2023學(xué)年完整公開課版顱腦疾病

顱腦疾病概念●神經(jīng)外科常見臨床病理綜合癥●顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦積水、顱內(nèi)炎癥等所共有征象●顱腔內(nèi)容物體積增加導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)大于2.0kPa(200mmH2O，15mmHg)2

腦及腦室系統(tǒng)示意圖34顱內(nèi)壓的形成

腦組織●顱腔內(nèi)容物腦脊液血液●顱內(nèi)壓（IntracranialPressure，ICP）上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力5顱內(nèi)壓的形成和正常值

顱腔容積兒童顱縫閉合后或成人：1400–1500ml

6腦組織

80％

重量1300－1500g，體積1150ml－1350ml腦脊液CSF

10％

成人總量120ml－150ml，顱腔45％，蛛網(wǎng)膜下腔55％分泌0.3－0.5ml/分鐘，400－500ml/日腦血容量CBV

2－11％

7顱內(nèi)壓正常值成人：70~200mmH2O(0.7-1.8kPa，5.25-15mmHg)兒童：50~100mmH2O(0.5-1.0kPa，3.75-7.5mmHg)8顱內(nèi)壓正常值顱內(nèi)壓檢測(cè)方法9顱內(nèi)壓正常值側(cè)臥位腰椎穿刺10顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和代償顱內(nèi)壓的波動(dòng):與血壓和呼吸相關(guān)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié):主要依靠腦脊液

(分泌或進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔）允許顱內(nèi)壓增加的臨界容積為顱腔容積的5%。11顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)生理狀態(tài)下調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)：收縮期ICP↑，舒張期ICP↓呼吸調(diào)節(jié)：呼氣時(shí)ICP↑，吸氣時(shí)ICP↓腦脊液調(diào)節(jié)ICP﹤0.7kPa(70mmH2O)分泌↑，吸收↓ICP﹥0.7kPa(200mmH2O)分泌↓，吸收↑12顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下調(diào)節(jié)1、腦脊液調(diào)節(jié)●脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌↓●腦脊液吸收↑●腦脊液進(jìn)入椎管脊髓蛛網(wǎng)膜下腔13顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下調(diào)節(jié)2、腦血流量調(diào)節(jié)主要依賴PaCO2調(diào)節(jié)，PaCO230-50mmHg范圍內(nèi)PaCO2↑或↓2mmHg→腦血流量↑或↓10%其次依賴自主神經(jīng)反射調(diào)節(jié)—全身血管加壓反應(yīng)（Cushing反應(yīng)）

14顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和代償15顱內(nèi)壓增高的原因●腦體積增加腦水腫●顱內(nèi)血容量增加顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注、腦血流量增加●顱內(nèi)腦脊液容量增加腦積水●顱內(nèi)占位使顱內(nèi)空間相對(duì)變小：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫●先天畸形使顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底凹陷癥16顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素：1.年齡2.病變的擴(kuò)張速度：顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線3.病變部位17影響顱內(nèi)壓增高的因素

——病變部位顱腦中線附近占位病變(螺旋CT)顱后窩占位病變

(核磁共振，MRI）18影響顱內(nèi)壓增高的因素，還包括:伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)性疾病：尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等。19顱內(nèi)壓增高的病理生理20顱內(nèi)壓增高的病理生理21顱內(nèi)壓增高的后果1.腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）腦血流量（CBF）=

腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）腦灌注壓（CPP）腦血流量（CBF）=

腦血管阻力（CVR）22顱內(nèi)壓增高的后果2.腦移位、腦疝233.腦水腫●血管源性腦水腫---細(xì)胞外水腫●細(xì)胞中毒性腦水腫---細(xì)胞內(nèi)水腫●腦積水性腦水腫---間質(zhì)性水腫顱內(nèi)壓增高的后果24顱內(nèi)壓增高的后果254.Cushing反應(yīng)ICP↑→接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)●血壓↑●心率↓，心搏出量↑●呼吸深慢，節(jié)律紊亂●體溫↑顱內(nèi)壓增高危象三聯(lián)征（Cushing反應(yīng)）：血壓升高、心率減慢、呼吸慢且不規(guī)律顱內(nèi)壓增高的后果26顱內(nèi)壓增高的后果27HarveyCursing

HarveyCushing(1869–1939)HewasoneofthefirstgreatsurgeonsproducedbytheUnitedStates,andintheearlyyearsofthetwentiethcenturyhebecamethe

world’sfirst

successfulbrainsurgeon.

