術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展與硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛的管理

關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展與硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛的管理第1頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識1、術(shù)后疼痛：是機(jī)體對疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。多為較強(qiáng)的急性疼痛，一般可分為軀體痛和內(nèi)臟痛，并受個體、手術(shù)與麻醉等因素的影響。2、疼痛評估：目前對術(shù)后疼痛的評估仍以主觀評估為主，其中以視覺模擬評分（VAS）為常用，小兒則多用面部表情評分法第2頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識3、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的：最大程度地減少手術(shù)患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量；降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉；縮短住院時間，從而降低住院費(fèi)用第3頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識4、術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則（1）據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和患者耐受程度，在麻醉尚未消失前盡早預(yù)防性給藥。（2）多種作用機(jī)制不同的方法與藥物協(xié)同應(yīng)用的多模式平衡鎮(zhèn)痛。（3）階梯、序貫式用藥，最大限度地降低藥物不良反應(yīng)。（4）嚴(yán)密觀測、評估，適時調(diào)控鎮(zhèn)痛的有效性并減少并發(fā)癥。第4頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月弱阿片類鎮(zhèn)痛劑強(qiáng)阿片類藥劑一、基本知識5、多模式鎮(zhèn)痛是指在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，采取作用不同疼痛機(jī)制或不同受體的多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以其達(dá)到鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，減少各自用藥量，從而降低相關(guān)副作用的目的。非甾體鎮(zhèn)痛劑第5頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識6、病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）是應(yīng)用微電腦或特殊材料制作的一次使用，能夠由患者自行調(diào)控的體內(nèi)給藥裝置。其特點(diǎn)是在醫(yī)師設(shè)定的范圍內(nèi)，患者自己按需要調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的時機(jī)和劑量，達(dá)到不同患者、不同時刻、不同疼痛強(qiáng)度下個體化鎮(zhèn)痛要求的目的。第6頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識7、PCA的優(yōu)點(diǎn):(1)適應(yīng)個體鎮(zhèn)痛需求及藥物反應(yīng)的巨大差異，提高鎮(zhèn)痛滿意度，降低相關(guān)并發(fā)癥。（2）改變傳統(tǒng)用藥方法，減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。（3）顯著提升手術(shù)后病人的生活質(zhì)量，符合人文關(guān)懷醫(yī)療的發(fā)展趨勢。第7頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識8、PCA主要參數(shù)與意義：（1）負(fù)荷劑量：PCA開始時首次用藥的劑量，須能夠達(dá)到快速鎮(zhèn)痛需要的血藥濃度并使病人達(dá)到無痛狀態(tài)。（2）PCA用藥劑量：使用PCA過程中病人出現(xiàn)疼痛時一次追加的劑量。（3)鎖定時間：是指2次PCA用藥有效間隔時間，在此時間內(nèi)按壓指令無效，是避免藥物過量的安全設(shè)置。（4）背景輸注：為維持穩(wěn)定的有效的鎮(zhèn)痛效果而設(shè)置的持續(xù)注藥劑量。第8頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識9、PCA臨床應(yīng)用分類及特點(diǎn)：（1）PCEA：效果確切，并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)輕，為目前公認(rèn)的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。（2）PCIA：起效快，鎮(zhèn)痛效果確切，但用藥量大，副作用明顯，并發(fā)癥發(fā)生率高。（3）皮下PCA：操作簡單，管理方便，適用于PCIA或PCEA效果不佳或不能實施者。（4）外周神經(jīng)旁PCA：適用于四肢手術(shù)鎮(zhèn)痛，效果確切，副作用小，但操作要求高。第9頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月一、基本知識10、PCEA應(yīng)用禁忌征：（1）患者拒絕：不理解、經(jīng)濟(jì)困難（2）置管部位感染：可發(fā)生擴(kuò)散與種植（3）椎體病變：腫瘤轉(zhuǎn)移、強(qiáng)直脊柱炎（4）凝血功能異常：血小板低、PT延長（5）合并心肺疾?。簢?yán)重心衰、COPD（6）患者不能合作：語言障礙、肢體殘疾第10頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、術(shù)后疼痛機(jī)制——外周敏感化形成機(jī)制鉀H+5－HT細(xì)胞因子血清素P物質(zhì)嘌呤腫瘤壞死因子緩激肽組織胺前列腺素類神經(jīng)激肽組織損傷炎癥交感神經(jīng)末梢敏感轉(zhuǎn)導(dǎo)敏感性炎癥介質(zhì)高閾傷害性感受器低閾傷害性感受器第11頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月外周敏感化形成機(jī)制第12頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、術(shù)后疼痛機(jī)制——中樞敏感化的形成機(jī)制傷害性感受傳入背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高調(diào)節(jié)反應(yīng)性疼痛（機(jī)械性異常疼痛）低閾機(jī)械受體（Aβ纖維）第13頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞敏感化機(jī)制示意圖第15頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡外周與中樞鎮(zhèn)痛藥作用的機(jī)制第16頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展二、超前鎮(zhèn)痛——機(jī)制1、改變傳入沖動的傳入過程，包括擴(kuò)大接受區(qū)或降低脊髓神經(jīng)元興奮性的閾值。2、改變反復(fù)刺激C纖維引起的脊髓神經(jīng)元反應(yīng)性增強(qiáng)作用（“上發(fā)條”效應(yīng)）3、增強(qiáng)機(jī)體嗎啡肽基因的表達(dá)。據(jù)此機(jī)制定義為：在傷害性刺激發(fā)生之前采取有效地措施降低CNS的興奮性，減輕整個傷害刺激過程中的外周敏感化或中樞敏感化作用，進(jìn)而減少刺激后鎮(zhèn)痛藥的用量的方法。第17頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展二、超前鎮(zhèn)痛——方法1、麻醉前使用非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，提高手術(shù)病人的痛閾值。2、推廣應(yīng)用神經(jīng)阻滯技術(shù)，尤其是全硬聯(lián)合麻醉技術(shù)，有效阻滯有害操作的傳導(dǎo)。3、有效評估術(shù)前病人心理、經(jīng)濟(jì)與社會狀況，強(qiáng)化醫(yī)患溝通，降低其心理閾值。4、麻醉前30分鐘使用鎮(zhèn)靜劑量的鎮(zhèn)靜劑，消除手術(shù)病人的心理緊張、恐懼心理。第18頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用當(dāng)今PCEA代表性配方：阿片類藥物-局麻藥復(fù)合劑。優(yōu)點(diǎn)：★減輕疼痛特別是活動時疼痛。

