新生兒高膽紅素血癥

關(guān)于新生兒高膽紅素血癥1第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念1．新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡．日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考（圖1）。2009共識中提出了日齡膽紅素百分位值概念，現(xiàn)提出了小時膽紅素百分位值,既作為診斷準又作為干預標準。當膽紅素水平超過95百分位時視為異常，定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427μmol/L(25mg/dl)；危險性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510μmol/L(30mg/dl)。第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月3第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月4急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB>342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)、>35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171-239μmol/L(10-14mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽覺誘發(fā)電位可以輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號；腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。2．急性膽紅素腦病第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月5是一個病理學名詞。當大腦,主要腦的核團和小腦被膽紅素浸染，膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包括錐體外系運動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。3．核黃疸：第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月6二、高膽紅素血癥的監(jiān)測方法1．血清膽紅素水平（TSB）的測定：目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照TSB作為計算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標準。2．經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測定：系無創(chuàng)性檢查，可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時，其結(jié)果不一定與TSB水平完全一致。在TCB>17mg/dl結(jié)果不可靠，在膽紅素水平較高時測得的TCB值可能低于實際TSB水平，因此在TCB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應(yīng)定期對儀器進行質(zhì)控。3．呼出氣一氧化碳(ETCOc)含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月7三、高膽紅素血癥的干預目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國內(nèi)尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。血清膽紅素（TSB）與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預決策的參考。也可通過檢測B/A值評估膽紅素腦病的危險，因此，比值越低,則膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越牢固；比值越高,則膽紅素蛋白聯(lián)結(jié)越疏松;游離膽紅素水平越高,越易出現(xiàn)膽紅素腦病。第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月8（一）光療第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月9影響黃疸干預的高危因素最上曲線為低危(≥38周，健康良好)中間曲線為≥38周伴高危因素或35～37周健康的新生兒最下曲線為35-37周伴高危因素高危因素同種免疫性溶血、G-6-PD缺乏、低出生體重兒、低氧血癥、低血糖、體溫不穩(wěn)、高滲血癥、代謝性酸中毒、敗血癥、白蛋白＜3g/dl第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月101．光療指征：光療標準很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2），或?qū)SB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預標準。第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月11在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構(gòu)可適當放寬光療標準。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒光療標準亦應(yīng)放寬，可以參考表1。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于<1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過度光療的潛在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無嚴重不良后果。

第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月122．光療設(shè)備與方法：光源可選擇藍光(波長425-475nm)、綠光（波長510-530nm）或白光（波長550-600nm)。光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強度及持續(xù)時間有關(guān)。光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算，標準光療光照強度為8-10μW/(cm2·nm)，強光療為30μW/(cm2·nm)。膽紅素水平接近換血標準時建議采用持續(xù)強光療。第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月133．光療中應(yīng)注意的問題：燈管連續(xù)使用2000～2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時，應(yīng)更換新燈管。光療箱要預熱，待燈下溫度在30℃左右時才放患才入內(nèi)。光療時采用的光波波長最易對視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長時間光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風險，因此光療時應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補充液體，保證足夠的尿量排出。監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化，一般6-12h監(jiān)測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4-6h內(nèi)監(jiān)測。當光療結(jié)束后12-18h應(yīng)監(jiān)測TSB水平，以防反跳。第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月144．停止光療指征：對于>35周新生兒，一般當TSB<222-239μmol/L(13-14mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應(yīng)用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；(2)應(yīng)用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月15

5、光療失敗定義（2001年新生兒黃疸干預推薦方案）“光療失敗”是指光療4~6h后，血清膽紅素仍上升>8.6μmol/(L/h)(0.5mg/(dl/h)，如達到上述標準可視為光療失敗，準備換血。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月16（二）換血療法

1．換血指征（1）出生體重<2500Kg的早產(chǎn)兒換血標準可參考表1。在準備換血的同時先給予患兒強光療4-6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達到34-50μmol/L(2-3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>76μmol/L(4.5mg/dl)，血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標準的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35-37周新生兒B/A值達7.2，胎齡35-38周伴溶血新生兒B/A值達6.8，可作為考慮換血的附加依據(jù)。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月172．換血方法：(1)血源的選擇：

-Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇0型血。

-ABO溶血病如母親0型血，子為A型或B型，首選0型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇0型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為2-3:1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血。第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月183．換血中應(yīng)注意的問題：(1)換血過程中應(yīng)注意監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。注意嚴格無菌操作。(2)注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。(3)換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90-120min內(nèi)。(4)換血后可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應(yīng)再次換血。第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月19（三）藥物治療1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用VIG0.5-1.0g/kg于2-4h靜脈持續(xù)輸注。必要時可12h后重復使用l劑。2．白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月20四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防1．高危因素的評估：每個新生兒出生后都應(yīng)進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議干預，并適當延長住院時間。常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當導致體重丟失過多等。第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月21四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防2．出院后隨訪計劃的制定：每例新生兒出院前都應(yīng)該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃。第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月22鑒于我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計劃：對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前，在膽紅素達到峰值之前，建議出院時膽紅素水平在第75百分位者出院后1-2天內(nèi)監(jiān)測一次，第40-75百分位2-3天內(nèi)監(jiān)測一次膽紅素，直至膽紅素峰值水平下降第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月23附：和母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸1．母乳喂養(yǎng)性黃疸：單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3-5d由于攝人母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達到需要干預的標準；母乳喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降>12%。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝人足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預標準的新生兒需按照本指南給予及時的干預。2．母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)