HaveyCushing首先提出了神經(jīng)外科手術(shù)操作原則，設(shè)計(jì)使用銀夾止血、電凝止血，首先提出縫合硬膜與帽狀腱膜，大幅度降低腦手術(shù)死亡率。

285.胃腸功能紊亂，應(yīng)激性潰瘍，消化道出血●下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血損傷●消化道粘膜血管收縮缺血顱內(nèi)壓增高的后果296.神經(jīng)源性肺水腫下丘腦、延髓受壓

↓↓

肺血容量增加血壓升高

↓↓↓左心室、心房負(fù)荷增高

↓↓

肺靜脈壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓升高

↓

肺水腫顱內(nèi)壓增高的后果307.對(duì)心肌和心血管功能的影響顱內(nèi)壓增高

↓

兒茶酚胺類遞質(zhì)增高

↓血流動(dòng)力學(xué)改變，心電生理、心血管改變

↓

心肌缺血、心肌梗死顱內(nèi)壓增高的后果31顱內(nèi)壓增高的類型按病因分類：彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫32顱內(nèi)壓增高的類型

按病變發(fā)展速度分類●急性顱內(nèi)壓增高：顱腦損傷、顱內(nèi)出血●亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥●慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬膜下出血急性和慢性顱內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致腦疝發(fā)生33引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧34顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1.頭痛：脹痛、撕裂痛，早晨或晚間較重2.嘔吐：噴射性嘔吐3.

視神經(jīng)乳頭水腫：視乳頭充血，邊界模糊，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張4.意識(shí)障礙和生命體征變化5.其他：頭皮靜脈怒張，頭顱增大，顱縫增寬，囟門飽滿隆起35顱內(nèi)壓增高的診斷病史癥狀體征頭痛

嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫輔助檢查CTMRIDSAX-RAY腰椎穿刺

慎行36眼底視神經(jīng)乳頭水腫示意圖正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭37顱內(nèi)壓增高的診斷輔助檢查

CT（ComputedTomography）

1970年Hounsfield在神經(jīng)放射學(xué)上作出了一項(xiàng)劃時(shí)代的發(fā)明，即電子計(jì)算機(jī)X線體層掃（CT）。這種非創(chuàng)性檢查診斷技術(shù)使神經(jīng)外科診斷和治療水平提高到前所未有的境界。38輔助檢查

原子核置于磁場(chǎng)中給予特定頻率的電磁波(射頻脈沖)照射，可引起核子振動(dòng)，稱磁共振。釋放出的共振信號(hào)形成斷層像，稱磁共振成像。MagneticResonanceImaging，MRI

4041顱內(nèi)壓增高的治療一般處理：密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征半臥位、吸氧、通便保持呼吸道通暢維持水電解質(zhì)酸堿平衡病因治療：腫瘤切除、血腫清除、腦脊液分流手術(shù)、減壓手術(shù)43顱內(nèi)壓增高的治療降低顱內(nèi)壓治療：

1、脫水治療

●限制入液量

●滲透性脫水：20%甘露醇、甘油果糖、

●利尿性脫水

2、激素治療

3、巴比妥治療

4、過度換氣治療

5、亞低溫治療

6、腦室外引流術(shù)

7、抗癲癇治療

8、抗感染治療44腦疝45腦疝概念

顱內(nèi)某分腔壓力﹥鄰近分腔壓力↓腦組織從高壓力區(qū)移向低壓力區(qū)↓腦組織、血管、顱神經(jīng)受壓和移位↓出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀與體征46腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)47腦疝分類48腦疝病因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病顱內(nèi)肉芽腫醫(yī)源性因素●顱內(nèi)壓增高患者慎行腰椎穿刺術(shù)，對(duì)顱內(nèi)壓增高合并后顱凹占位患者禁行腰椎穿刺術(shù)49腦疝分類