★減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用。

★提前恢復(fù)腹部手術(shù)的胃腸功能。

★減少肺部并發(fā)癥。第19頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用硬膜外腔使用阿片類制劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的三種方式（1）腦脊液---脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（2）全身吸收入血---脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（3）彌散---脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)第20頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用脊髓背角發(fā)現(xiàn)阿片受體以后，硬膜外應(yīng)用阿片類藥物是硬膜外鎮(zhèn)痛的一次革命。阿片類藥物作用于脊髓背角突觸前與突觸后，影響傷害性剌激傳入的調(diào)理，而不引起運(yùn)動或交感神經(jīng)阻滯。第21頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用

硬膜和蛛網(wǎng)膜脊髓背角阿片受體

阿片類藥鎮(zhèn)痛血液大腦阿片受體腦脊液第22頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用

嗎啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透過蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液，在腦脊液中滯留時間相對較長，更易向頭側(cè)擴(kuò)散。嗎啡與阿片受體親和力強(qiáng)，有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，易透過蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液，在穿過脊髓時易在脊髓白質(zhì)被吸收而只有部分到達(dá)灰質(zhì)。第23頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展一、PCEA中阿片類藥的使用總結(jié)

嗎啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼雷米芬太尼硬膜外腔適合適合適合？？（短期）（藥效低）蛛網(wǎng)膜適合適合適合？？下腔（藥效低）第24頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展

阿片類藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥。最佳配方是否是：阿片類藥物+局麻藥？第25頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月二、研究進(jìn)展

研究顯示，胸部手術(shù)后的患者經(jīng)胸段硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因，仍有30%的患者需用阿片類藥物治療才能獲得充分的鎮(zhèn)痛，并且有80%的患者出現(xiàn)顯著低血壓。上腹部或下腹部手術(shù)后患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因或羅比卡因，也出現(xiàn)類似現(xiàn)象。下腹部手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予布比卡因加上全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥，而不用阿片類藥物，則并不能產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。第26頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月Chaurin等及Miguel等研究表明，硬膜外或靜脈應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼對膝關(guān)節(jié)手術(shù)、腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果無顯著差異。研究進(jìn)展

藥物選擇

阿片類藥物病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型對比組與對照組比較結(jié)論32[A]阿芬太尼PCEA250ug單次胸椎腹部大手術(shù)靜脈PCA250ug單次量無明顯差異硬膜外組阿芬太尼用量減少50[B]蘇芬太尼0.2ug·kg-1·

h-1PCEA持續(xù)輸注腰椎腹部大手術(shù)靜脈蘇芬太尼0.2ug·h-1無明顯差異阿片類藥劑量無差異ReferencesAChauvinM,HongnatJM,MourgeonE,lebraultC,BellenfantF,AlfonsiP.Equivalenceofpostoperativeanalgesiawithpatient-controlledintrravenousorepiduralalfentanil.AnesthAnalg1993:76:1251-8BMiguelR,BarlowI,MorrellM,ScharfJ,SanusiD,FuE.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:346-52第27頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

經(jīng)胸部硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合給予4～12mg·h-1的布比卡因與嗎啡50ug·ml-1[A]、二乙酰嗎啡80ug·ml-1[B]、芬太尼10ug·ml-1[C]、或蘇芬太尼1ug·ml-1[D]均可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。加用阿片類藥物可將布比卡因用量從25～45mg·h-1顯著降低到4～12mg·h-1[E]。研究進(jìn)展

第28頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

近來研究表明，聯(lián)合應(yīng)用布比卡因8mg·h-1與芬太尼30ug·h-1，或布比卡因13mg·h-1與芬太尼25ug·h-1經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)以9ml·h-1的速度注射，對腹部大手術(shù)后患者均具有有效的鎮(zhèn)痛作用[A]

。

研究進(jìn)展

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesCuratoloM,SschniderTW,Petersen-FelixS,etal.Adirectsearchproceduretooptimizecombinationsofepiduralbupivacaine,fentanyl,andclonideineforpostoperativeanalgesia.Anesthesiology2000;92:325-37第29頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

新的局麻藥有使用越來越多的趨勢。羅哌卡因具有運(yùn)動阻滯較弱的優(yōu)點(diǎn)，但是這個優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在術(shù)中用較高濃度鎮(zhèn)痛時，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較低濃度時顯得并不突出。研究顯示，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用芬太尼2ug·ml-1時，0.2%羅比卡因與0.125%布比卡因在運(yùn)動阻滯和鎮(zhèn)痛效果方面并無顯著差異[A]。

