ECMO中的抗凝學(xué)習(xí)演示文稿

ECMO中的抗凝學(xué)習(xí)演示文稿目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)抗凝管理決定ECMO的成敗目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO系統(tǒng)非生理的人工材料血細(xì)胞特別是血小板積聚，減少數(shù)量下降血管內(nèi)皮損傷手術(shù)創(chuàng)傷持續(xù)缺血、缺氧嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素TF釋放血管內(nèi)膜完整性損傷凝血過程激活并放大ECMO抗凝的必要性目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓個(gè)體化原則肝素化不能完全阻止血栓的形成ECMO中血栓的形成的同時(shí)伴隨著凝血因子的消耗明確凝血因子在凝血過程中所起的作用抗凝理念目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)凝血與抗凝的動(dòng)態(tài)平衡目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)生理凝血目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白因子X11等組成的分子層便與管道粘附2.如果管道用albumin/FFP預(yù)處理將大大降低上述粘附反應(yīng)的程度3.使用涂層管道PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時(shí)“肝素”肝素是最常用的抗凝劑硫酸粘多糖，帶負(fù)電荷不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)（肝素是用于預(yù)防凝血）個(gè)性化原則警惕肝素相關(guān)性血小板的減少（HIT）T?1-5小時(shí)易被魚精蛋白中和目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑肝素類抗凝的作用位點(diǎn)“肝素”目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)“肝素”目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”肝素的管理監(jiān)測ACT：正常值90-130second、初始劑量：100U/kgbolus(0.5-1.0mg/kg)預(yù)充液內(nèi)肝素5mg/500ml(725U/500ml)維持劑量：泵注速度10-60U/kg/hr范圍：無活動(dòng)出血：ACT160-200s

有活動(dòng)出血：ACT130-160s避免單次給藥目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑“肝素”增加肝素用量的因素輸血小板或凝血產(chǎn)品時(shí)尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治療ATIII缺乏：危重兒、肝功能、粘液瘤減少肝素用量的因素腎衰HIT長時(shí)間輔助目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝劑當(dāng)無法使用肝素時(shí)肝素抵抗HIT:3-5天，栓塞和出血比伐如定（bivalirudin）阿庫曲班（argatroban）水蛭素（hirudin）目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)三、抗凝的監(jiān)測ECMO中的抗凝策略激活凝血時(shí)間（ACT）反應(yīng)全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段簡便快捷，床前測定目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)生理值90-120無活動(dòng)出血160—200有活動(dòng)出血130-160

ACT監(jiān)測ECMO中的抗凝策略ACT縮短檢查肝素泵管路三通是否通暢肝素藥效下降A(chǔ)TIII水平排尿出多ACT過度延長額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DIC、HIT感染目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）反應(yīng)因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值<31s，ECMO中維持60-80s檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路對(duì)小劑量（0.1-1u/ml）肝素比較敏感ECMO中的抗凝策略APTT監(jiān)測目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)出血ECMO中的抗凝策略出血判斷肉眼可見HCT持續(xù)下降CT-顱內(nèi)出血消化道出血(腹脹、潛血實(shí)驗(yàn))出血原因排除外科性出血凝血因子、血小板計(jì)數(shù)下降TEG針對(duì)性處理目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)鑒別凝血紊亂和外科性出血凝血因子缺乏與血小板功能障礙區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響血栓彈力圖（TEG）ECMO中的抗凝策略凝血過程纖溶過程目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）ECMO中的抗凝策略凝血后繼發(fā)出血--大量microthrombus和bleeding并存高凝到低凝的過程凝血—栓塞微循環(huán)障礙

器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，摸肺氧合功能下降，指端變黑變涼等出血(凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶)

ACT異常延長與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)HITECMO中的抗凝策略兩種類型輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大危重型：發(fā)生在輸注PLT后3—5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血檢測：PF4抗體形成，PLT計(jì)數(shù)減少治療：停用肝素、更換抗凝劑：如Argatroban直接的凝血酶抑制劑輕型預(yù)后相對(duì)較好，危重型死亡率高目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)滲血ECMO中的抗凝策略降低ACT，減肝素，魚精蛋白拮抗凝血指標(biāo)和功能檢查，判斷原因新鮮冰凍血漿(10ml/kg/一次量)如果沒有效果，給予冷沉淀纖維蛋白原>150mg/dlPLT血小板計(jì)數(shù)>8x10^9/LⅦ因子如滲血仍然不止，考慮檢查D-二聚體，F(xiàn)DP，TEG，ATIII，肝素水平，肝素抗體實(shí)驗(yàn)(排除HIT)目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)ECMO中的抗凝策略出血1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右2.補(bǔ)充PLT>70003.排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血(加壓,縫合結(jié)扎,止血膠等)仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件)目前二十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點(diǎn)預(yù)防感染ECMO中的抗凝策略ECM