小腦幕切跡疝（海馬鉤回疝、顳葉疝）：顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)大腦鐮下疝（扣帶回疝）：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔50

腦疝病理腦干受壓移位----腦干出血同側(cè)大腦腳受壓----對(duì)側(cè)偏癱同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓----同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹大腦后動(dòng)脈受壓----枕葉皮層缺血壞死腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔和枕骨大孔----腦積水51腦疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝●顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁●瞳孔改變：?jiǎn)蝹?cè)縮小→單側(cè)散大，光反射遲鈍消失→雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定●運(yùn)動(dòng)障礙：錐體束征陽(yáng)性●意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重●生命體征紊亂---Cushing反應(yīng)52腦疝臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝：

●劇烈頭痛，頻繁嘔吐，

●頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，

●生命體征紊亂出現(xiàn)早，

●意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚，

●瞳孔忽大忽小，

●可突發(fā)呼吸驟停而死亡53兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕下病變病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙出現(xiàn)早出現(xiàn)晚瞳孔先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大，對(duì)光反射消失雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規(guī)律至停止常早期突然停止54腦疝治療按照顱內(nèi)壓增高的處置原則處理脫水降低顱壓手術(shù)去除病因

●腫瘤切除術(shù)

●血腫清除術(shù)

●腦脊液分流術(shù)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)去骨瓣減壓術(shù)55顱腦損傷【一】頭皮損傷【二】顱骨骨折【三】腦損傷【四】顱內(nèi)血腫分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷….繼發(fā)性:腦水腫，顱內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

56腦損傷機(jī)理（理解內(nèi)容）

顱骨變形，骨折致腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。

腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷為對(duì)沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷→胸內(nèi)壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。57受傷機(jī)制：直接暴力:加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷

間接暴力:揮鞭樣損傷顱脊聯(lián)合傷胸部擠壓傷58加速性損傷

運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷

如：棍棒或石塊擊傷59減速性損傷

運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。606162擠壓性損傷

兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。63揮鞭性損傷

當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。64胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷

因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓使上腔靜脈的血流逆行灌入顱內(nèi)，甚至迫使動(dòng)脈血亦逆流致傷。血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。疏松，出血與感染易擴(kuò)散頭皮血腫(scalphematoma)

多因鈍器傷所致。血腫類型

皮下血腫(subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)頭皮血腫臨床特點(diǎn)血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫(subcutaneoushematoma)產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心稍軟，周邊隆起較硬，無(wú)波動(dòng)感。帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂導(dǎo)血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴(kuò)展蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動(dòng)感明顯(波動(dòng)帽子)。易休克，小兒貧血。骨膜下血腫(subperiostealhematoma)多為板障出血或因骨膜剝離所致，血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動(dòng)感，常伴有顱骨線性骨折。頭皮血腫的處理頭皮血腫→無(wú)需特殊治療，1-2周可自行吸收帽狀腱膜下血腫→①較小可冷敷后加壓包扎；②血腫巨大則分次穿刺抽吸后加壓包扎，并根據(jù)情況給予抗生素；③兒童巨大血腫可致貧血，需補(bǔ)充血容量。骨膜下血腫忌用強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。頭皮裂傷(scalplaceration）多由銳器傷所致。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。71頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥尽⒆⑸銽AT。頭皮撕脫傷(scalpavulsion)多因發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。處理:

急救:無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。

爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。

骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮。抗感染、TAT。顱骨骨折skullinjury顱骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變

。

臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分類:顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1。線型骨折與凹陷性骨折開放性與閉合性骨折顱骨骨折形成機(jī)制【一】顱蓋骨折線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是當(dāng)骨折線通過上矢狀竇，橫竇和腦膜血管溝時(shí)，應(yīng)特別注意。無(wú)須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)。壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。

凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓

骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm

開放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備凹陷骨折的整復(fù)①骨片重疊處鉆孔②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù)