研究進(jìn)展

藥物選擇阿片與局麻藥聯(lián)合給藥ReferencesBertiM,FanelliG,CasatiA,etal.Patientsupplementedepiduralanalgesiasftermajorabdominalsurgerywithbupivacaine/fentanylorropivacaine/fentanyl.CanJAnaesth2000;47:27-32第30頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

Ballantyne等[A]單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的研究表明胸部硬膜外用藥鎮(zhèn)痛的效果并不優(yōu)于腰部。

研究進(jìn)展

穿刺置管部位ReferenceA.BallantyneJC,CarrDB,deFerrantiS,etal.Thecomparativeeffectsofpostoperativeanalgesictherapiesonpulmonaryoutcome:cumulativemeta-analysesofrandomized,controlledtrials.AnesthAnalg1998;86:598-612第31頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

諸多研究顯示[A,B,C,D]，胸部硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物可改善胸部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，并且可在切口附近應(yīng)用小劑量的親脂性阿片類藥物，可減少下肢的運(yùn)動神經(jīng)與交感神經(jīng)阻滯。研究進(jìn)展

穿刺置管部位ReferenceA.CrewsJC,etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyof0.25%levobupivacainecombinedwith0.005%morphine,0.25%levobupivacainealone,or0.005%morphinealoneforthemanagementofpostoperativepaininpatientsundergoingmajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1999;89:1504-9B.DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupivacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5C.LiuD,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10D.LowsonSM,etal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52第32頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年來人們還認(rèn)識到，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛在控制交感神經(jīng)阻滯作用方面具有重要意義，從而減輕交感神經(jīng)對心血管和胃腸道的不良作用。

研究進(jìn)展

穿刺置管部位ReferenceRolfN,VanAkenH.Physiologyandpathophysiologyofthoracicsympatheticblocade.ThoracicEpiduralAnaesthesia.Bailliere’sClinAnaesthesiol1999;13:1-7第33頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

WoolfCJＷ等研究認(rèn)為，為了達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，必須提供良好的鎮(zhèn)痛以抑制中樞敏化，或使中樞敏化不會延至術(shù)后。

研究進(jìn)展

鎮(zhèn)痛時機(jī)ReferenceWoolfCJ,ChongM-S.Preemptiveanalgesia-treatingpostoperativepainbypreventingtheestablishmentofcentralsensitization.AnesthAnalge1993;77:362-79第34頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

研究顯示，在切皮前或切皮后給予布比卡因與嗎啡[A]或單獨(dú)給予布比卡因[B]，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與布比卡因的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。只有少數(shù)研究認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛具有明顯的效果[C]。

研究進(jìn)展

鎮(zhèn)痛時機(jī)ReferenceA.DahlJB,etal.Influenceoftimingontheeffectofcontinuousextraduralanalgesiawithbupivacaineandmorphineafgermajorabdominalsurgery.BrJAnaesth1992;69:4-8B.AguilarJL,etal.Pre-emptiveanalgesiafollowingepidural0.5%bupivacaine.Inthoracotomy.RegAnesth1994;19:72C.WuCT,etal.Pre-incisionalepiduralketamine,morphineandbupivacainecombinedwithepiduralandgeneralanaesthesiaprovidespre-emptiveanalgesiaforupperabdominalsurgery.ActaAnaesthesiolScand2000;44:63-8第35頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛常常是持續(xù)推注以保持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平，并最大程度地減少因間斷推注而引起的心血管與呼吸系統(tǒng)不良作用。

Duncan等研究顯示，與同時間內(nèi)持續(xù)推注同等量的局麻藥相比，下腹部手術(shù)后單獨(dú)間斷推注局麻藥的鎮(zhèn)痛效果較好，并且可最大程度地減輕感覺的減退，但是兩組患者咳嗽時鎮(zhèn)痛評分無差別[A]。上腹部手術(shù)患者聯(lián)合局麻藥與阿片類藥物宜選擇單次推注或持續(xù)推注尚有待研究。

研究進(jìn)展

給藥方式單次推注和持續(xù)推注

ReferenceDuncanLA,etal.Comparisonofcontinuousandintermittentadministrationofextraduralbupivacaineforanalgesiaafterlowerabdominalsurgery.BrJAnaesth1998;80:7-10第36頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月KomatsuH[A]等研究認(rèn)為，局麻藥與阿片類聯(lián)合應(yīng)用時背景劑量具有重要作用。該研究顯示胃切除術(shù)患者應(yīng)用背景劑量的PCEA在減輕咳嗽時疼痛方面優(yōu)于單純PCEA。

研究進(jìn)展

給藥方式背景劑量ReferenceKomatsuH,etal.Comparisonofpatient-controlledepiduralanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusionaftergastrectomy.AnesthAnalg1998;87:907-10第37頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

除了聯(lián)合應(yīng)用局麻藥與阿片類藥物外，還可選擇氯胺酮、咪唑安定、可樂定和腎上腺素等藥物作為輔助應(yīng)用以提高硬膜外鎮(zhèn)痛效果。研究進(jìn)展

