Rh陰性血型孕婦的孕期管理

Rh陰性血型孕婦的孕期管理Rh血型抗原定位于第1號(hào)染色體上的3對(duì)緊密連鎖的等位基因。其共有5種抗原，即C與c；D與(d)；E與e。D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強(qiáng)，故具有DD/Dd為Rh陽性，dd為Rh陰性。Rh陰性的頻率具有種族差異。我國(guó)漢族婦女絕大多數(shù)均為Rh陽性，Rh陰性者僅占0.34~0.5%，但隨著孕期保健血型規(guī)范篩查的普及，越來越多的Rh陰性血型被檢出。也對(duì)產(chǎn)科帶來越來越多的挑戰(zhàn)：血源稀缺導(dǎo)致高危Rh陰性孕婦發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)救治風(fēng)險(xiǎn)高；母胎Rh血型不合引起胎兒或新生兒溶血，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局增加；對(duì)致敏的途徑和因素認(rèn)識(shí)不足；以及Rh陰性孕婦孕期的管理不規(guī)范。所以Rh陰性孕婦應(yīng)視高危妊娠。

母胎Rh血型不合致溶血的機(jī)制(經(jīng)典理論)：母胎Rh血型不合→胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體循環(huán)→母體致敏并產(chǎn)生IgM抗體→再次妊娠又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體→母體迅速產(chǎn)生大量抗D-IgG抗體，可進(jìn)入胎兒循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合破壞紅細(xì)胞發(fā)生溶血。

發(fā)生溶血常見的致敏因素包括：生育過Rh陽性的胎兒；既往接受過Rh不合血型的輸血或肌注血液史，分娩第一胎即易發(fā)生胎兒、新生兒溶血；既往有自然流產(chǎn)史或人工流產(chǎn)史；既往輸卵管妊娠破裂、葡萄胎病史；妊娠期間發(fā)生產(chǎn)前出血(多在妊娠4個(gè)月以后)有少量胎血進(jìn)入母體；分娩前的各種介入性操作(胎兒手術(shù)等)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)；胎死宮內(nèi)。

母胎Rh血型不合可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，主要包括：胎兒Rh同種免疫性溶血--貧血；出生后新生兒黃疸；宮內(nèi)免疫性胎兒水腫；死胎等。其致溶血程度的影響因素包括ABO血型、妊娠胎次與父親的Rh分型、抗原的量、胎兒性別、母親免疫狀態(tài)等。一、妊娠期母胎監(jiān)測(cè)

1、父親及胎兒Rh血型的鑒定，如果母親為Rh陰性，建議查父親的Rh血型的基因型(DD、dd)，有條件者可做胎兒血型鑒定，可通過絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍帶血穿刺、母血中富集的胎兒細(xì)胞---FISH血中游離的胎兒DNA(ccfDNA)等方法獲取胎兒組織進(jìn)行檢測(cè)。2、母血不規(guī)則抗體監(jiān)測(cè)(抗D抗體)母親Rh陰性血型，2次或多次妊娠者應(yīng)篩查不規(guī)則抗體，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗D抗體滴度，于妊娠24周前每月1次、妊娠24~36周每2周1次、妊娠36周后每周1次?？笵抗體滴度大于1：2即有意義，≥1：16(也有學(xué)者認(rèn)為1：32)胎兒溶血--貧血的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果孕婦已有嚴(yán)重的妊娠同種免疫性溶血病史，此次妊娠抗體的滴度并不適用于預(yù)測(cè)胎兒溶血的嚴(yán)重程度?？笵水平≥4IU/ml或抗-c≥7.5IU/ml時(shí)，則需要每周進(jìn)行一次超聲檢查，特別要測(cè)定MCA-PSV。需注意的是初次妊娠預(yù)防注射抗D免疫球蛋白者不需檢測(cè)抗體。

3、胎兒超聲監(jiān)測(cè)是臨床監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)胎兒貧血及判斷溶血嚴(yán)重程度的重要手段。超聲指標(biāo)包括：生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、血流頻譜、胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值(middlecerebralartery--peaksystolicvelocity，MCA-PSV)。胎兒水腫的超聲征象：如胸腔積液、心包積液、腹水、皮膚水腫、胎盤增厚等。4、胎兒臍靜脈穿刺可以準(zhǔn)確了解胎兒的貧血程度，是胎兒宮內(nèi)治療的重要的診斷和治療技術(shù)。指征包括：羊水△A450檢測(cè)提示胎兒高危、超聲探查提示胎兒水腫、MCA-PSV≥1.5MOM、需行宮內(nèi)輸血治療。5、胎兒宮內(nèi)安全性評(píng)估①超聲：生物物理評(píng)分；羊水量；臍動(dòng)脈血流頻譜、大腦中動(dòng)脈血流頻譜、臍靜脈或靜脈導(dǎo)管血流頻譜；生長(zhǎng)發(fā)育的指標(biāo)；胎兒水腫的超聲征象；

②電子胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)孕周、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒貧血的程度、宮內(nèi)治療時(shí)機(jī)等；

③個(gè)體化處理，原則上孕周越大、監(jiān)護(hù)越頻密。二、母胎Rh血型不合孕期管理包括未致敏以及已致敏Rh陰性孕婦(一)未致敏Rh陰性孕婦的預(yù)防措施：1、宮內(nèi)輸血，是胎兒嚴(yán)重貧血的首選治療措施，宮內(nèi)輸血途徑包括經(jīng)胎兒腹腔輸血、經(jīng)臍靜脈輸血，首選經(jīng)臍靜脈輸血。輸血的時(shí)機(jī)：胎兒出現(xiàn)中-重度貧血(MCV-PSV，HB等)、胎兒水腫。輸血成分：“O”型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積0.75~0.85，需篩查乙肝病毒、丙肝病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV等；放射處理白細(xì)胞以避免胎兒移植物抗宿主反應(yīng)。

輸血的次數(shù)和間隔：根據(jù)胎兒貧血的程度、紅細(xì)胞壓積下降情況和輸血后貧血、水腫的糾正效果以及孕周等決定。宮內(nèi)輸血治療最晚可至35周。

2、宮內(nèi)輸免疫球蛋白IVIG：有報(bào)道指宮內(nèi)輸注免疫球蛋白可減少胎兒紅細(xì)胞的破壞，使胎兒的血色素能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持在相對(duì)高的水平，從而減少宮內(nèi)輸血的次數(shù)。

3、母親大劑量免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白可以反饋性抑制母體產(chǎn)生IgG，并可阻止IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，阻止胎兒紅細(xì)胞破壞。妊娠20周后即可給予免疫球蛋白治療，每次10g，間隔1~3周1次。但這種治療的費(fèi)用