廣西臨檢中心 臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)組長(zhǎng)培訓(xùn)班 3-覃桂芳-實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制目的與實(shí)施方法

實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制目的與實(shí)施方法廣西區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

覃桂芳前言臨床實(shí)驗(yàn)室要獲得可靠的測(cè)定結(jié)果，需要建立一個(gè)全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。2前言他控制著從吸取樣本至獲得測(cè)定結(jié)果并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析的整個(gè)測(cè)定過(guò)程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施。向患者提供報(bào)告的所有定量測(cè)定項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。3基本概念1、臨床實(shí)驗(yàn)室：主要是檢測(cè)從人體獲得的血液、體液、分泌物標(biāo)本。進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)的檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果是對(duì)疾病的診斷、預(yù)防和治療或?qū)】禒顩r評(píng)估提供信息。4基本概念：2、臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)：以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，不斷完善質(zhì)量體系；確保檢測(cè)結(jié)果的公正性，科學(xué)性和權(quán)威性，及時(shí)、準(zhǔn)確地為服務(wù)對(duì)象提供可靠的檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率100%。5基本概念3、質(zhì)量管理體系：建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系。6基本概念實(shí)驗(yàn)室是全院質(zhì)量管理體系的一個(gè)分支。為了實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照工作特點(diǎn)，制定質(zhì)量手冊(cè)、質(zhì)量體系程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）質(zhì)量管理文件。7基本概念4、質(zhì)量管理：在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗(yàn)過(guò)程的每一階段。(分析前、分析中、分析后)。病人的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和分離、分析檢驗(yàn)、結(jié)果復(fù)核、報(bào)告方式.人員使用、培訓(xùn)、教育；儀器、試劑、消耗品；檢驗(yàn)方法、8基本概念5、檢測(cè)系統(tǒng)：完成項(xiàng)目檢測(cè)中所涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計(jì)劃、操作人員。9質(zhì)量控制目的：對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，可靠性和有效性，確定報(bào)告能否發(fā)出。10質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé)：質(zhì)控組長(zhǎng)根據(jù)檢測(cè)專業(yè),確定室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則和檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制程序。11檢驗(yàn)人員及質(zhì)量監(jiān)督員職責(zé)檢測(cè)人員應(yīng)認(rèn)真的執(zhí)行檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制程序和對(duì)室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)檢查操作技術(shù)員,是否按照質(zhì)量手冊(cè)和SOP要求進(jìn)行質(zhì)量控制和操作規(guī)范。12標(biāo)本接受的質(zhì)量控制檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照《樣品的接收、登記及保存程序》中的有關(guān)規(guī)定對(duì)標(biāo)本進(jìn)行驗(yàn)收和不合格標(biāo)本的處理。13標(biāo)本前處理的質(zhì)量控制標(biāo)本接收人員收到標(biāo)本后，要及時(shí)分發(fā)標(biāo)本至相應(yīng)專業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理，并采取合適的方式進(jìn)行保存；14標(biāo)本前處理的質(zhì)量控制檢測(cè)人員對(duì)所有的樣品進(jìn)行規(guī)范化的編號(hào)，防止檢測(cè)過(guò)程中或檢測(cè)后出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)；在血液標(biāo)本分離過(guò)程中要正確選擇離心速度和時(shí)間，盡可能避免標(biāo)本溶血。標(biāo)本采集后要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)。15檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制1、

校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品的評(píng)價(jià)、按《采購(gòu)管理程序》執(zhí)行.。2、

儀器設(shè)備儀器要定期檢查并經(jīng)常維護(hù)和保養(yǎng)，儀器設(shè)備在最佳狀態(tài)下運(yùn)轉(zhuǎn)。按照《儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)程序》，確定儀器設(shè)備在安裝時(shí)或常規(guī)使用中能夠達(dá)到所要求的性能標(biāo)準(zhǔn)，并且符合相關(guān)檢驗(yàn)所要求的條件。16檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制3、

