心血管活性藥物的臨床應(yīng)用

心血管活性藥物的臨床應(yīng)用石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室董希瑋第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。概述●定義：血管活性藥物是指具有調(diào)節(jié)血管收縮、舒張功能的藥物。（血管活性藥物通過(guò)改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷。并影響心臟的變力、變時(shí)效應(yīng)，因此，習(xí)慣上也稱(chēng)為心血管活性藥物。）第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。●分類(lèi)：血管活性藥物分為二大類(lèi)：○腎上腺能受體興奮藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等○腎上腺能受體阻滯藥：艾斯洛爾、酚妥拉明等第三頁(yè)，共六十一頁(yè)?！駨V義分類(lèi)：血管活性藥物還應(yīng)包括：○鈣通道阻滯藥：硝苯地平、尼卡地平等?！鹂刂菩越祲核帲合跗这c、硝酸甘油等?！鹆姿岫涪?PDEⅢ)抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮等。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。●血管活性藥物對(duì)心血管的影響：○對(duì)血管緊張度的影響：收縮或舒張○對(duì)心肌收縮力的影響：心臟變力效應(yīng)○對(duì)心率（律）的影響：心臟變時(shí)效應(yīng)第五頁(yè)，共六十一頁(yè)?！衽R床應(yīng)用心血管活性藥物的目的：○改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)?！鹁S持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。

第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。腎上腺素受體●分類(lèi)：○α-AR和β-AR（1948年，Ahlquist）○β1-AR和β2-AR（1967年，Lands）○β3-AR（1989年，Emorine）○α1-和α2-AR

第七頁(yè)，共六十一頁(yè)?！穹植己蜕砉δ埽骸穰?-AR：分布于突觸后膜，主要是血管平滑肌突觸后膜。α1-AR興奮使血管平滑肌收縮，心臟后負(fù)荷增加，血壓升高。○α2-AR：分布于突觸前膜及非突觸部位，血管平滑肌突觸后膜也有分布。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)?！穹植己蜕砉δ埽骸穰?-AR：主要分布在心肌。

β1–AR興奮增加心肌收縮力、心率和房室傳導(dǎo)增快?！穰?-AR：主要分布在平滑肌。β2–AR興奮使血管、支氣管、胃腸等平滑肌松弛。○β3-AR：分布在脂肪組織。脂肪分解。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床常用擬腎上腺素藥物的AR活性

藥物

劑量

α1

α2

β1

β2

DA多巴胺1-2μg·kg-1·min

-1

0

0

+

0

++++2-10μg·kg-1·min-1

0

0

++++

0

++++10-20μg·kg-1·min-1

+++

0

++++

0

0多巴酚2-10μg·kg-1·min-1

+

0

+++

++

0>10μg·kg-1·min-1

++

0

++++

+++

0腎上腺素0.01-0.05μg·kg-1·min-1

+

0

++

+++

0>0.05μg·kg-1·min-1

+++

+++

+++

+++

0去甲腎0.5-3μg·kg-1·min-1

++++

+++

++

0

0苯腎10-50μg·min-1

++++

0

0

0

0異丙腎2-10μg·min-1

0

0

++++

+++

0

注：α1

、α2：血管收縮；β1：變力活性、竇房結(jié)活性（變時(shí)性）；β2：血管擴(kuò)張。0---無(wú)活性；+～++++---活性遞增第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。腎上腺素受體激動(dòng)藥●腎上腺素：α、β受體興奮○藥理作用：△α受體興奮：末梢血管收縮，血壓上升?！鳓?受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快。△β2-受體興奮：支氣管平滑肌舒張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)。

第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△心臟復(fù)蘇：§心臟復(fù)蘇的首選藥物！§適用于任何原因?qū)е碌男呐K驟停的搶救！§作用機(jī)制：α受體興奮，使冠脈灌注壓增加，保證心肌和腦的優(yōu)先供血，提高心臟復(fù)蘇成功率?！靹┝亢头椒ǎ?mg靜脈注射或氣管內(nèi)給藥。治療無(wú)效時(shí)可每3-5分鐘給藥1mg?！秶?guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?！髦委熯^(guò)敏性休克：§治療過(guò)敏性休克的首選藥物！§作用機(jī)制：抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)（組胺、5羥色胺等），減少血管滲出、擴(kuò)張支氣管。§劑量和方法：0.5-1mg靜脈注射。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)?！髦委熤夤芟骸熳饔脵C(jī)制：β2-受體興奮，支氣管平滑肌舒張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)?！靹┝亢头椒ǎ?.5-1mg皮下、肌注或噴霧吸入。一般3-5分鐘癥狀緩解。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。△粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血?！髋c局麻藥伍用：減少吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間。1：20萬(wàn)濃度。△心臟手術(shù)中使用：不作為首選藥物，只有在其它輔助心功能藥物效果不佳時(shí)才使用。初始用量0.01μg/kg/min。

