DDH髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)外科匯報

（優(yōu)選）DDH髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良關(guān)節(jié)外科崔振東匯報PPT目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/定義

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位/發(fā)育不良（Develop-mentalDislocationoftheHip,DDH）舊稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CongenitalDis-locationoftheHip,CDH），是發(fā)育過程中以髖關(guān)節(jié)在空間和時間上不穩(wěn)定為特征的一組病變的總稱，包括髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和髖臼發(fā)育不良。DDH是最常見的四肢畸形，發(fā)病率占存活新生兒的1~1.5‰，男女之比1:4.75，有無家族史之比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/流行病學

1.先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。

2.遺傳因素：20%家族史，80%為第一胎。

3.內(nèi)分泌因素：80~90%女孩，我國男：女=1:4.75，雌激素。

4.胎位：臀位產(chǎn)=10倍頭位產(chǎn)，剖腹產(chǎn)>陰道順產(chǎn)。

5.生活習慣、環(huán)境因素：背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；預防措施：保持髖關(guān)節(jié)外展位。目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/基本概念髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角。（20°~25°），步行后減小，12歲時15°Perkin象限：兩側(cè)髖臼中心（y形軟骨）連一直線，稱為H線，再從髖臼外緣向H線做垂線（p），將髖關(guān)節(jié)分為四個象限。目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/基本概念

CE角：中心邊緣角，即過股骨頭中心點的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點的連線所形成的夾角。髖臼發(fā)育不良或半脫位。(<20°)Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線相連在一個拋物線上。脫位時此線消失。目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/基本概念AHI：髖臼對股骨頭的覆蓋情況。AHI=A/B×100.正常值84~85.目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/病因

發(fā)病原因迄今不十分清楚。本病女男比例為4.75：1，可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。約20%病兒有家族史，說明有一定的遺傳因素。發(fā)病與胎位有關(guān)，經(jīng)臨床統(tǒng)計臀位產(chǎn)發(fā)病率最高。其他還有生活習慣的環(huán)境因素，如寒帶習慣行下肢捆綁襁褓嬰兒的地區(qū)發(fā)病明顯增高。另外，原發(fā)病髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛癥是髖關(guān)節(jié)發(fā)病的原因。已知維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長度的比例，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/病理

髖臼骨質(zhì)改變髖臼翼出現(xiàn)假臼；股骨頭發(fā)育較小，不規(guī)則；股骨頸變粗變短、前傾角增大髖臼平坦、變淺，臼頂呈斜坡狀；

目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/病理

軟組織改變關(guān)節(jié)囊外內(nèi)收肌、髂腰肌緊張、攣縮關(guān)節(jié)囊內(nèi)

關(guān)節(jié)囊松弛、呈葫蘆狀圓韌帶變粗、變長纖維脂肪組織移入髖臼內(nèi)髖臼橫韌帶緊縮髖臼呈“門簾”、“門坎”征關(guān)節(jié)盂肥厚、內(nèi)翻目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/類型

一.單純型：

1.髖臼發(fā)育不良又稱髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，x線以髖臼指數(shù)增大為指證。轉(zhuǎn)歸：自愈、外展位自愈、年長出現(xiàn)癥狀需手術(shù)。

2.髖關(guān)節(jié)半脫位股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，髖臼指數(shù)增大。不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導致的結(jié)果，不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，是獨立類型。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼內(nèi)方形成膜樣隔膜而限制其完全復位。

3.髖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)股骨頭脫位的高低分為三度。

Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平；

Ⅱ度：股骨頭向外、上方移位，相當于髖臼外上緣水平；

Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼部位。

二.畸形型：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，雙膝伸直位僵硬，不能屈曲，雙足雙手呈極度外旋位，為先天性關(guān)節(jié)攣縮癥。目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/臨床表現(xiàn)及檢查

新生兒期檢查方法

1.外觀、皮紋大小腿與對側(cè)不對稱，臀部寬，腹股溝褶紋不對稱，患側(cè)短或消失。臀部褶紋不相同，患側(cè)升高或多一條，下肢短縮，外旋。

2.股動脈搏動減弱。

3.Allis征或Galeazzi征新生兒平臥，屈膝85~90°，雙足平放床上，兩踝靠攏，雙膝不等高。

4.Barlow試驗(彈出試驗)患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，拇指于小轉(zhuǎn)子處加壓，向外上方推壓股骨頭，感到股骨頭從髖臼內(nèi)滑出髖臼外的彈跳，去掉壓力，股骨頭自然彈回髖臼內(nèi)。