給藥方式輔助藥物

病例數(shù)配方穿刺點(diǎn)手術(shù)類型加輔助藥物組鎮(zhèn)痛效果91[A]PCEA嗎啡+布比＋E4ug.ml-1胸椎大手術(shù)氯胺酮400ug.·ml-1氯胺酮組效果佳24[B]芬太尼＋布比胸椎上腹和胸部手術(shù)腎上腺素2ug·ml-1E組效果佳24[C]嗎啡＋布比胸椎下腹部手術(shù)可樂定18.75ug·h-1鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓100[D]芬太尼＋布比＋PCEA芬太尼胸椎下腹部手術(shù)可樂定2,3或4ug·ml-15ml·h-120ug·h-1可樂定鎮(zhèn)痛佳，但是易產(chǎn)生低血壓第38頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合應(yīng)用嗎啡、布比卡因和腎上腺素時輔助小劑量氯胺酮(400ug·ml-1)可有效地改善胸部大手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[A]，但是由于缺乏氯胺酮神經(jīng)毒性的研究，硬膜外輔助氯胺酮的應(yīng)用并不廣。胸部硬膜外輔助應(yīng)用可樂定（10～20ug·h-1）后可改善下腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[B,C]，但是低血壓的發(fā)生率明顯增加，從而對監(jiān)護(hù)要求提高，這樣亦影響了可樂定的應(yīng)用。亦有將咪唑安定、維拉帕米與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，但是缺少關(guān)于該類藥與局麻藥－阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究結(jié)果。

研究進(jìn)展

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.ChiaY-Y,etal.Addingketamineinamultimodalpatient-controlledepiduralregimenreducespostoperativepainandanalgesicconsumption.AnesthAnalg1998;86:1245-9B.MogensenT,etal.Epiduralclonidineenhancespostoperativeanalgesiafromacombinedlow-doseepiduralbupivacaineandmorphineregimen.AnesthAnalg1992;75:607-10C.PaechMJ,etal.Postoperativeepiduralinfusion:arandomized,double-bline,dose-findingtrialofclonidineincombinationwithbupivacaineandfentanyl.AnesthAnalg1997;84:1323-8第39頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月

Breivik等[A]

研究顯示，小劑量腎上腺素（2ug·ml-1）與0.1%布比卡因（10mg·h-1）－芬太尼(20ug·h-1)聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善胸部或腹部在手術(shù)后咳嗽時疼痛的鎮(zhèn)痛效果，最大地減輕感覺阻滯，并且可明顯地降低血漿芬太尼濃度。該作者[B]應(yīng)用于6000多名患者的結(jié)果顯示其安全性很好，并無腎上腺素引起血管收縮而造成的安全性問題。

研究進(jìn)展

給藥方式輔助藥物

ReferenceA.NiemiG,Breiyik,etal.Adrenalinemarkedlyimprovesthoracicepiduralanalgesiaprocucedbyalow-doseinfusionofbupivacaine,fentanylandadrenalineaftermajorsurgery.ActaAnaesthesiolScand1998;43:897-909B.BreivikH,NiemiG,etal.Safeandeffectivepostoperativepainrelief:introductionandcontinuousquality-improvementofcomprehensivepostoperativepainmanagementprogrammes.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:423-60第40頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果第41頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

硬膜外鎮(zhèn)痛引起的永久性神經(jīng)損害罕見，所以難以估計其發(fā)生率。

Kane[A]分析了5萬例接受硬膜外麻醉的患者，其中只有3例患者出現(xiàn)永久性下肢無力（0.006%）。

Aromaa等[B]對芬蘭6年間接受硬膜外麻醉17萬例患者的回顧性研究顯示,有9例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥(0.005%),其中1例下肢癱瘓，1例永久性馬尾綜合征，1例腓神經(jīng)麻痹，1例神經(jīng)學(xué)缺陷，2例細(xì)菌性感染，2例與麻醉藥液相關(guān)的急性毒性反應(yīng)，1例硬膜外阿片類藥物過量。

ReferenceA.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61B.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52第42頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

法國一項前瞻性的研究[A]顯示，30413例硬膜外麻醉患者嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%，其中3例心跳驟停，4例驚厥，6例神經(jīng)系統(tǒng)損害。Dahlgren和Tornebrandt報告9232例硬膜外麻醉患者永久性神經(jīng)損害的發(fā)生率為0.03%[B]，約為Kane[C]和Aromma[D]報告的10倍。ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia.Anesthesiology1997;87:479-86.B.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiloScand1995;39:872-80C.KaneRE.Neurologicdeficitsfollowingepiduralorspinalanesthesia.AnesthAnalg1981;60:150-61D.AromaaU,LahdensuuM,CozanitisDA.SeverecomplicationsassociatedwithepiduralandspinalanaesthesiasinFinland1987-1993.Astudybasedonpatientinsuranceclaims.ActaAnaesthesiolScand1997;41:445-52第43頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破直接損傷短暫性神經(jīng)病變

第44頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63;B.Garcia-SanchezMJ,etal.Chronicsubduralhematomasecondarytoanaccidentalduralpunctureduringlumbarepiduralanesthesia.RevEspAnestesiolReanim1996;43:327-9C.DiemunschP,etal.Bilateralsubduralhematomafollowingepiduralanesthesia.CanJAnaesth1998;45:328-31D.AshKm,etal.Pneumocephalusfollowingattemptedepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1991;38:772-4E.LinHY,etal.Pneumocephalusandrespiratorydepressionafteraccidentalduralpunctureduringepiduralanalgesia-acasereport.ActaAnaesthesiolSin1997;35:119-23硬膜穿破發(fā)生率為0.32～1.23%[A,]，可引起病人頭痛。硬膜穿破后如果發(fā)生硬膜下血腫則可加重神經(jīng)學(xué)損害，但是這種情況罕見[B]。利用推注生理鹽水觀察阻力消失感的發(fā)生率要低于空氣[C]。應(yīng)用空氣來體會阻力消失感還可能引起氣腦[D]，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[E]。