SOP檢驗(yàn)者必須嚴(yán)格按照SOP進(jìn)行操作，應(yīng)有《SOP管理程序》。17檢驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制人員檢驗(yàn)人員的資格和經(jīng)歷必須能夠滿足相應(yīng)崗位的要求。持證上崗,職稱證。18室內(nèi)質(zhì)量控制1、室內(nèi)質(zhì)量控制的常規(guī)要求檢測(cè)人員根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)質(zhì)控的要求，準(zhǔn)備質(zhì)控物，與常規(guī)標(biāo)本相同條件測(cè)定質(zhì)控物，分析質(zhì)控結(jié)果。若失控，則不能發(fā)出該分析批次的病人結(jié)果。糾正失控狀態(tài)，重新分析當(dāng)批次的病人標(biāo)本。19控制品的種類1、標(biāo)準(zhǔn)控制品系純物質(zhì)的溶液（水或其它溶劑），制備較方便，但是其物理、化學(xué)性質(zhì)及光學(xué)特性均與所控制的測(cè)定樣品不同。。202、

質(zhì)控血清：液體的和凍干的（包括定值與未定值的）兩種。質(zhì)控血清只能用于質(zhì)控活動(dòng)，不可用于校準(zhǔn)儀器或方法，插入病人標(biāo)本列中測(cè)定。質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用合適的質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。21真

實(shí)

度

控

制

品

：真實(shí)度控制品（TruenessControl）不同于一般的控制品。在定值要求上等同于校準(zhǔn)品的定值，專用于評(píng)價(jià)、確認(rèn)、核實(shí)檢測(cè)系統(tǒng)是否真實(shí)地實(shí)現(xiàn)了溯源性。廠商是否有能力提供“真實(shí)度控制品”，是衡量廠商提供的檢測(cè)系統(tǒng)產(chǎn)品是否可以使實(shí)驗(yàn)室每天的患者標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果具有溯源性的重要標(biāo)志。223質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是指專門用于質(zhì)量控制目的的標(biāo)本或溶液，合適的控制品是做好統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的前提。實(shí)驗(yàn)在選用控制品時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：23注意以六點(diǎn)人血清基質(zhì)，分布均勻；無(wú)傳染性；添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；瓶間變異小；凍干品復(fù)溶后穩(wěn)定，2～8℃時(shí)≥24h,-20℃時(shí)≥20d；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP等）在復(fù)溶后前4h的變異應(yīng)<2%；到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1年以上。24定值和不定值：控制品可以是定值的，也可以是不定值的。不論定值還是不定值的控制品，在使用時(shí)，必須用自己的檢測(cè)系統(tǒng)確定自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于日常工作的過(guò)程控制中，但真實(shí)度控制品的定值例外；。25分析物的水平：分析過(guò)程的控制往往只做一個(gè)水平的質(zhì)控品的檢測(cè)，它所反映的僅僅是整個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果可報(bào)告范圍中一點(diǎn)的表現(xiàn)，只說(shuō)明在接近該控制值的患者標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果符合要求，難以反映遠(yuǎn)離該控制值的患者檢驗(yàn)結(jié)果是否符合要求。。26分析物的水平：因此，在質(zhì)量控制過(guò)程中應(yīng)有幾個(gè)濃度的、濃度分布較寬的、最好是醫(yī)學(xué)決定水平的、有可報(bào)告范圍的上下限的控制品。最好使用2個(gè)或更多水平的質(zhì)控品；27質(zhì)控品的使用與保存：嚴(yán)格按質(zhì)控品說(shuō)明書進(jìn)行操作，要保證用于復(fù)溶凍干質(zhì)控品的溶劑的質(zhì)量；凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量程要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性(A管)；凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說(shuō)明書規(guī)定的方法保存，不使用超過(guò)保質(zhì)期的質(zhì)控品；質(zhì)控品要與患者標(biāo)本同等測(cè)定條件下測(cè)定。。28確定質(zhì)量目標(biāo)這是設(shè)計(jì)質(zhì)控方法的起點(diǎn)，質(zhì)量目標(biāo)可以用允許總誤差（TEa）的形式表示。目前中國(guó)尚未確立各項(xiàng)目的TEa。美國(guó)和歐洲分別提出了各項(xiàng)目的可接受的允許誤差范圍，如各實(shí)驗(yàn)室不能自行確定各項(xiàng)目的TEa時(shí)，可暫時(shí)參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修改法案（CLIA’88）能力驗(yàn)證（PT）的評(píng)價(jià)限，將來(lái)有必要根據(jù)中國(guó)的實(shí)際情況，制定出我國(guó)臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定項(xiàng)目的TEa。29計(jì)算繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計(jì)“功效”，其中Y軸為誤差檢出概率（Ped），X軸為臨界誤差大小。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計(jì)算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心王治國(guó)主持開(kāi)發(fā)的質(zhì)量控制計(jì)算機(jī)模擬程序（QCCS）和QCEasy可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。30評(píng)價(jià)質(zhì)控方法的性能特征：質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率。通常誤差檢出率達(dá)90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實(shí)驗(yàn)室的要求。31選擇質(zhì)控規(guī)則及測(cè)定質(zhì)控結(jié)果個(gè)數(shù)：根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要計(jì)算簡(jiǎn)單、方便。32評(píng)價(jià)分析方法對(duì)本實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定的項(xiàng)目逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定每一項(xiàng)目的不精密度（用CV表示）和不準(zhǔn)確度（用bias表示

