注射劑的合理使用

注射劑的合理使用第一頁(yè)，共38頁(yè)。提綱注射劑的含義及分類注射劑的使用現(xiàn)狀注射劑的危害及對(duì)策注射劑的合理使用第二頁(yè)，共38頁(yè)。注射劑的含義含義：將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無(wú)菌粉針第三頁(yè)，共38頁(yè)。國(guó)內(nèi)使用情況注射劑的使用處于自由狀態(tài)，使用中存在以下不合理現(xiàn)象：沒(méi)有明確的適應(yīng)癥注射藥物使用頻率過(guò)高注射劑用于口服混合注射配伍不當(dāng)中藥注射劑得不合理使用不安全注射第四頁(yè)，共38頁(yè)?！短幏焦芾磙k法》的處方評(píng)價(jià)

注射劑的使用頻率是一項(xiàng)指標(biāo)使用注射劑的處方數(shù)注射劑使用百分率第五頁(yè)，共38頁(yè)。注射劑的危害主要原因1、注射劑性質(zhì)2、不安全注射3、注射高危藥物第六頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)系輸液引起的或與輸液相關(guān)的反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時(shí)臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說(shuō)，“熱原反應(yīng)”只是輸液反應(yīng)的一個(gè)部分。由于輸液反應(yīng)所涵指的臨床反應(yīng)癥狀較多，導(dǎo)致變異性較大，因此，輸液反應(yīng)無(wú)可預(yù)見(jiàn)的規(guī)律性。充分認(rèn)識(shí)、分析臨床輸液反應(yīng)發(fā)生的原因，多環(huán)節(jié)控制、預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)醫(yī)護(hù)人員避免各類糾紛時(shí)十分必要的。第七頁(yè)，共38頁(yè)。輸液反應(yīng)的分類、癥狀分類（最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)主要有四種）（１）熱原反應(yīng)（２）熱原樣反應(yīng)（３）過(guò)敏反應(yīng)（４）細(xì)菌污染引起的反應(yīng)第八頁(yè)，共38頁(yè)。（１）熱源反應(yīng)為最常見(jiàn)的輸液反應(yīng)。其實(shí)質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原－－主要為內(nèi)毒素。機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累計(jì)量超過(guò)人體耐受量時(shí)，便發(fā)生熱原反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以致昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。第九頁(yè)，共38頁(yè)。熱原樣反應(yīng)由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過(guò)程及輸注環(huán)境等污染，不溶性微粒超過(guò)限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。第十頁(yè)，共38頁(yè)。注射高危藥物第十一頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及典型案例高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范策略第十二頁(yè)，共38頁(yè)。第一例長(zhǎng)春新堿誤用·······1968年案例報(bào)道1968年，報(bào)道了第1例長(zhǎng)春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例病癥：急性淋巴性細(xì)胞白血病化療方案：鞘注甲氨蝶呤和靜注長(zhǎng)春新堿執(zhí)行：長(zhǎng)春新堿3mg被意外的注入患者鞘內(nèi)盡管醫(yī)生采取了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命性的神經(jīng)毒性反應(yīng)，3天后死亡第十三頁(yè)，共38頁(yè)。全球共報(bào)告的長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射至少有55例，分布在美國(guó)、加拿大、英國(guó)、德國(guó)、沙特阿拉伯、新加坡、韓國(guó)和中國(guó)等多個(gè)國(guó)家多數(shù)患者存活期小于1個(gè)月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立即開(kāi)展針對(duì)性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第十四頁(yè)，共38頁(yè)。原因探討長(zhǎng)春新堿主要用于治療急性白血病等腫瘤藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是用藥后主要濃集于神經(jīng)細(xì)胞，不能透過(guò)血腦屏障主要毒性是劑量限制性的神經(jīng)毒性，以對(duì)稱性周?chē)窠?jīng)病變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)長(zhǎng)春新堿只能通過(guò)靜脈途徑給藥第十五頁(yè)，共38頁(yè)。無(wú)獨(dú)有偶的事繼續(xù)在發(fā)生······2007年6~7月間，國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心陸續(xù)收到來(lái)自北京、上海、廣西、安徽、河南、河北等地的報(bào)告，稱當(dāng)?shù)夭糠轴t(yī)院使用上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司下屬華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)的鞘內(nèi)注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，部分白血病患者出現(xiàn)下肢疼痛、乏力、行走困難等感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。國(guó)家衛(wèi)生部與SDDA高度重視，立即采取多項(xiàng)措施控制事件的進(jìn)一步擴(kuò)大，并組織多次攻關(guān)檢驗(yàn)藥品質(zhì)量，最終于9月14日公布了調(diào)查結(jié)果：該事件系上述兩種藥品的部分批號(hào)制劑中混入了微量硫酸長(zhǎng)春新堿所致第十六頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物美國(guó)的醫(yī)療安全協(xié)會(huì)ISMP給出定義，高警訊藥物（high-alertmedication），即指若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。1995~1996，ISMP調(diào)研最可能給患者帶來(lái)傷害的藥物，結(jié)果表明多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的第十七頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及典型案例病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險(xiǎn)——依從性可以決定給藥所取得的效果——藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn)——治療窗窄——過(guò)敏反應(yīng)——非線性動(dòng)力學(xué)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及典型案例醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善——缺乏完善的雙檢查制度——藥品存放不合理——缺乏醒目的警示標(biāo)語(yǔ)——識(shí)別病人的方法不健全——缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程第十九頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及典型案例醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)護(hù)人員過(guò)于疲勞：劑量換算錯(cuò)誤——醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語(yǔ)言表述不清——工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致計(jì)量單位搞混——缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的用藥混淆使用不當(dāng)：給藥方式（皮下、肌內(nèi)、靜注、靜滴、動(dòng)脈注射、鞘內(nèi)注射）、使用劑量、藥物濃度、給藥速度、藥物配伍等環(huán)節(jié)。第二十頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素及典型案例“相似性”和“相鄰性”兩個(gè)干擾因素——“相似性”包括：藥名相似，一藥多名，同藥異名，書(shū)寫(xiě)相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等——“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范策略防范用藥差錯(cuò)的措施第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。藥品管理六個(gè)關(guān)鍵流程采購(gòu)（Procurement）儲(chǔ)存（Storage）處方開(kāi)具及抄寫(xiě)（OrderingandTranscribing）調(diào)劑（PreparingandDispensing）給藥（Administration）用藥指導(dǎo)（Monitoring）第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。選用采購(gòu)（SelectionandProcurement）藥品采購(gòu)——藥品選用和采購(gòu)避免選用：讀音或外表相似的藥物——定期檢討不使用藥品——更換藥品——同類藥品第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。更換廠家氯化鉀注射液（安）——更換為塑料瓶氯化鈉注射液（）及時(shí)淘汰存在質(zhì)量隱患的藥品第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。儲(chǔ)存（Storage）高危藥物（HighAlertMedication）——定位區(qū)隔——顏色區(qū)隔、警示標(biāo)志第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。儲(chǔ)存（Storage）——專用冰箱每日24小時(shí)連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)并記錄專用冰箱設(shè)置不斷電系統(tǒng)及24小時(shí)警報(bào)系統(tǒng)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。調(diào)劑（PreparingandDispensing）

