù)當(dāng)中沒有一例是壞死組織清除手術(shù)。

相關(guān)案例鏈接2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十六頁，共四十一頁。審理中，法院委托云南省高級人民法院云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對“胰腺胰床引流術(shù)”和“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定作了司法鑒定。鑒定結(jié)論說，“這兩種方法都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的”。

法院審理認(rèn)為，醫(yī)院對董宏思進(jìn)行的手術(shù)方式，達(dá)到保險合同中解釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，該手術(shù)方案屬于科學(xué)的最佳方案。董宏思贏了這場官司。相關(guān)案例鏈接2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十七頁，共四十一頁。<規(guī)范>明確統(tǒng)一定義《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》對重疾險產(chǎn)品中最常見的２５種疾病的表述和相關(guān)保險術(shù)語進(jìn)行了統(tǒng)一，做了明確表述。據(jù)此，重疾險產(chǎn)品保障哪些疾病，患病后在哪些情況下可以獲得賠付，全都一目了然。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十八頁，共四十一頁。相關(guān)鏈接

比如，對“雙耳失聰”的定義是：因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在５００赫茲、１０００赫茲和２０００赫茲語音頻率下，平均聽閾大于９０分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。與以往相比，《規(guī)范》用數(shù)據(jù)、檢測手段來定義，避免了歧義！2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第十九頁，共四十一頁。投保一目了然實施《規(guī)范》后消費者購買重疾險產(chǎn)品要比以前輕松了現(xiàn)在重疾險的概念、定義統(tǒng)一了，保單也是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這樣客戶購買時就不用再花過多的精力比較不同保險公司產(chǎn)品的異同了，而是主要比品牌和售后服務(wù)，要注意保險公司機(jī)構(gòu)網(wǎng)點覆蓋面的大小

比產(chǎn)品的異同比品牌和售后服務(wù)2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十頁，共四十一頁。２、防止重疾險產(chǎn)品華而不實，６種疾病新單必保2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十一頁，共四十一頁。保險公司經(jīng)常以承保的疾病數(shù)量多來顯示自己的優(yōu)越性，但許多保險產(chǎn)品華而不實，有的病是充數(shù)的，還有的把一種疾病拆開來按好幾個算。《規(guī)范》對此進(jìn)行了規(guī)范。

今年８月１日后，各保險公司新開發(fā)的重大疾病保險的保障范圍必須包括２５種疾病中發(fā)生率最高的６種疾病。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十二頁，共四十一頁。《規(guī)范》明確定義了25種疾病6種必保的核心疾病19種推薦承保的疾?。?023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十三頁，共四十一頁。6種必保的“核心疾病”１、惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤２、急性心肌梗塞；３、腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙４、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)５、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)６、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)今后凡是叫“重大疾病保險”的險種，至少必須能保這６種疾病，防止重疾險產(chǎn)品華而不實。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十四頁，共四十一頁。３、利于消費者自由選擇產(chǎn)品，重大糾紛將由第三方仲裁2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十五頁，共四十一頁。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十六頁，共四十一頁。更多的疾病組合有利于消費者選擇重疾險行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的出臺，為新一代重疾險劃定了6種必保的“核心疾病”和19種行業(yè)推薦承保的病種。保險公司如何在統(tǒng)一的平臺上設(shè)計出更好的產(chǎn)品，這將是對其實力的考驗。在必保的6種“核心疾病”之外，全選或少選行業(yè)推薦的19種疾病，另外增加其他疾病種類，配搭出更為自由靈活的組合產(chǎn)品，以滿足不同層次的消費者需求，這將是今后一段時間內(nèi)，眾多保險機(jī)構(gòu)競爭的重要主題之一。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十七頁，共四十一頁。保險界與醫(yī)療界優(yōu)勢互補(bǔ)跨行業(yè)合作

保險行業(yè)協(xié)會與醫(yī)師協(xié)會合作成立了“重疾險專家委員會”，研究制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)人表示，今后衛(wèi)生部門將加強(qiáng)對處方醫(yī)生的保險知識培訓(xùn)，使他們的診斷處方語言更加明確清晰，符合重疾險定義標(biāo)準(zhǔn)。

