CRRT置換液配方及調(diào)整2

CRRT置換液配方及調(diào)整演示文稿目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)CRRT置換液配方及調(diào)整目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)主要內(nèi)容CRRT基本概念及原理CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)CRRT相關(guān)基本概念腎臟替代治療(Renalreplacementtherapy,RRT)

利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis,HD)彌散血液濾過(hemofiltration,HF)對流血液透析濾過(hemodiafiltration,HDF)彌散+對流目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代治療(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT):治療持續(xù)時(shí)間

≥24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(Continuousveno-venoushemofiltration,CVVH):清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細(xì)胞外液成分CRRT相關(guān)基本概念目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)彌散對流吸附500500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物CRRT的基本作用原理與機(jī)制分子量目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)CRRT置換液的基本組成組成原則：

應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)CRRT置換液配制原則無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)常用置換液類型醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)醋酸鹽置換液醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)乳酸鹽置換液乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-289目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)乳酸鹽置換液缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估(Ⅲ級證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊摺?《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)乳酸鹽配方——林格乳酸鹽溶液乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)碳酸氫鹽置換液優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)碳酸氫鹽置換液HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(Ⅰ級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級)

《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)碳酸氫鹽配方——Kaplan配方兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)碳酸氫鹽配方——協(xié)和醫(yī)院配方根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCl,酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸鈣(10%)10mL

KCl(10%)5mL目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)碳酸氫鹽配方——Port配方目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)Port配方酌情加入KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)Port配方的缺陷操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)季氏改良Port配方同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。季氏改良Port配方目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)南京軍區(qū)總院改良PORT配方不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)南京軍區(qū)總院配方成分和濃度成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)上海中山醫(yī)院配方及成分配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)陜西省人民醫(yī)院改良PORT配方配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究.中國血液凈化，2004.目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)枸櫞酸鹽置換液枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療(Ⅳ級證據(jù))(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)簡化局部枸櫞酸抗凝的置換液配方置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重、凝血功能監(jiān)測情況調(diào)整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)枸櫞酸鹽置換液優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)CRRT置換液配方的調(diào)整目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)計(jì)算濃度時(shí)所需物質(zhì)的分子量成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)計(jì)算的方法：舉例：氯化鈉分子量58.5，即1mol氯化鈉為58.5g，即1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，濃度為0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol碳酸氫鈉的分子量為84，即1mol碳酸氫鈉為84g，即1000mol=84g1gNaHCO3=1000/84=11.9mol改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，濃度為5%，即12.5g，共148.75mmol改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na濃度為（461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l計(jì)算置換液的離子濃度的方法目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)置換液配方的調(diào)整——葡萄糖濃度超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)置換液配方的調(diào)整——電解質(zhì)濃度Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)置換液配方的調(diào)整——電解質(zhì)濃度K：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補(bǔ)磷目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點(diǎn)置換液配方的調(diào)整——pH值和滲透壓p