骨瓣取下整復(fù)【二】顱底骨折多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。

硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折。

分為：

顱前窩骨折

顱中窩骨折

顱后窩骨折（一）顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(篩窩篩板硬腦膜及鼻腔頂粘膜撕裂)眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng))。（一）顱中窩骨折腦脊液耳漏(累及顳骨巖部)。鼻出血或腦脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。耳后遲發(fā)性瘀斑(Battle征)。顱神經(jīng)損傷(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽。少數(shù)病人出現(xiàn)尿崩（累及丘腦下部或垂體柄）（三）顱后窩骨折顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。

治療:顱底骨折本身無(wú)須特殊治療，著重處理合并癥！如：腦損傷、CSF漏等。CSF漏1-2周自愈，≥4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片【三】腦損傷braininjury幾個(gè)概念:

原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷-閉合性腦損傷（一）原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。

主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷（二）繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫（三）閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷②減速損傷③擠壓傷。

間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。（四）開放性腦損傷分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?/p>

1、切線傷

2、盲管傷

3、顱內(nèi)反跳傷

4、顱外反跳傷

5、貫通傷（一）腦震蕩(cerebralconcussion)

腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無(wú)肉眼可見的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘。

可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。無(wú)陽(yáng)性體征。CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。（二）腦挫裂傷(cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。

病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。

蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。多發(fā)腦挫傷并周圍水腫，側(cè)腦室壓迫移位額葉腦挫裂傷小腦挫裂傷伴血腫臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。

顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。

局灶癥狀體征:如失語(yǔ)、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性。

腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直，交叉癱。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。

下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。。治療

1．嚴(yán)密觀察病情２．一般處理：

體位、保持呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、躁動(dòng)和癲癇、高熱、腦保護(hù)

３．防止腦水腫或腦腫脹４．手術(shù)治療

102（三）彌漫性軸索損傷

臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙早、時(shí)間長(zhǎng)、重瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變

診斷及治療均較困難，預(yù)后差。103目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.傷后持續(xù)昏迷（＞6h）2.CT示腦組織撕裂出血或正常3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差4.無(wú)明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)5.創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮6.尸檢見特征性病理改變

104彌漫性軸索損傷

（四）顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)最多見、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫

急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)顱內(nèi)血腫

分類

硬腦膜外血腫(epiduralhematoma,EDH)

暴力作用部位，顱蓋骨折(90％)所致。出血來源：腦膜中動(dòng)脈最常見。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。

CT檢查有“雙凸鏡”或弓形密度增高影。

硬膜外血腫的CT表現(xiàn)CT檢查

可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一呈棱狀的高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況。硬腦膜外血腫治療急診開顱探查+血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)后顱窩硬膜外血腫手術(shù)前后思考題？1、受傷后的即時(shí)昏迷是什么原因造成的？2、清醒后再次昏迷是什么原因引起的？硬腦膜下血腫(subduralhematoma,SDH)

顱內(nèi)血腫中最常見。

急性硬膜下血腫

血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見“新月形”或“半月形”高密度影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)。急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)

CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈高密度、等密度或混雜密度。腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma,ICH)

淺部血腫:

出血來自腦挫裂傷灶，常伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處，腦表面無(wú)明顯挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。

腦室內(nèi)出血與血腫:出血來源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn)

格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS評(píng)分)

睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無(wú)反應(yīng)1肢體過伸2

無(wú)反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)記分G.C.S評(píng)分【GlasgowComaScale】GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。

分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；

中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；

重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

外傷性動(dòng)脈性鼻出血

外傷性癲癇

顱骨骨髓炎

顱骨缺損腦膨出腦膿腫顱腦傷后綜合征外傷后顱內(nèi)低壓綜合癥

顱內(nèi)血腫處理顱腦損傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率都很高

“三高”影響治療效果及患者預(yù)后的主要因素：

a.損傷程度b.治療方案c.是否及時(shí)顱腦損傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥?、TAT。

防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無(wú)顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。

心肺復(fù)蘇通知急救中心顱腦損傷的急診室處理重點(diǎn)、簡(jiǎn)明詢問病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理