雙方有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以“重疾險專家委員會”為基礎(chǔ)，著手建立第三方仲裁機(jī)制，對重大疾病糾紛進(jìn)行仲裁。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十八頁，共四十一頁。三、《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》實施的意義2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第二十九頁，共四十一頁。１、凸顯出“消費者主權(quán)”在保險行業(yè)的行使2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十頁，共四十一頁?！吨卮蠹膊”ｋU的疾病定義使用規(guī)范》出臺的起因是2006年的2月21日，6名深圳重疾險投保人向法院遞交民事訴訟狀，起訴某保險公司的重疾險條款對某些疾病的釋義違背了基本醫(yī)學(xué)原則，損害了消費者利益。同年4月份，中國保監(jiān)會公開表態(tài)，表示將對重疾險政策進(jìn)行重大調(diào)整，隨后，重疾險疾病定義工作開始啟動。

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十一頁，共四十一頁。凸顯“消費者主權(quán)”體現(xiàn)出一種時代的進(jìn)步它對推動保險業(yè)的規(guī)范發(fā)展無疑具有重要的意義。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十二頁，共四十一頁。２、凸顯了“標(biāo)準(zhǔn)化定義”對保險業(yè)發(fā)展的重要性

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十三頁，共四十一頁。在美國保險的早期發(fā)展歷史上，各個保險人曾經(jīng)獨自擬定條款，承保范圍缺乏統(tǒng)一，消費者發(fā)現(xiàn)他們無法比較產(chǎn)品，甚至難以理解其中的許多規(guī)定。行業(yè)的這種發(fā)展方式導(dǎo)致廣泛使用司法系統(tǒng)來系統(tǒng)解釋保單語言，由此產(chǎn)生大量時間、精力和法律商議方面的浪費，整個行業(yè)的發(fā)展由此受到很大的影響。在這種情況下，人們意識到，惟一合乎邏輯的解決方式就是標(biāo)準(zhǔn)（或統(tǒng)一）保單語言。于是，在19世紀(jì)末期，第一份標(biāo)準(zhǔn)火險保單生效，這之后，美國于1918年和1943年對其進(jìn)行了兩次修訂。目前，美國各個公司使用的保單也只是在“標(biāo)準(zhǔn)化”保單基礎(chǔ)之上的“個性張揚”。

標(biāo)準(zhǔn)化對保險行業(yè)發(fā)展有重要意義2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十四頁，共四十一頁。《規(guī)范》是重疾險的國家標(biāo)準(zhǔn)過去買保險總存在一個誤區(qū)，好像老百姓應(yīng)該看懂條款再買，這樣才能減少將來的理賠糾紛。人們買手機(jī)不一定要搞懂手機(jī)的工作原理，買藥品不一定要明白藥品的治病機(jī)理。人們能夠放心地購買、使用這些專業(yè)性很強(qiáng)的產(chǎn)品，是因為它們必須要執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)。有了標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)，老百姓在消費五花八門的產(chǎn)品時就不會再犯難了?，F(xiàn)在重疾險的新規(guī)定就相當(dāng)于重疾險也有了國家標(biāo)準(zhǔn)。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十五頁，共四十一頁。３、凸顯了我國保險行業(yè)的“跨越式發(fā)展優(yōu)勢”

2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十六頁，共四十一頁。中國的保險市場，相對發(fā)達(dá)國家來說在許多方面是落后的。但“落后”有“落后”的優(yōu)勢，這就是可以向先進(jìn)國家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)他們成功的經(jīng)驗，避免他們的失誤。我國重疾險標(biāo)準(zhǔn)定義的出臺就是在借鑒國外大量成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上取得的。2023/5/16中國人壽寶應(yīng)支公司個險部-2007修訂版培訓(xùn)第三十七頁，共四十一頁。相關(guān)鏈接以新加坡為例，在很長的一段時間里也面臨著中國消費者面臨的問題。因為對于同一種重大疾病，不同保險公司的定義不同，有的嚴(yán)格，有的相對寬松，客戶在不同公司買了重大疾病保險后，不同的公司會給出不同的理賠決定，從而引發(fā)客戶的抱怨和投訴。為此，新加坡人壽保險協(xié)會牽頭組織成立了重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會，歷時近兩年，完成了重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化的定義工作。在實施方式上，行業(yè)協(xié)會要求各家保險公司只能在