第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸶弊饔茫骸鲊?yán)重心律失常?！魅砗托募『难趿吭黾?。△清醒病人使用可引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安?！餮獕荷摺?/p>

第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)?！袢ゼ啄I上腺素：α受體激動(dòng)藥。α受體興奮作用強(qiáng)于腎上腺素，β1受體興奮作用同腎上腺素，幾無(wú)β2受體興奮作用。○藥理作用：△α1受體興奮：小動(dòng)脈和小靜脈收縮，血壓上升，心臟后負(fù)荷增加，耗氧增加?！鳓?受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)。心率增快可因血壓上升反射性減慢。

第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，臨床上很少應(yīng)用。僅在下列情況下考慮使用：△各類(lèi)難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。△心臟手術(shù)后的低排低阻，與多巴胺、多巴酚丁胺結(jié)合使用?！魇茹t細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸶弊饔茫骸餍穆墒С＃旱饶I上腺素少?！骶植拷M織缺血壞死：△重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙?！髂I功能衰竭：第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)?！癞惐I上腺素：β受體激動(dòng)藥。幾無(wú)α受體興奮作用?！鹚幚碜饔茫骸鳓?受體興奮：正性變力作用和正性變時(shí)作用，CO增加，SV增加，HR明顯加快，增加心肌耗氧。△β2受體興奮：支氣管平滑肌擴(kuò)張，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)。

第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：因HR明顯加快，增加心肌耗氧，不作為正性肌力藥。△心動(dòng)過(guò)緩且阿托品治療無(wú)效：初始用量為0.005～0.01μg/kg/min△Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：△支氣管哮喘：最確切的適應(yīng)癥！主要用于霧化吸入。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸶弊饔茫骸髟黾有募『难?，易致心肌缺血?！髯儠r(shí)性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室速和室顫。

第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。●苯腎上腺素（去氧腎上腺素、新福林）：α受體激動(dòng)藥。幾無(wú)β受體興奮作用。○藥理作用：△強(qiáng)烈的α受體興奮：血管收縮、血壓上升，反射性心率減慢?！鬏^弱地促進(jìn)去甲腎上腺素釋放第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉、靜脈麻醉引起的血壓下降：尤其心率較快時(shí)。一般5～10μg/次，靜脈注射?！魇疑闲孕膭?dòng)過(guò)速發(fā)作：利用其反射性減慢心率的作用機(jī)制?！髋c局麻藥伍用：代替腎上腺素，0.005%濃度?！餍呐K手術(shù)：OPCABG第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。●多巴胺：DA受體、α受體和β受體興奮藥。受體激活作用呈劑量依賴(lài)性?！鹚幚碜饔茫骸餍┝浚?-2μg/kg/min）主要興奮外周多巴胺受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟b1-受體，有輕度正性肌力作用?！髦械葎┝浚?-10μg/kg/min）β1-受體興奮，正性肌力作用。△大劑量（>10μg/kg/min）α1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，SVR增高。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△圍術(shù)期輔助循環(huán)：2-10μg/kg/min△各種類(lèi)型休克：尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。（小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)不一致，大多認(rèn)為可對(duì)腎功能不全起到防治作用?！秶?guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》指出，小劑量多巴胺盡管有時(shí)增加尿量，但不代表腎小球?yàn)V過(guò)率的改善，因而不建議以此治療急性腎功能衰竭少尿期）

△心力衰竭：中等劑量的正性肌力作用，同時(shí)無(wú)明顯心率和血壓的變化，增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。

△心臟手術(shù)：2-10μg/kg/min，改善心功能，維持血壓第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。○副作用：△心律失常：大劑量心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常?！餍呐K作功、心肌耗氧增加：可能加重心肌缺血。第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。●多巴酚丁胺：β受體興奮藥?！鹚幚碜饔茫骸鳓?受體興奮：增加心肌收縮力。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。改善左心功能優(yōu)于多巴胺！β2受體興奮作用為異丙腎上腺素的1/180！