第45頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果硬膜穿破ReferenceA.JacksonKe,etal.Suspectedvenousairembolismduringepiduralanesthesia.Anesthesiology1991;74:190-1B.JenningsAl,etal.Epiduralcomplicationsandacaseofmalignantmeningitis.PalliativeMed1997;11:483-6C.FuruyaA,etal.Interpleuralmisplacementofanepiduralcatheter.JClinAnesth1998;10:425-6D.ZauggM,etal.Accidentalpleuralpuncturebyathoracicepiduralcatheter.Anaesthesia1998;53:69-71

利用生理鹽水體會阻力消失感還可減少硬膜穿破后因應(yīng)用空氣而引起氣腦和其它并發(fā)癥的發(fā)生率[A,B]，其中最為關(guān)注的是脊髓與神經(jīng)根壓迫和靜脈空氣栓塞。也有在硬膜外置管時意外穿破胸膜的報告[C,D]，如血胸。

第46頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果直接損傷ReferenceA.BrmagePR,etal.Paraplegiafollowingintracordinjuctionduringattemptedepiduralanesthesiaundergeneralanesthesia.RegAnesthPainMed1998;23:104-7B.GradyRE,etal.Neurologiccomplicationsafterplacementofcerebrospinalfluiddrainagecathetersandneedlesinanesthetizedpatients:implicationsforregionalanesthesia.MayoPerioperativeOutcomesGroup.AnesthAnalg1999;88:388-92

穿刺針或硬膜外導(dǎo)管對脊髓或外周神經(jīng)的直接損傷極為罕見，但是時有臨床報道。為避免神經(jīng)損傷，硬膜外導(dǎo)管常常在患者清醒時放置[A]。Grady等[B]對530名接受神經(jīng)外科手術(shù)患者在全麻后放置腦脊液引流針或引流管的研究顯示，患者在術(shù)后短期內(nèi)或術(shù)后一年內(nèi)并無一例神經(jīng)損傷，支持硬膜外導(dǎo)管在全麻以后放置。第47頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.AuroyY,etal.Seriouscomplicationsrelatedtoregionalanesthesia:resultsofaprospectivesurveyinFrance.Anesthesiology1997;87:479-86B.TanakaK,etal.Extensiveapplicationofepiduralanesthesiaandanalgesiainauniversityhospital:incidenceofcomplicationsrelatedtotechnique.RegAnesth1993;18:34-8C.XieR,etal.SurveyoftheuseofepiduralanalgesiainChina.ChinMedJ1991;104:510-5

短暫性神經(jīng)病變在最后完全恢復(fù)者較為常見，但是相對而言仍不常發(fā)生。

Auroy等[A]在法國主持的一項前瞻性研究表明，30413例硬膜外麻醉患者中有5例神經(jīng)根病變(0.016%)，其中50%以上者在3個月內(nèi)完全恢復(fù)。與以前的結(jié)果類似：即Tanaka等[B]報告17439例中短暫性神經(jīng)病變4例（0.023%），中國Xie等[C]報告1304214例中短暫性神經(jīng)病變170例(0.013%)

。

第48頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外穿剌與置管相關(guān)的不良后果短暫性神經(jīng)病變ReferenceA.GieblerRM,etal.Incidenceofneurologiccomplicationsrelatedtothoracicepiduralcatheterization.Anesthesiology1997;86:55-63B.PetersonKL,etal.Areportoftwohundredtwentycasesofregionalanesthesiainpediatriccardiacsurgery.AnesthAnalg2000;90:1014-9C.LaquintoJm,etal.Increasedneurologiccomplicationsassociatedwithpostoperativeepiduralanalgesiaaftertibialfracturefixation.AmJOrthop1997;26:604-8D.HorlockerTT,etal.Doespostoperativeepiduralanalgesiaincreasetheriskofperonealnervepalsyaftertotalkneearthroplasty:AnesthAnalg1994;79:495-500

其它一些報道的發(fā)生率為0.24～0.56%[A]。新近Peterson等[B]報道小兒患者的發(fā)生率高達(dá)3%，但是例數(shù)較少。脛骨骨折固定術(shù)后等病人硬膜外鎮(zhèn)痛時神經(jīng)并發(fā)癥較高[C]。但是，回顧性研究證實，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腓神經(jīng)麻痹與硬膜外鎮(zhèn)痛無顯著關(guān)聯(lián)[D]。

第49頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果硬膜外血腫感染導(dǎo)管遷移

第50頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

硬膜外導(dǎo)管放置時刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3～12%[A]。但是，隨后發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。臨床硬膜外血腫的發(fā)生率尚不明確，但是其發(fā)生率似有增加趨勢，這可能與凝血功能改變患者應(yīng)用區(qū)域麻醉有所增加有關(guān)，特別應(yīng)用低分子量肝素的患者。

ReferenceA.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96第51頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

