降低病案首缺陷演示文稿

降低病案首缺陷PDCA演示文稿目前一頁\總數(shù)十五頁\編于二十點優(yōu)選降低病案首缺陷PDCA目前二頁\總數(shù)十五頁\編于二十點Outline問題聚焦1現(xiàn)狀與原因2PDCA循環(huán)3總結(jié)4目前三頁\總數(shù)十五頁\編于二十點Focusonproblem病案首頁的病人基本情況和病人住院醫(yī)療情況信息是研究疾病發(fā)生和分布的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過這兩部分的數(shù)據(jù)編制的住院病人疾病譜可以用來分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動情況，從而研究疾病發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，預(yù)測疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢，達(dá)到疾病預(yù)防和監(jiān)控的目的。病案首頁的住院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)分析與利用更是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效率管理中的一個重要內(nèi)容，在病案首頁數(shù)據(jù)中，適用于病種醫(yī)療質(zhì)量分析的指標(biāo)約有30余項。這是醫(yī)療統(tǒng)計最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源。因此病案首頁內(nèi)容填寫的完整、準(zhǔn)確，對于充分發(fā)揮病案資源和數(shù)據(jù)的價值和作用有著極其重要的意義。目前四頁\總數(shù)十五頁\編于二十點Presentsituationandreasons2013年7月至12月，我院質(zhì)量管理科調(diào)查病案首頁完成情況，發(fā)現(xiàn)我科不合格率較高。目前五頁\總數(shù)十五頁\編于二十點Presentsituationandreasons經(jīng)深入臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病案首頁填寫不合格的原因有以下幾點漏項錯項出生年月與身份證不符合地址和電話號碼出院時無明確診斷診斷填寫不規(guī)范出院情況填寫不準(zhǔn)確診斷符合情況填寫不準(zhǔn)確疾病診斷填寫存在問題工作單位地址血型輸血品種身份證號碼郵政編碼出生地職業(yè)疾病的診斷選擇不準(zhǔn)確主要診斷、其他診斷選擇上主次混亂目前六頁\總數(shù)十五頁\編于二十點ReviewTitle檢查病例有缺陷病例百分比缺少身份證號碼3006722.3%地址不詳3005217.3%電話未填3004615.3%簽字不全3004113.7%2013年下半年腫瘤外科病案首頁缺陷前四位目前七頁\總數(shù)十五頁\編于二十點Review原因分類引起問題的原因負(fù)責(zé)人醫(yī)生因素對于病案首頁填寫不夠重視，導(dǎo)致錯填、漏填主管醫(yī)師對于輸血成分及輸血量未做計算不清楚患者所屬地郵政編碼護(hù)理因素對于病案首頁正確書寫規(guī)范不清楚辦公班護(hù)士查對不嚴(yán)格忘記簽名網(wǎng)絡(luò)設(shè)備腫瘤疾病診斷不完善，缺少少見腫瘤診斷名稱微機中心手術(shù)名稱維護(hù)不完善，缺少部分手術(shù)方式名稱患者因素不提供身份證主管醫(yī)師不清楚戶籍詳細(xì)地址目前八頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Plan制定科室病案首頁自查登記本聯(lián)系我院微機中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)引進(jìn)ICD-10疾病分類方法，完善和規(guī)格手術(shù)方式及名稱科室人員配備全國郵編查詢手冊，方便調(diào)閱各地郵政編碼

科室主任、護(hù)士長與科秘書組成科室病歷自查小組，科主任為第一責(zé)任人（由質(zhì)控小組“QC”小組負(fù)責(zé)）

加強培訓(xùn)，組織科室人員對病案首頁填寫知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，定期考核每月科室質(zhì)控小組（醫(yī)療、護(hù)理）要對科內(nèi)運行、歸檔病歷進(jìn)行自查活動，自查比例不低于本月度出院患者的10%，科主任對病案抽查結(jié)果嚴(yán)格獎懲盡可能降低病案首頁填寫出錯率

目前九頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Do建立科室病案首頁檢查表。組織科室人員學(xué)習(xí)《新病案首頁規(guī)范》，由科秘書組織相關(guān)考試，低于90分需進(jìn)行補考。根據(jù)科室特色，組織學(xué)習(xí)腫瘤的TNM分期，對于手術(shù)及復(fù)發(fā)患者出院診斷需盡可能準(zhǔn)確。指定科秘書根據(jù)《新版現(xiàn)代腫瘤學(xué)》，完善腫瘤外科手術(shù)方式（word文檔），交付微機中心進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，同時建議我院信息科引進(jìn)ICD-10疾病分類法，涵蓋腫瘤學(xué)臨床疾病名稱。聯(lián)系我院住院處，患者辦理住院時即登記患者身份證號碼、電話號碼及其詳細(xì)住址?？浦魅芜M(jìn)行管理和監(jiān)督，月底進(jìn)行考核，對于錯誤的病案一律退回重新完成。對于每個月填寫錯誤率第一的責(zé)任人進(jìn)行懲罰，連續(xù)三個月均是錯誤率第一的責(zé)任人則待崗1周處理。目前十頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Do目前十一頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Do病案信息完善及填寫審批流程患者入院管床醫(yī)師詢問患者病史后，記錄患者詳細(xì)住址、戶籍地址及身份證號碼及電話患者出院后管床醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)填寫病案首頁并簽名上級醫(yī)師審核并簽字科主任審核并簽字辦公班護(hù)士查對后簽名質(zhì)控醫(yī)師查對后簽名目前十二頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Check自2014年1月該制度實行以來，我科室病案首頁填寫錯誤率顯著下降，至今年8月已下降至6%以下，成績顯著月份（2015年）12345678抽查例數(shù)3525303545303035出院病例總數(shù)215192221213236182229212病案首頁填寫錯誤率（%）14.316.013.311.48.96.76.75.7目前十三頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Check目前十四頁\總數(shù)十五頁\編于二十點PDCAcycle--Action1標(biāo)準(zhǔn)化：按照中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會出版的2012新病案首頁規(guī)范進(jìn)行填寫2持續(xù)