）33室內(nèi)質(zhì)量控制程序設(shè)定靶值控制限34如何設(shè)定靶值新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20次或更多次獲得的質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，進(jìn)行離群值檢驗(yàn)（剔除超過(guò)3S外的數(shù)據(jù)），計(jì)算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差；以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。35一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差（第1個(gè)月）以此累積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以此累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。36穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在至少3-4天內(nèi)，每天分析每個(gè)水平質(zhì)控品3至4瓶，每瓶進(jìn)行2至3次重復(fù)。收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)（剔除超過(guò)3S的數(shù)據(jù)）。37穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品如果發(fā)現(xiàn)離群值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的均值。采用以前變異系數(shù)（CV%）來(lái)估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差，即標(biāo)準(zhǔn)差等于均值乘以CV%，以此估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。38控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測(cè)定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來(lái)決定。39即刻性質(zhì)控方法對(duì)于某些不是每天開(kāi)展的項(xiàng)目或試劑盒有效期較短的項(xiàng)目可采用即刻性質(zhì)控方法，只需連續(xù)測(cè)定3次，即可對(duì)第3次及以后的檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行控制。計(jì)算出至少3次測(cè)定結(jié)果的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)算出SI

和SI

=（X

－上限值下限值最大值X）/S，SI

=（X－X

）/S；查SI值表，將SI

和SI

與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。下限最小值上限

下限當(dāng)檢測(cè)的數(shù)據(jù)超過(guò)20個(gè)以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。40更換質(zhì)控品擬更換新批號(hào)的質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號(hào)質(zhì)控品一起測(cè)定，設(shè)立新的靶值和控制限。41繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），控制圖應(yīng)有5條控制限，包括X、+2S、+3S、－2S和－3S。或?qū)⒉煌嚼L制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄42繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果半定量檢測(cè)項(xiàng)目的控制限只需3條，即靶值、上控制限和下控制限。該控制限一般為1個(gè)測(cè)定結(jié)果級(jí)別。定性檢驗(yàn)項(xiàng)目以陰陽(yáng)性作為靶值和控制限。而ELISA酶免分析的質(zhì)控以吸光度OD值/cutoff值的比值按定量檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行處理。