差異大。Vandermeulen等[A]分析18項研究20萬例硬膜外鎮(zhèn)痛患者，無一例發(fā)生硬膜外血腫。Stafford-Smith[B]分析13項研究85萬硬膜外麻醉或硬膜外鎮(zhèn)痛患者，只有3例患者（0.0004%）出現(xiàn)血腫。Dahlgren和Tornebrandt[C]報告9232例硬膜外留置導(dǎo)管的患者，有3例硬膜外血腫（0.03%）。報道發(fā)生率最高的是1014患者有2例（0.2%）[D]。在綜合分析以上數(shù)據(jù)后，Tryba[E]認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛后脊髓血腫發(fā)生率約為1:150000。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.Stafford-SmithM.Impairedhaemostasisandregionalanaesthesia.CanJAnaesth1996;21:338-41C.DahlgrenN,etal.Neurologicalcomplicationsafteranaesthesia.Afollow-upof18,000spinalandepiduralanaestheticsperformedoverthreeyears.ActaAnaesthesiolScand1995;39:872-80D.ScottDA,etal.Postoperativeanalgesiausingepiduralinfusionsoffentanylwithbupivacaine.Anesthesiology1995;83:727-37E.TrybaM.Epiduralregionalanesthesiaandlowmolecularheparin:pro.AnasthesialintensivemedNotfallmedSchmerzther1993;28:179-81第52頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

仔細(xì)分析硬膜外血腫的病例可揭示許多與之相關(guān)的潛在危險因素，其中血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常和(或)應(yīng)用抗凝劑為顯著的危險因子，特別是應(yīng)用抗凝劑與置入和拔除導(dǎo)管時間相關(guān)。

第53頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Vandermeulen等[A]分析61例硬膜外麻醉或脊髓麻醉后脊髓血腫患者指出，42例（68%）有血液內(nèi)穩(wěn)態(tài)異常，其中30例接受過肝素，12例凝血疾病或接受抗血小板藥物、抗凝劑或溶栓劑治療；46例實施硬膜外麻醉，其中32例放置硬膜外導(dǎo)管，而該32例患者中有約50%的脊髓血腫是立即發(fā)生在拔除導(dǎo)管后，其中有9例拔除硬膜外導(dǎo)管時其肝素濃度處于治療水平。這證明硬膜外血腫的發(fā)生并不僅僅與放置硬膜外導(dǎo)管有關(guān)，而且同樣與拔除導(dǎo)管有關(guān)。有報道17例產(chǎn)科病人硬膜外置管后出現(xiàn)硬膜外血腫，其中14例（82%）有出血素質(zhì)[B]

。ReferenceA.VandermeulenEP,etal.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77B.SageDJ.Epidurals,spinalsandbleedingdisordersinpregnancy:areview.AnaesthIntensCare1990;18:319-26第54頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

也有研究認(rèn)為脊髓血腫與應(yīng)用抗凝藥或抗血小板藥物治療無關(guān)。但是自從低分子量肝素(LWMH)常規(guī)用作預(yù)防性抗血栓形成藥以來，人們的觀點(diǎn)有大大的改變[A]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neuraxialblockandlow-molecular-weightheparin:balancingperioperativeanalgesiaandthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed1998a;23:164-77第55頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③低分子量肝素④抗血小板藥物

充分抗凝狀態(tài)下不應(yīng)放置和拔除硬膜外導(dǎo)管。應(yīng)用低劑量華法令（3～5mg/日）前，硬膜外留置導(dǎo)管還是相對安全的[A]。國際正?；嚷?INR)小于1.4時拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Postoperativeepiduralanalgesiaandoralanticoagulanttherapy.AnesthAnalg1994;79:89-93.B.WuCL,etal.Oralanticoagulantprophylaxisandepiduralcatheterremoval.RegAnesth1996;21:517-24.第56頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③低分子量肝素④抗血小板藥物血管手術(shù)病人在嚴(yán)密監(jiān)測凝血狀態(tài)的前提下，硬膜外導(dǎo)管放置60分鐘后可安全地給予全身肝素化[A]；當(dāng)肝素濃度低的情況下拔除硬膜外導(dǎo)管亦屬安全。皮下注射小劑量肝素的患者應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛是安全的[B]。

ReferenceA.RaoTL,etal.Anticoagulationfollowingplacementofepiduralandsubarachnoidcatheters:anevaluationofneurologicsequelae.Anesthesiology1981;55:618-20B.SchwanderD,etal.Heparinandspinalorepiduralanesthesia:decisionanalysis.AnnFrAnesthReanim1991;10:284-96第57頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③低分子量肝素④抗血小板藥物

美國至少報道了40例預(yù)防性應(yīng)用LWMH患者在椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生了脊髓血腫[A]。該血腫的發(fā)生可能與術(shù)中或術(shù)后早期給予LWMH、一天兩次給予LWMH以及合用抗血小板藥物治療有關(guān)，而歐洲則遵守較為嚴(yán)格的治療指南。歐洲地區(qū)指南中新的推薦方案為：24小時給予LWMH一次，在給藥后或下一次給藥前12小時時放置或拔除硬膜外導(dǎo)管[B]。

ReferenceA.HorlockerTT,etal.Spinalandepiduralblockadeandperioperativelowmolecularweightheparin:smoothsailingontheTitanic.AnesthAnalg1998b;86:1153-6B.SchroederDR.Statistics:detectingarareadversedrugreactionusingspontaneousreports.RegAnesthPainMed1998;23:183-9第58頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

硬膜外血腫

Horlocker和Wedel綜述：①口服抗凝藥②靜脈或皮下注射標(biāo)準(zhǔn)肝素③低分子肝素④抗血小板藥物一般認(rèn)為在接受抗血小板藥物治療時放置硬膜外導(dǎo)管仍屬較安全的[A,B]。這得到許多研究結(jié)果支持[C]。