△α受體作用：弱于多巴胺，常用劑量下周?chē)鷦?dòng)脈收縮極為微弱，故一般無(wú)明顯的SVR增加作用，有利于微循環(huán)。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△充血性心力衰竭：尤其慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。△心臟手術(shù)：低排高阻型心功能不全。2-10μg/kg/min△急性心梗并低心排量：

第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。○副作用：△心律失常：大劑量（>15μg/kg/min）心率增快，心律失常的發(fā)生率低于多巴胺。無(wú)多巴胺特異性腎血管擴(kuò)張作用。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)?！衤辄S素：α、β受體興奮藥。心肌收縮力增加、心率加快。作用維持時(shí)間較長(zhǎng)（10倍于腎上腺素），不如腎上腺素容易調(diào)節(jié)。○藥理作用：△β1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快?！鳓潦荏w興奮：SVR增加，血壓上升?！鳓?-受體興奮：支氣管平滑肌舒張，起效慢而持久。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。○臨床應(yīng)用：△椎管內(nèi)麻醉、吸入麻醉、靜脈麻醉引起的低血壓狀態(tài)。（6-12mg靜脈注射）△預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作及輕度支氣管哮喘的治療?！飨钦衬つ[脹。第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸶弊饔茫骸餍呐K做功增加，耗氧量增加，心率增快：△精神興奮、不安、失眠等：第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例討論病例一：男性，45歲，ASAI級(jí)。擬行闌尾切除術(shù)，連硬麻醉，術(shù)中血壓下降至80/40mmHg，HR62次/分，除了綜合治療外，選用何種腎上腺能藥物最佳？第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。問(wèn)題：1、術(shù)中血壓、心率下降的原因是什么？2、綜合治療措施有哪些？3、選用何種腎上腺能藥物最佳？第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例二：女性，68歲，ASAII級(jí)。高血壓病史20年，長(zhǎng)期服用利血平類(lèi)藥物控制血壓。擬行闌尾切除術(shù)，連硬麻醉。術(shù)前BP180/90mmHg，術(shù)中BP下降為80/60mmHg，HR為102次/分，除綜合治療外，首選何類(lèi)腎上腺能藥物？第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例三：女性，72歲，ASAII級(jí)，開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)，靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中平穩(wěn)。應(yīng)用菌必治后5分鐘發(fā)現(xiàn)面色潮紅，血壓下降至80/60mmHg－42/30mmHg，HR82bpm。最大可能原因是什么？首選何種藥物處理？第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。病例四：男性，50歲，ASAII級(jí)，高血壓病史10年，并竇緩、冠心病，行膽道手術(shù)，靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)前HR62bpm，術(shù)中HR45bpm，應(yīng)用阿托品0.5mg兩次無(wú)效，血壓不能維持。選用何種腎上腺能藥物處理？第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。腎上腺素受體阻滯藥●酚妥拉明：α受體阻滯藥○藥理作用：△α1受體阻滯：血管擴(kuò)張，血壓下降，SVR下降。對(duì)阻力血管作用大于容量血管。△增加心肌收縮力：血壓下降反射性引起交感神經(jīng)興奮所致。第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△控制嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的高血壓：△充血性心力衰竭：增加心肌收縮力，降低前后負(fù)荷?！鸶弊饔茫簢?yán)重低血壓。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。●β-受體阻滯藥：心輸出量降低、心率減慢、心肌氧需減少，改善冠狀動(dòng)脈的血流?！鹚幚碜饔茫骸鳓?-受體阻滯：心率減慢，心肌收縮力減弱，血壓稍下降。心肌耗氧減少?！鳓?-受體阻滯：支氣管平滑肌收縮，誘發(fā)或加重支氣管哮喘。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△治療高血壓：心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓下降。△抗心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、減少房撲、房顫病人的心室率。△治療心絞痛：心率減慢、心肌氧需減少，改善冠狀動(dòng)脈的血流。△預(yù)防氣管插管時(shí)的竇性心動(dòng)過(guò)速：第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸪Ｓ盟幬铮哼x擇性β1-受體阻滯藥—中效—美托洛爾（倍他樂(lè)克）12.5-25mg,2mg短效—艾司洛爾1-2mg/kg對(duì)支氣管平滑肌影響小，但應(yīng)小心應(yīng)用！第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)?？刂菩越祲核帯裣跗这c：硝普鈉入血，釋放一氧化氮（NO），NO增加血管平滑肌細(xì)胞cGMP，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，血管擴(kuò)張，血壓下降。

