ERCP的臨床應用附病例

（優(yōu)選）ERCP的臨床應用附病例目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ERCP的發(fā)展史1968年，美國喬治.華盛頓大學首次報道ERCP操作,成功率僅有25%。我國1978年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內第一例ERCP。經過30多年的發(fā)展，目前ERCP已經成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。90年代以前以診斷性ERCP為主，用于肝膽胰系疾病的診斷。90年代以后以治療性ERCP為主，廣泛用于胰膽道結石，炎性狹窄，腫瘤的診斷和治療中。目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ERCP現(xiàn)狀以治療性ERCP占絕大多數(shù)北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCP開展普及縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展上海長海醫(yī)院每年1200例ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ERCP現(xiàn)狀ERCP是衡量消化科業(yè)務水平的一個主要標準我院已成功開展ERCP，常規(guī)進行ERCP.EST.內鏡下膽管取石.膽管內外引流.膽管細胞刷檢等操作。我院擁有先進的ERCP設備，擁有強大技術團隊。也得到胃鏡室、普外科及導管室等相關科室的大力支持。目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ERCP的臨床應用目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點膽管解剖目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點診斷性ERCP的臨床應用適應證：1.疑有膽管結石,腫瘤,炎癥,寄生蟲者或梗阻性黃疸原因不明者.2.膽囊切除或膽道手術后癥狀復發(fā)者.3.臨床疑有胰腺腫瘤,慢性胰腺炎者或復發(fā)性胰腺炎(緩解期)原因不明者.4.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯合異常者.目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者.

6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的

患者.

7.因胰膽疾病需收集膽汁,胰液或進行Oddi

括約肌測壓者.

8.因胰膽病變需內鏡下治療者.

9.急性化膿性膽管炎,膽石性急性胰腺炎需

緊急引流及治療者.目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者．有心肺功能不全等其他內鏡檢查禁忌者．非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期．有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術者．目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點治療性ERCP的臨床應用內鏡下乳頭括約肌切開術（EST)膽總管碎石取石術膽管引流術目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點乳頭括約肌切開術(EST)內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopicsphincteropapillotomy,EST)是在ERCP診斷技術的基礎上發(fā)展起來的一種內鏡治療方法，意在內鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管末端部分，此項技術目前已廣泛應用于膽管結石，膽管末端良性狹窄，急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療．目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點EST的適應證膽管結石膽道蛔蟲病膽道內壞死癌栓膽總管末端梗阻早期壺腹癌Ｏddi括約肌功能障礙急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流急性膽源性胰腺炎醫(yī)源性或外傷性膽漏的治療其他診療前的必要步驟，如大口徑膽管支架的置入，多支架引流，金屬支架的置入目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點EST取石操作過程目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點插管目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點切開目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點碎石目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點取石目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點膽囊結石合并膽總管結石治療方案微創(chuàng)治療方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后盡快LC（腹腔鏡膽囊切除術）目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢治愈率高，殘余結石率低創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少內鏡治療成功后，即使LC中轉手術，也可以避免膽總管探察取石并留置T型管ERCP可重復性好，即使LC后膽總管殘留結石也可再次內鏡下取石目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ERCP治療膽管結石的主要并發(fā)癥出血穿孔急性胰腺炎結石嵌頓文獻報告并發(fā)癥總發(fā)生率約為10.5%目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點

傳統(tǒng)的外科手術治療膽管結石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，療程長，治療費用高，對患者術前準備和狀態(tài)要求高。ERCP技術與之相比有很多優(yōu)點：1、ERCP的檢查和治療都是微創(chuàng)的，微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代化、高科技化的特征。2、ERCP相對簡便，對患者術前狀態(tài)要求相對較低。3、ERCP可以重復操作，易于反復治療和復查。4、ERCP的主要并發(fā)癥已經明確，發(fā)生率逐漸降低。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點支架引流術膽道支架引流胰管支架引流目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點膽管引流術經內鏡膽管引流術分為外引流和內引流兩類,前者又稱鼻膽管引流,后者根據所采用的引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越來越大的作用.目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點鼻膽管引流術內鏡鼻膽管引流術(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)是一種較為簡單的內鏡膽道外引流方法,它采用一根細長的塑料管通過內鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經鼻孔引出體外.ENBD簡便安全,是臨床常用的膽道引流措施.目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點鼻膽管引流術應用不能耐受較長時間操作多發(fā)結石不能一次取凈不能確定結石已取凈或者左右肝管內有碎石很難取出內鏡下取石困難且黃疸重、肝功者極差者目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點ENBD的適應證膽道減壓引流膽道注藥其它急性化膿梗阻性膽管炎腫瘤性膽管梗阻膽管結石膽源性胰腺炎膽瘺膽道感染的抗生素沖洗膽石癥的溶石治療硬化性膽管炎的激素灌注膽道出血的止血劑灌注膽道功能檢測膽道腫瘤腔內放療巨大結石的體外震波碎石目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點療效操作成功率可達95％第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院59例急性化膿性膽管炎采用ENBD引流三天內95％的病人體溫，血象恢復正常目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點塑料支架引流術德國Soehendra教授1979年率先報道與ENBD比較恢復了膽汁的生理流向，術后無需特殊護理，適于長期引流目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點適應證惡性腫瘤所致膽道梗阻良性膽道狹窄，可在膽道擴張術后作為狹窄段支撐使用膽瘺目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點組別病例數(shù)技術成功％操作并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥％手術組支架組P1011009395143<0.012911<0.05膽管遠端惡性梗阻的手術與內鏡引流的對比研究目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點表2組別黃疸復發(fā)％住院天數(shù)d30天病死率％中位存活期w手術組支架組P236<0.012620<0.01158<0.012621>0.05目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點結論并發(fā)癥病死率和術后住院天數(shù)上優(yōu)于手術組降黃有效率生存期不亞于手術組可以更換支架目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點膽漏的引流治療療效作者病例數(shù)（％）治愈（％）手術（例）Chow（1997）19951Kahler（1998）171000胡冰（2001）8880一周內腹腔引流物減少。一般2到4周，瘺口即可閉合。目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點并發(fā)癥近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽道感染，穿孔，出血，心腦血管意外內鏡檢查并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥：支架堵塞，支架移位脫落目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點病例田某男72歲病歷號：3327942既往因膽囊結石膽囊切除手術，膽總管結石再次手術，此次入院診斷“膽總管結石，肝硬化”行ERCP、EST、內鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內1枚結石，約1.6*2.0厘米，一次取石成功。目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點病例張某男71歲病例號：3327758以“反復胸悶氣短一年，加重五天”于循二病房住院診治，伴上腹痛，CT提示膽總管多發(fā)結石，轉消化科行ERCP、EST、內鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內4枚結石，均約1.2—1.4厘米，一次取石成功。目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點目前四十頁\總數(shù)四十三頁\編于十二點病例吳某女69歲病歷號：3327545膽源性胰腺炎為求進一步診治行ERCP檢查，術中造影時患者疼痛明顯，行EST治療及ENBD,三天后延鼻膽管造