腎小球腎炎-病例討論

腎小球腎炎-病例討論第一頁，共35頁。相關(guān)知識定義：急性腎小球腎炎（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病，以水腫、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性氮質(zhì)血癥。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%，以5-14歲多見，2歲以下少見。男女之比為2：1。

第二頁，共35頁。病因分類

鏈球菌感染（A組β溶血性鏈球菌最常見）感染性梅毒螺旋體鉤端螺旋體非鏈球菌感染除鏈球菌以外的細菌病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲

第三頁，共35頁。發(fā)病機制：抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。AGN的流行病學感染途徑見于上呼吸道感染（扁桃體炎、猩紅熱）、皮膚感染兒童多見，男女之比為2：1散發(fā)，偶有小規(guī)模流行（冬春季）。

第四頁，共35頁。鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖第五頁，共35頁。病理電鏡特征：可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。上皮下駝峰狀沉積第六頁，共35頁。AGN的臨床表現(xiàn)實驗室檢查前驅(qū)期臨床癥狀常為1--3周臨床表現(xiàn)

(平均10日左右）第七頁，共35頁。前驅(qū)感染90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。非典型表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。第八頁，共35頁。腎功能損害高血壓水腫尿液改變并發(fā)癥常為首發(fā)癥狀為腎炎性水腫臨床癥狀第九頁，共35頁。尿液改變尿量減少：起病初期，1-2W逐漸恢復。血尿：首發(fā)于所有病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎所有人均有鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)3～6個月，肉眼血尿1～2周后消失。蛋白尿：輕中度，尿Pr<3.5g/d（少數(shù)為大量）第十頁，共35頁。水腫始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；為輕～中度非凹陷性水腫；水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉；1～2周尿量增多水腫消退；第十一頁，共35頁。

高血壓30%-80%有血壓增高。小兒高血壓標準：

學齡兒童≥130/90mmHg學齡前兒童≥120/80mmHg一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復正常。尿液改變約30%的病人出現(xiàn)肉眼血尿，且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因；少數(shù)病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：＜3g/d；肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月；第十二頁，共35頁。急性腎功能衰竭機理：腎實質(zhì)嚴重損害表現(xiàn)：尿量異常：少尿：尿量<250ml/m2/d無尿（尿閉）：尿量<50ml/d氮質(zhì)血代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）持續(xù)時間：3-5天（＜10天）第十三頁，共35頁。并發(fā)癥水鈉潴留，血漿容量增加；嚴重循環(huán)充血毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫；高血壓加重心臟負擔。高血壓腦病由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。機理機理第十四頁，共35頁。并發(fā)癥臨床表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。第十五頁，共35頁。高血壓腦病

血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。第十六頁，共35頁。實驗室檢查

尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細胞++～++++、顆粒、透明和紅細胞管型。早期白細胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復正常。血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能。白細胞一般輕度升高或正常。第十七頁，共35頁?？筄抗體的測定：抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴重性相關(guān)。補體C3：補體C3和總補體下降，8周內(nèi)恢復正常；診斷意義Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查：

Ccr↓、BUN↑、Cr↑Addis計數(shù)、血沉等第十八頁，共35頁。診斷要點起病前1～3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。血清C3降低，伴或不伴ASO升高。第十九頁，共35頁。治療自限性疾病，無特異治療原則臥床休息對癥處理預防并發(fā)癥保護腎功能第二十頁，共35頁。病歷資料姓名：羅XX性別：女年齡：9歲3月住院號：1529307床號：11床入院時間：2015-07-1519：49主訴：血尿、蛋白尿20天入院診斷：急性腎小球腎炎第二十一頁，共35頁?；純河谌朐呵?0+天無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，無頭痛，無尿少，無顏面及四肢水腫。我院門診及華西附二院尿常規(guī)示“尿紅細胞++-++”，尿蛋白+-++。入院查體：T:35.4℃，P:82次/分，R:15次/分，Wt55kgBP132/70mmHg；；急性病容，唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無膿點；病史第二十二頁，共35頁。2015-07-1611:07患兒面色紅潤，呼吸平穩(wěn)規(guī)則唇紅，干，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大，無膿點，尿肉眼血尿；2015-07-1709:44患兒無發(fā)熱、咽痛、頭痛、嘔吐，大便正常，小便無明顯肉眼血尿，血壓穩(wěn)定正常。咽部充血，扁桃體I度無膿點；患兒血脂正常，血清蛋白水平正常，補體正常，血沉升高；