5.Ortolani征或外展試驗患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，雙手握住雙膝同時外展、外旋，正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)面可觸及床面，外展受限而膝外側(cè)面不能觸及床面為外展試驗陽性。外展至一定程度突然彈跳，則外展可達90°，稱Ortolani征陽性，是最可靠體征。目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/臨床表現(xiàn)及檢查較大兒童的檢查：

除上述Allis征及外展試驗尚需以下檢查。

1.跛行步態(tài)單側(cè)脫位—跛行，雙側(cè)脫位—鴨步，臀部后突。

2.套疊試驗平臥，屈髖屈膝90°，一手握住膝關(guān)節(jié)，一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，向上提可感到股骨頭進入髖臼。

3.Nelaton線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過大轉(zhuǎn)子頂點稱為Nelaton線，脫位時大轉(zhuǎn)子在此線之上。

4.Trendelenburg試驗小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時對側(cè)骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降。目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/皮紋前后不對稱目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/腿長短不等目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/走路后一側(cè)走路呈跛行，雙側(cè)呈“鴨態(tài)”步伐目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/影像學檢查

超聲：小于6月齡者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不能顯示，超聲可做形態(tài)學評估。

優(yōu)點：追蹤髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，減少排x片的次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的病例。

缺點：費用高，可行性有限，缺少專業(yè)技術(shù)人員，特異性和敏感性差。存在爭議。X線：股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（4~6月齡），即可推薦。前后位片、髖外展位和內(nèi)旋位片。

MRI：診斷并記錄閉合或開放復位的頭臼關(guān)系。

CT:CT平掃+三維重建，形態(tài)學，三維結(jié)構(gòu)，前傾角，頸干角。目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/診斷和鑒別診斷

高危嬰兒：臀位產(chǎn)，羊水過少，女性，家族史，髖脫位高發(fā)地區(qū)及民族，具有某些先天畸形如馬蹄內(nèi)翻足、跖內(nèi)收、肌性斜頸等，具有持續(xù)性皮紋不對稱，關(guān)節(jié)及韌帶過于松弛。仔細檢查肢體長短和Ortolani試驗，陽性即確診，常規(guī)x線。

鑒別診斷：

1.先天性髖內(nèi)翻跛行，患肢短，屈髖自如，外展受限，Allis征陽性，Trendelenburg試驗陽性，x線示頸干角明顯變小，股骨頸近股骨頭內(nèi)下方有一三角形骨塊，大轉(zhuǎn)子高位，可確診。

2.病理性髖脫位新生兒或嬰兒期髖部感染史，嬰兒急性骨骺骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，x線見股骨頭骨骺缺如。

3.麻痹性或痙攣性髖脫位前者為嬰兒麻痹后遺癥，肢體癱瘓史，肌萎縮，肌力低，x線多為半脫位。后者多為早產(chǎn)或生后窒息及有腦病史者，半身癱或截癱，上運動神經(jīng)元損傷。

4.多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮合并髖脫位畸形性型髖關(guān)節(jié)脫位，為雙側(cè)。目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/

目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療目的：Harris定律—頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件。獲得頭臼之間的同心圓復位，為頭臼的正常發(fā)育提供理想環(huán)境。股骨頭和頸的前傾在維持復位過程中可以塑形糾正。早診斷早治療，增加股骨近端和臼的塑形機會。目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療一、新生兒和小于6月的嬰兒：

Pavlik吊帶:

適應(yīng)癥：新生兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，1~6個月髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

如Ortolani征陽性，Pavlik吊帶維持髖關(guān)節(jié)屈曲100°～110°，外展20°～50°。24小時維持。禁脫位動作（包括檢查）。定期B超檢查，間隔1～2周。動態(tài)調(diào)整吊帶，治療1~3周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)<25°,中心邊緣角>20°。

禁忌癥：主要肌群失衡，如脊髓脊膜膨出；主要關(guān)節(jié)僵硬如多關(guān)節(jié)攣縮癥；韌帶松弛如Ehles-Danlos綜合征；吊帶治療3~4周，髖關(guān)節(jié)未能復位者。

并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關(guān)節(jié)過度外展）、向下脫位或股神經(jīng)麻痹（過度屈曲）、臂叢神經(jīng)麻痹、皮膚感染。目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/Pavlik吊帶目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療二、嬰幼兒期（6月~18月）：