NO—血管內(nèi)皮舒張因子！○藥理作用：血管平滑肌擴(kuò)張，擴(kuò)張小動(dòng)脈小靜脈作用相當(dāng)，血壓下降、前后負(fù)荷降低。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△控制性降壓：0.5-8μg/kg/min泵注！△高血壓病人降壓：同上?！餍墓δ懿蝗簻p少前后負(fù)荷。△心臟手術(shù)中低心排血量的治療：○副作用：嚴(yán)重低血壓，氰化物中毒。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)?！裣跛岣视停寒a(chǎn)生NO，松弛血管平滑肌，血管擴(kuò)張，血壓下降。○藥理作用：△平滑肌松弛：尤其血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，但以小靜脈為主，血壓下降。降低心臟前后負(fù)荷，尤其前負(fù)荷，心肌耗氧減少。△抗心絞痛作用：前負(fù)荷降低，左室充盈壓大幅下降，增加心內(nèi)膜及心肌缺血區(qū)血流量。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹋R床應(yīng)用：△控制性降壓：開(kāi)始速率0.5-1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速率，一般3-6μg/kg/min可使血壓降至所需水平。泵注！△預(yù)防和治療心絞痛：各種類(lèi)型的心絞痛。降低舒張壓的程度低于硝普鈉而有利于保持較高的冠脈灌注壓，有利于心肌供血。△心功能不全：△心臟手術(shù)中低心排血量的治療：第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鸶弊饔茫侯^痛：由于蛛網(wǎng)膜血管的擴(kuò)張，引起頭痛。

很少發(fā)生嚴(yán)重低血壓。無(wú)氰化物中毒。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。鈣通道阻滯藥●作用機(jī)制：鈣離子通道水平阻斷Ca2+內(nèi)流，使血管平滑肌擴(kuò)張。血壓下降，降低后負(fù)荷和心肌氧需。在血流動(dòng)力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)在于直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌氧供。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)?！袼幚碜饔茫骸鹦呐K：△負(fù)性肌力作用：降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，心肌收縮力減弱。△負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用：抑制竇房節(jié)，心率減慢。由于血壓下降反射性引起心率增快而抵消?！鲗?duì)缺血心肌的保護(hù)作用：第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹧埽骸魇鎻堁芷交。喊ù笮」诿}?！鞅Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性：△抗動(dòng)脈粥樣硬化作用：第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)?！裣醣降仄剑旱谝淮溥拎ゎ?lèi)鈣通道阻滯藥，有較強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張作用和外周血管擴(kuò)張作用，且能對(duì)抗乙酰膽堿、去甲腎上腺素、5-羥色胺及強(qiáng)心甙等引起的冠脈痙攣。常用量10～20mg，3/day口服或舌下含服。舌下20mg硝苯地平的抗心絞痛作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)。

第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)?！衲峥ǖ仄剑衡}通道阻滯藥中最具有擴(kuò)血管作用的藥物，尤其突出的是其冠脈擴(kuò)張作用。常與β-受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用治療心絞痛。常用劑量：1.5～3mg/h。控制性降壓時(shí)用量為1.5～3ug/kg/min，與硝普鈉比較其優(yōu)點(diǎn)在于停藥后無(wú)明顯的反跳作用，有利于冠脈灌注。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ）抑制藥●作用機(jī)制：○正性肌力作用：磷酸二酯酶抑制藥抑制心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的水解，使cAMP的濃度升高，促進(jìn)Ca2+的內(nèi)流和釋放，從而產(chǎn)生正性肌力作用?！鹂s短心肌舒張時(shí)間：使心肌舒張速度加快，過(guò)程縮短，有利于心室充盈和冠狀動(dòng)脈血流，可糾正心衰病人的舒張功能。

第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)?！鹧堋夤軘U(kuò)張：cAMP促進(jìn)Ca2+進(jìn)入貯存庫(kù)，使血管或氣管收縮時(shí)可利用的Ca2+減少，因而致血管、氣管擴(kuò)張。

第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)?！翊硭幬铩鸢绷r(nóng)：○米力農(nóng)：○依諾昔酮：