2015-07-1910:03患兒血壓穩(wěn)定正常，無頭痛嘔吐，口唇紅，咽部充血，扁桃體I度，無膿點，四肢無水腫24小時尿蛋白定量364.09mg/24小時尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；第二十三頁，共35頁。2015-07-2110:06患兒復查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+++，尿白細胞+，血壓監(jiān)測正常，口唇紅，咽部無充血，腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)無壓痛；2015-07-2309:51患兒復查尿常規(guī)，尿隱血仍有+++，尿白細胞++，血壓監(jiān)測正常；2015-07-2509:00患兒無發(fā)熱咽痛，血壓監(jiān)測正常，復查尿常規(guī)2次尿蛋白轉(zhuǎn)陰，仍有尿隱血++-+++；第二十四頁，共35頁。輔助檢查2015-07-16血沉：31mm/h，ASO、補體C3、C4、Ccr、BUN、GFR均在正常范圍；2015-07-1824小時尿蛋白定量384.09mg/24小時尿量；2015-7-19尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞146.5個/ul，白細胞20.5個/ul，鱗狀上皮細胞8.6個/ul，非鱗狀上皮細胞4.6個/ul；第二十五頁，共35頁。2015-7-20尿常規(guī)：尿蛋白+，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞145.2個/ul，白細胞8.6個/ul，鱗狀上皮細胞7.3個/ul，非鱗狀上皮細胞0.7個/ul；2015-7-22尿常規(guī)：尿蛋白++，尿潛血+++，尿沉渣鏡檢：紅細胞182.2個/ul，白細胞29.7個/ul，鱗狀上皮細胞9.2個/ul，非鱗狀上皮細胞5.3個/ul；2015-7-23血沉16mm/h；第二十六頁，共35頁。治療情況2015-07-15予以青霉素320萬uivbid抗感染；積極完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、血沉、補體、肝腎功、血脂等檢查，監(jiān)測血壓bid,予以卡托普利及雙嘧達莫口服bid；2015-07-19繼續(xù)目前治療方案；2015-07-21患兒復查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血仍有+++，尿白細胞+，給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-23繼續(xù)給予頭孢唑肟抗感染治療；2015-07-24一級改二級第二十七頁，共35頁。護理診斷體液過多與腎小球率過濾下降導致水鈉潴留有關(guān)；活動無耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)；知識缺乏、焦慮：缺乏照顧患兒的有關(guān)知識及擔心患兒的預后；潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、急性腎衰竭第二十八頁，共35頁。護理措施體液過多急性期嚴格限制鈉的攝入，鹽<3g/d;限蛋白質(zhì)的攝入0.5-0.8g/（kg.d)；限制進水量每日進水量應為不顯性失水量（約500ml)加上24小時尿量；尿量增加、水腫消退、血壓正常后可恢復正常飲食；知識缺乏向患兒及其家屬宣傳本病是一種自限性疾病，強調(diào)限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，尤以前2周最為關(guān)鍵；同時說明本病的預后良好，鍛煉身體，增強體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染是本病預防的關(guān)鍵，一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染，應及早用抗生素徹底治療；第二十九頁，共35頁?；顒訜o耐力急性期絕對臥床休息，水腫消退，血壓正常、肉眼血尿消失后，方可離床輕微活動或戶外散步；1-2月活動量宜加限制；3個月內(nèi)避免劇烈活動；尿內(nèi)紅細胞減少、血沉正常可上學，但需避免體育活動；Addis計數(shù)正常后恢復正常生活；潛在并發(fā)癥觀察病情變化：觀察尿量、尿色，準確記錄24小時出入水量，應用利尿劑時應每日側(cè)體重，每周留尿標本送尿常規(guī)檢查2次。患第三十頁，共35頁。兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生，除限制鈉、水入量外，應限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入，避免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥；要絕對臥床休息，以減輕心臟及腎臟的負擔，并作好透析前的心理護理。觀察血壓變化，若突然出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐眼花等，提示高血壓腦部，除降壓外需鎮(zhèn)靜，腦水腫時給脫水劑；觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴重循環(huán)充血的發(fā)生，如出現(xiàn)嚴重循環(huán)充血應將患兒置于半臥位、吸氧，遵醫(yī)囑給予強心藥；第三十一頁，共35頁。討論急性腎小球腎炎與腎病綜合征的臨床區(qū)別？急性腎小球腎炎的健康指導；第三十二頁，共35頁。臨床表現(xiàn)急性腎小球腎炎腎病綜合征水腫為輕～中度非凹陷性水腫凹陷性水腫蛋白尿伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d大量選擇性蛋白