43分析批：一段時(shí)間的區(qū)間，或是一組病人標(biāo)本量的大小，統(tǒng)計(jì)過(guò)程確定控制狀態(tài)對(duì)象。CLIA′88規(guī)定，臨床化學(xué)檢驗(yàn)最大批的時(shí)間為24h，血液學(xué)檢驗(yàn)為8h。實(shí)驗(yàn)室可以根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)性能、檢測(cè)系統(tǒng)性能、制定的失控規(guī)則、設(shè)定的允許誤差等要素探索自己的分析批，但不得超出CLIA′88規(guī)定。44質(zhì)控方法(規(guī)則)的應(yīng)用定量檢測(cè)項(xiàng)目12S：1個(gè)控制品測(cè)定值超過(guò)X±2s控制限，在臨床檢驗(yàn)工作中，常作為警告界限；13S：1個(gè)控制品測(cè)定值超過(guò)X±3s控制限，判定為失控；22s：2個(gè)連續(xù)的控制品測(cè)定值同時(shí)超過(guò)X+2s或X－2s控制限，提示系統(tǒng)誤差；45質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用R4s：在同一批內(nèi)控制品最高測(cè)定值和最低測(cè)定值之間的差值超過(guò)4s，提示嚴(yán)重隨機(jī)誤差；41s：4個(gè)連續(xù)的控制品測(cè)定值同時(shí)超過(guò)X+s或X－s，提示系統(tǒng)誤差；10X：10個(gè)連續(xù)的控制品測(cè)定值落在均值的一側(cè)，提示系統(tǒng)誤差。7T：連續(xù)有7個(gè)控制值具有逐漸升高或下降的

趨勢(shì)，提示系統(tǒng)誤差。46半定量和定性的檢測(cè)項(xiàng)目半定量檢測(cè)項(xiàng)目以一個(gè)濃度級(jí)別作為質(zhì)控規(guī)則，如干化學(xué)測(cè)尿蛋白“++”為靶值，以“+~+++”為控制范圍，超過(guò)該范圍為失控。定性檢測(cè)項(xiàng)目以陰陽(yáng)性作為質(zhì)控規(guī)則。而ELISA酶免分析以吸光度OD值/cutoff值的比值按定量檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控?cái)?shù)處理。47失控原因分析和處理失控原因分析失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，包括操作上的失誤，試劑、校準(zhǔn)品或質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、質(zhì)控物的水平數(shù)、分析批準(zhǔn)。48誤差類型1）系統(tǒng)誤差：試劑問(wèn)題、校準(zhǔn)問(wèn)題、儀器問(wèn)題、人員問(wèn)題、質(zhì)控品變質(zhì)等；2）隨機(jī)誤差：試劑瓶或管道中有氣泡，試劑沒(méi)有充分混勻，溫度或電壓不穩(wěn)，操作人員不熟練等；3）偶發(fā)生災(zāi)難事件：很難用質(zhì)量控制方法控制。49常規(guī)分析思路1）檢查控制圖，確定誤差的類型（13s和R4s規(guī)則指示隨機(jī)誤差增大造成的失控，22s、4

、10

指示系統(tǒng)誤差造成的失控。）1sx2）判斷誤差類型和失控原因的關(guān)系；3）檢查多項(xiàng)目檢測(cè)系統(tǒng)上常見(jiàn)的因素；4）查找與近期變化有關(guān)的原因。50多個(gè)項(xiàng)目同時(shí)出現(xiàn)失控時(shí)的分析思路1）是否使用相同的比色波長(zhǎng)；2）是否使用相同的光源；3）是否使用了相同的檢測(cè)模式；4）是否同時(shí)被校準(zhǔn)或確認(rèn)；5）是否具有共同的某些理化因素51采取措施的分析思路1）檢查質(zhì)控品：重新測(cè)定同一質(zhì)控品，用以查明是否有人為誤差或偶然誤差；新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目；2）更換試劑，重測(cè)失控項(xiàng)目；3）進(jìn)行維護(hù)儀器，重測(cè)失控項(xiàng)目；4）重新校準(zhǔn)儀器，重測(cè)失控項(xiàng)目；5）請(qǐng)專家?guī)椭?2失控處理程序1）如實(shí)記錄質(zhì)控結(jié)果，實(shí)時(shí)點(diǎn)畫質(zhì)控圖；2）保留原始數(shù)據(jù)；3