治療目標：整復和維持復位，同時不損傷股骨頭。2歲以內(nèi)，很少需要髖臼或股骨方面手術(shù)。髖臼發(fā)育潛能大，持續(xù)到術(shù)后4~8年。

1.牽引：

復位前2~3周牽引，減輕肌群攣縮，輕柔、安全閉合復位，降低復位后頭臼壓力，降低股骨頭壞死發(fā)生率（Salter：30%降低到15%，吉世?。?7%降低到6.3%）。2~3歲采用骨牽引。牽引重量：1kg/歲。

2.復位：

A閉合復位（1）全麻（2）蛙式位石膏：導致內(nèi)收肌、腘繩肌、股四頭肌緊張，股骨頭壞死。

人字石膏：安全范圍（外展、外旋90°起，逐漸至發(fā)生脫位的角度，選擇其中間值）與內(nèi)收肌攣縮程度有關(guān)。內(nèi)收肌切斷增大安全范圍。如外展、外旋90°，內(nèi)收至60度時脫位，安全范圍為30°，則人字石膏為外展、外旋75°。固定6月。

目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療嬰幼兒期（6月~18月）：（3）不可反復手法復位，股骨頭壞死。

B切開復位

內(nèi)收肌切斷Ferguson手術(shù)（旋股內(nèi)動脈走行與內(nèi)收肌和髂腰肌之間，蛙式位時此動脈受壓）----股骨頭壞死和內(nèi)收肌攣縮。

切除圓韌帶和臼內(nèi)纖維脂肪墊，松解橫韌帶和髂腰肌。Smith—Petersen入路—改良前外側(cè)切口。目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療三、18個月～8歲（行走年齡）:

2歲以內(nèi)仍有可能試行閉合復位，但多數(shù)患兒需切開復位及截骨術(shù)。骨盆及股骨近端截骨，不僅矯正了髖臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了復位后的穩(wěn)定性。

骨盆截骨術(shù)式選擇：任何一種骨盆截骨術(shù)不能治療DDH，其術(shù)前基本要求是已取得了同心圓復位。應(yīng)首選重建型骨盆截骨術(shù)，主要有：a改變髖臼方向：Salter、三聯(lián)（Triple）截骨術(shù)；b改變髖臼形態(tài)：適用于髖臼大而股骨頭相對較小，髖臼陡直，真假髖臼延續(xù)者，常用的是Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)。

股骨近端（轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下）短縮截骨是減低頭臼間壓力，避免AVN；旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨是糾正過大前傾角和頸干角。

術(shù)后采用髖人字石膏管型固定6周，5歲以上患兒為防止關(guān)節(jié)堅硬，可行石膏固定3周繼雙下肢外展皮牽引3周。繼避免負重關(guān)節(jié)活動訓練至術(shù)后3～6個月。X線檢查確認截骨愈合、無AVN，恢復行走。每年拍片復查髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況至骨成熟。目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/治療四、8歲以上（大齡DDH）

治療：存在爭議。單側(cè)脫位的治療目的是最大限度的恢復解剖和功能，為關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造條件。均衡下肢長度預防繼發(fā)脊柱畸形。雙側(cè)脫位無假臼形成者手術(shù)并發(fā)癥預后劣于自然預后，可放棄治療。雙側(cè)脫位有假髖臼形成者易早發(fā)性關(guān)節(jié)炎，可行姑息治療。

姑息治療（放棄復位）常用術(shù)式為骨盆內(nèi)移截骨（Chiari手術(shù)）術(shù)、髖臼擴大（槽式延伸，Staheli）術(shù)、Shanz截骨（轉(zhuǎn)子下外展截骨）術(shù)。目前二十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十二點/手術(shù)適應(yīng)癥髖臼發(fā)育不良有隨發(fā)育而改善的可能。如無早期骨性關(guān)節(jié)炎和/或半脫位的影像學改變，可密切隨訪觀察。每半年到一年拍片，如有無改善且出現(xiàn)早期骨性關(guān)節(jié)炎改變，應(yīng)行關(guān)節(jié)囊外截骨術(shù)。如出現(xiàn)半脫位（Shenton氏線中斷），應(yīng)加拍雙髖外展（≥20°）正位片，如能中心復位，則行關(guān)節(jié)囊外截骨術(shù)；如