審核處方內(nèi)容之合理性雙重審查機(jī)制作業(yè)單據(jù)提醒標(biāo)示—高警訊藥品、針劑、藥名相近、同成分不同劑量、同成分不同劑型—用途、注意事項(xiàng)說(shuō)明第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。FDA預(yù)警報(bào)告表新藥預(yù)警報(bào)告表NDAFieldAlertReports（FARs）病人安全預(yù)警報(bào)告藥品質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)DrugQualitySystem（DQRs）不良事件、產(chǎn)品問(wèn)題和用藥差錯(cuò)報(bào)告自愿報(bào)告表假藥預(yù)警網(wǎng)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。臨床用藥干預(yù)途徑處方審核處方評(píng)價(jià)抗菌藥物監(jiān)測(cè)病區(qū)備藥管理臨床藥師制度用藥信息的總結(jié)用藥信息的有效反饋第三十頁(yè)，共38頁(yè)。干預(yù)用藥差錯(cuò)，規(guī)避高危藥物風(fēng)險(xiǎn)建立高危藥物目錄和管理制度第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物的安全管理對(duì)策首先是制定高危藥物管理制度/辦法，建議可由藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同發(fā)起對(duì)高危藥物概念的宣傳，聯(lián)合多個(gè)職能部門(mén)，成立專門(mén)的高危藥物管理組織第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。高危藥物的管理

完整的醫(yī)院高危藥物管理通常包括高危藥物的定義、管理的目的、管理的負(fù)責(zé)人和范圍、高危藥物的目錄、每種高危藥物警示措施及其它差錯(cuò)預(yù)防措施等目錄的制定—可參考ISMP目錄結(jié)合本院的藥品差錯(cuò)回顧性分析，制定本院高危藥物目錄—第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。應(yīng)對(duì)措施主要內(nèi)容為：參考ISMP的分類，由藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門(mén)共同制定適合各自醫(yī)院的高危藥品目錄；建立高危藥品清單、擺放及庫(kù)存原則、管理原則及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，同時(shí)做好倡導(dǎo)教育工作；第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。應(yīng)對(duì)措施凡屬高危藥品，調(diào)配發(fā)放和使用要實(shí)行雙人復(fù)核，在給藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行給藥的5R原則，即病人對(duì)（Rightpatient）、藥品對(duì)（Rightdrug）、劑量對(duì)（Rightdose）、給藥時(shí)間對(duì)（Righttime）、給藥途徑對(duì)（Rightroute）、確保正確給藥第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。應(yīng)對(duì)措施病區(qū)原則上不儲(chǔ)存氯化鉀等濃度電解質(zhì)注射劑；藥劑科根據(jù)院內(nèi)藥品變動(dòng)及醫(yī)療需求及時(shí)更新高危藥物信息；新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過(guò)充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床，促進(jìn)合理用藥。第三十六頁(yè)，共38頁(yè)。