ReferenceA.Anonymous.CLASP:arandomisedtrialoflow-doseaspireinforthepreventionandtreatmentofpre-eclampsiaamong9364pregnantwomen.CLASPCollaborativeGroup.Lancet1994;343:619-29B.HorlockerTT,etal.Preoperativeantiplatelettherapydoesnotincreasetheriskofspinalhematomaasociatedwithregionalanesthesia.AnesthAnalg1995;80:303-9C.HorlockerTT,etal.Doespreoperativeantiplatelettherapyincreasetheriskofhemorrhagiccomplicationsassociatedwithregionalanesthesia?AnesthAnalg1990;70:631-4第59頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染

硬膜外腔感染可以是外源性的，即經(jīng)污染的器具或藥物所致，或內(nèi)源性的，即機(jī)體菌血癥導(dǎo)致穿剌部位細(xì)菌種植所致。此外，導(dǎo)管可以作為導(dǎo)芯將穿剌部位皮膚感染引至硬膜外腔。感染可以導(dǎo)致腦膜炎（硬膜穿破的情況下）或硬膜外膿腫形成，造成脊髓壓迫。

第60頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染丹麥對17372例硬膜外置管患者的前瞻性研究顯示，其硬膜外膿腫發(fā)生率為1／1930[A]。其他類似報道的發(fā)生率為2:13000至2:2000[B,C]。丹麥的研究提示，硬膜外膿腫患者的導(dǎo)管留置平均時間較長，大部分患者伴有一種或多種免疫功能低下疾病（惡性腫瘤、多發(fā)傷、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等），而且大部分患者圍手術(shù)期接受抗凝治療。導(dǎo)管留置2天以內(nèi)者無一例發(fā)生硬膜外膿腫。以往研究亦提示大部分硬膜外感染患者有免疫功能低下[D]。硬膜外膿腫患者約有50%可引起永久性神經(jīng)功能缺陷[E]，可能由于明確硬膜外膿腫診斷到治療需要較長時間。

ReferenceA.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36B.KindlerC,etal.Extraduralabscesscomplicatinglumbarextraduralanaesthesiaandanalgesiainanobstetricpatient.ActaAnaesthesiolScand1996;40:858-61C.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwares.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76D.DuPenSL,etal.Infectionduringchronicepiduralcatheterization:diagnosisandtreatment.Anesthesiology1990;80:7-10E.WangLP,etal.Incidenceofspinalepiduralabscessafterepiduralanalgesia:anational1-yearsurvey.Anesthesiology1999;91:1928-36第61頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

感染硬膜外鎮(zhèn)痛用于有全身感染或局部感染的患者尚有爭議。許多麻醉人員認(rèn)為敗血癥是硬膜外麻醉的相對禁忌證。一般認(rèn)為在未經(jīng)治療的菌血癥患者不宜留置硬膜外導(dǎo)管[A]。任何有局部或全身感染的患者均可能發(fā)生神經(jīng)軸突感染，這些病人留置硬膜外導(dǎo)管必須密切檢測硬膜外感染的發(fā)生，同時注意抗生素治療的效果。應(yīng)該考慮術(shù)中操作所致短暫性菌血癥引起神經(jīng)軸突感染的可能，但是短時間留置導(dǎo)管可能仍屬安全。ReferenceA.HorlockerTT,etal.Neurologiccomplicationsofspinalandepiduralanesthesia.RegAnesthPainMed2000;25:83-98

第62頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管放入硬膜外腔后，導(dǎo)管頭端可能移動進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈。經(jīng)導(dǎo)管單次推注藥物前必須仔細(xì)抽吸。推注含腎上腺素的試驗劑量局麻藥后病人出現(xiàn)短暫性心動過速，則證實導(dǎo)管進(jìn)入血管。應(yīng)用小劑量局麻藥與阿片類藥物持續(xù)注射亦可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，如全脊麻以及神經(jīng)毒性[A]和驚厥[B,C]等

ReferenceA.LeeDS,etal.Caudaequinasyndromeafterincidentaltotalspinalanesthesiawith2%lidocaine.JClinAnesth1998;10:66-9B.BhateH.Cerebralseizuresduringperiduralanaesthesia(systemicreactionfollowingbupivacaine0.75%).RegAnaesth1983;6:66-8C.MiguelR,etal.Aprospective,randomized,double-blindcomparisonofepiduralandintravenoussufentanilinfusions.Anesthesiology1994;81:922-3.第63頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外導(dǎo)管留置引起的不良后果

導(dǎo)管遷移

導(dǎo)管意外地置入或移動進(jìn)入硬膜下腔可引起高平面阻滯，此時可能需要?dú)夤懿骞躘A]。據(jù)報道，導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的發(fā)生率為0.15～0.18%[B]，而進(jìn)入靜脈的發(fā)生率為0.18%[C]。

ReferenceA.ChauhanS,etal.Unintentionalcombinedepiduralandsubduralblock,Casereport.RegAnesth1995;20:249-51B.SchugSA.etal.Safetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1993;55:387-91C.ReadyLB,etal.Postoperativeepiduralmorphineissafeonsurgicalwards.Anesthesiology1991;75:452-6第64頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯誤呼吸抑制低血壓神經(jīng)毒性運(yùn)動阻滯

第65頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果用藥錯誤術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛最常選用的藥物為LA、阿片類藥物和可樂定。所有這些藥物都可能引起嚴(yán)重的不良作用。此外，偶而經(jīng)導(dǎo)管給藥錯誤有時可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，其發(fā)生率并不確切。病例報道：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入糖水[A]、抗生素[B]、硫噴妥鈉[C]和氯化鉀[D]（可導(dǎo)致截癱）以及胃腸外營養(yǎng)液[E]。

ReferenceA.WhiteleyMH,etal.Neurologicsymptomsafteraccidentaladministrationofepiduralglucose.AnesthAnalg1997;84:216-7B.KopaczDJ,etal.Accidentalepiduralcephazolininjection:safeguardsforpatien-controlledanalgesia.Anesthesiology1990;72:944-7C.CayDL.Accidentalepiduralthiopentone.AnaesthIntensCare1984;12:61-3D.KulkaPJ,etal.Inadvertentpotassiumchlorideinfusioninandejpiduralcatheter.Anaesthesist1999:48:896-9E.PatelPC,etal.Accidentalinfusionoftotalparenteralnutritionsolutionthroughanepiduralcatheter.Anaesthesia1984;22:9-14第66頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制硬膜外腔應(yīng)用阿片類藥物最大的、最常見的副作用是呼吸抑制。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在CNS內(nèi)，特別是腦脊液內(nèi)的滯留時間延長，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。這方面的文獻(xiàn)報道很多。瑞典分析了15個麻醉科，估計這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～0.4%，其主要危險因素為70歲以上以及經(jīng)其它途徑給予阿片類藥物[A]

。加拿大對56所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示，這種呼吸抑制的發(fā)生率為0.13%[B]。另有七項研究顯示，呼吸抑制的發(fā)生率為0.24～1.6%[C]。

ReferenceA.GustafssonLL,etal.Adverseeffectsofextraduralandintrathecalopiates:reportofanatinwidesurveyinSweden.BrJAnaesth1982;54:479-86B.ZimmermannDL,etal.PostoperativepainmanagementandacutepainserviceactivityinCanada.CanJAnaesth1993;40:568-75C.BurstalR,etal.Epiduralanalgesia:prospectiveauditof1062patients.AnaesthIntensCare1998:26:165-72第67頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果呼吸抑制阿片類藥物的選擇很重要。硬膜外應(yīng)用嗎啡的呼吸抑制發(fā)生率較高，但是，硬膜外嗎啡用量小于200ug·h-1時，其呼吸抑制的發(fā)生率并不高于其他阿片類藥物[A]。芬太尼和二乙酰嗎啡為親脂性，較少引起延遲性呼吸抑制，但是持續(xù)給藥下的藥物劑量也很重要。有3例硬膜外布比卡因與芬太尼20～25ug·ml-1的患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制[B]。據(jù)報道PCEA聯(lián)合應(yīng)用芬太尼與局麻藥時，呼吸抑制的發(fā)生率為0.3%[C]。

ReferenceA.BreivikH,etal.Optimalepiduralanalgesia:Importanceofdrugcombinationsandcorrectsegmentalsiteofinjection.Bailliere’sClinAnaesthesiol1995;9:493-512B.WeightmanWM.Respiratoryarrestduringepiduralinfusionofbupivacaineandfentanyl.AnaesthIntesnCare1991;19:282-4C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacaineandfentanylonhospitalwards:prospectiveexperienceeith1.030srgicalpatients.Anesthesiology1998;88:688-95第68頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓

硬膜外腔應(yīng)用局麻藥不僅可阻滯感覺與運(yùn)動神經(jīng)，而且可阻滯交感神經(jīng)，后者可引起低血壓。如果阻滯達(dá)到支配心臟的交感神經(jīng)水平，即T1－T5，則可能出現(xiàn)明顯低血壓與心動過緩，特別是在低血容量狀態(tài)[A]。低血壓的程度取決于實際用藥劑量；局麻藥濃度越低，對血壓的影響越小。

ReferenceA.WangCY,etal.Severebronchospasmduringepiduralanaesthesia.Anaesthesia1993;48:514-5

第69頁，課件共79頁，創(chuàng)作于2023年2月硬膜外鎮(zhèn)痛的管理

硬膜外藥物應(yīng)用相關(guān)的不良后果低血壓

對約9000例患者硬膜外應(yīng)用0.0625～0.25%的布比卡因的研究顯示[A,B]，低血壓發(fā)生率為0.7～3%；該發(fā)生率與藥物濃度有關(guān)。

PCEA時低血壓發(fā)生率為6.8%[C]。常規(guī)硬膜外應(yīng)用可樂定，即單次注射100ug，總量達(dá)900ug，可引起明顯的血流動力學(xué)抑制與鎮(zhèn)靜[D]。硬膜外聯(lián)合可樂定20ug·h-1與布比卡因和芬太尼時，可改善靜息狀態(tài)和咳嗽時的鎮(zhèn)痛效果，但是亦可造成血流動力學(xué)顯著變化[E]。ReferenceA.DeLeon-CasasolaOA,etal.Postoperativeepiduralbupivacaine-morphinetherapy.Experiencewith4,227surgicalcancerpatients.Anesthesiology1994;81:368-75B.RygnestadT,etal.Postoperativeepiduralinfusionofmorphineandbupivacaineissafeonsurgicalwards.ActaAnaesthesiolScand1997;41:868-76C.LiuSS,etal.Patient-controlledepiduralanalgesiawithbupivacainean