青海省腦卒中質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)

青海省腦卒中質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)檢查項目 基本要求 評價內(nèi)容和評價要點 檔次各項指標(biāo)符合要求：1.設(shè)立有大內(nèi)科，可收治腦卒中患者；2.有神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員；3.熟悉并掌握腦卒中規(guī)范化診斷和治療技術(shù)；C學(xué)科要求有明確定位，4.有長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體可收治腦卒中患者，配規(guī)劃和發(fā)展方向一致；有年度計劃、具備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員體實施方案,實施目標(biāo)管理；基本情況

符合“C”，并：1.設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科或腦卒中診療小組2.醫(yī)護(hù)崗位職責(zé)明確，支持措施有力，定期考核；3.省級/市級重點學(xué)科 B符合“B”，并：

1.設(shè)立卒中單元，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)2.國家級重點學(xué)科 A各項指標(biāo)符合要求：有卒中診療小組人員合 C理組成的規(guī)定，對各級職稱人員組成有硬性要1.腦卒中診療小組負(fù)責(zé)人由主治醫(yī)師職稱求，有考評和監(jiān)督 及以上人員擔(dān)任2.小組其他成員應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷符合“C”，并：稱及以上人員擔(dān)任小組其他成員應(yīng)具有本科及以上學(xué)歷 B符合“B”，并：1腦卒中診療小組負(fù)責(zé)人由主任醫(yī)師擔(dān)任2.小組其他成員中應(yīng)有碩士及以上學(xué)歷 A者年卒中門診人數(shù)統(tǒng)計：各項指標(biāo)符合要求： C年門診人數(shù)，卒中患者1、有醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科業(yè)務(wù)出院人數(shù)至少需達(dá)到年開展情況門診及住院病人總數(shù)

2、科室有門診年度醫(yī)療質(zhì)量工作計劃20% 符合“C”，并：1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期召開會議 B2、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃落實到位3、設(shè)專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，有考核記錄符合“B”，并： A對科室落實的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施關(guān)鍵技術(shù)開展情況：出各項指標(biāo)符合要求： C血性卒中及缺血性卒中的規(guī)范化治療模式

1、由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)2.科室有患者到院后接診流程，明確患者到院后實施頭顱CT等檢查的時間符合“C”，并： B1、科室有規(guī)范化治療指南2、醫(yī)生對治療指南的知曉率100％并掌握符合“B”，并： A1、質(zhì)控科室對規(guī)范化治療有動態(tài)監(jiān)管記錄各項指標(biāo)符合要求： C備：頭顱CT及MRI 1、有頭顱CT設(shè)備2、能夠不間斷24小時開機符合“C”，并： B在原有頭顱CT的基礎(chǔ)上同時有MRI，符合“B”，并： A1、質(zhì)控科室對放射科有動態(tài)的監(jiān)管2、對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)記錄情況

腔出血

各項指標(biāo)符合要求：1、科室有四種疾病診療工作制度和規(guī)范，有操作流程C2、醫(yī)務(wù)人員熟悉診療制度與流程3、醫(yī)生對四種疾病規(guī)范化治療指南的知曉率100%符合“C”，并： B1.如能在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開展靜脈溶栓治療2、在上述基礎(chǔ)上開展DSA檢查及動脈內(nèi)溶栓治療符合“B”，并： A1、在DSA的基礎(chǔ)上開展狹窄血管的介入治療2、動脈瘤栓塞及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)3、持續(xù)改進(jìn)有成效各項指標(biāo)符合要求：1省級以上腦卒中相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)1級或省級以上腦卒中相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)C相關(guān)會議關(guān)知識≥2次/年參加培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教5．參加腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)≥1次/年育符合C并：1區(qū)性腦卒中相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、會議識≥6次/年開展腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)≥1次/年 B符合B并：科室每年有1名以上醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外腦卒中相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、會議A科室每年有1名以上醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外腦卒中相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、會議A各項指標(biāo)符合要求：1．參與或開展腦卒中相關(guān)新技術(shù)、新項目、新療法2．參與腦卒中相關(guān)科研C有一定的科研論文、三3．發(fā)表或會議交流腦卒中相關(guān)論文≥1新、課題等篇/年符合C并：1．開展腦卒中相關(guān)新技術(shù)、新項目、新B療法，開展院、市級腦卒中相關(guān)培訓(xùn)2．在省級以上刊物發(fā)表腦卒中相關(guān)論文≥1篇/年符合B并：A1．開展省級、國家級腦卒中相關(guān)科研2．國內(nèi)核心期刊發(fā)表腦卒中相關(guān)論文≥1篇/年各項指標(biāo)符合要求：1、首診負(fù)責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、危重病人搶救制度4、會診制度5、病歷書寫規(guī)范與管理制度6、醫(yī)師交接班制度7、知情同意制度8、轉(zhuǎn)診制度C9、分級護(hù)理制度符合C并：有相應(yīng)的醫(yī)療管理制度和腦卒中相關(guān)專業(yè)1、抗菌素藥物臨床應(yīng)用制度2、疑難、危重、死亡病例討論制度B制度建設(shè)3、不良事件報告制度符合B并：1、卒中患者管理制度（上報、登記、隨訪）2、住院時間超過30天的患者管理與評價制度3、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度 A各項指標(biāo)符合要求：(20分）

根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）施方案。管理方案。導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。制度，并組織落實。開展臨床路徑管理（根程。據(jù)本院本科室實際情況，制定并實施臨床路6.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納徑）。有臨床路徑工作入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的組織體系，將實施“臨重要內(nèi)容。床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床7.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。 C診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑符合“C”，并管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)1.開展臨床路徑的科室和病種符合相關(guān)

要求。單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。B醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。符合“B”，并：路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資A料。3.有信息化支持臨床路徑管理。4.持續(xù)改進(jìn)有成效。各項指標(biāo)符合要求：理。C作。將對口支援基層醫(yī)療機施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫構(gòu)（基層醫(yī)院）工作納扶。入目標(biāo)責(zé)任制與年度工4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員作計劃，有實施方案，晉升考評內(nèi)容。專人負(fù)責(zé)； 符合“C”，并：職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理B。提高幫扶效果。符合“B”，并：通過對口幫扶，受援基層醫(yī)院科室能力A建設(shè)取得顯著成效。各項指標(biāo)符合要求：社會活動

有對本地區(qū)人群開展腦卒中健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動。有接受各級行政部門指令或醫(yī)院、科 C室自發(fā)組織的社會公益活動。目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。 開展健康教育與健康促開展健康教育與健康促健等多種形式的公益性社會活動符合“C”，并：開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。B符合“B”，并：A醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。各項指標(biāo)符合要求：由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范。住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。C6.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。出入院診斷符合率〉符合“C”，并：95%1.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。2.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。3.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。B4.出入院診斷符合率〉95%符合“B”，并：1.相關(guān)部門提供信息支持服務(wù)。A2.各項指標(biāo)符合要求：“先搶救、后付費”。得到及時救治。建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通 C。建立急性腦卒中的急診服務(wù)流程。關(guān)制度與程序，并落實。急危重?fù)尵瘸晒β省捣稀癈”，并：95%1.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。2.3.對危重患者實行多學(xué)科聯(lián)合會診。危重?fù)尵裙ぷ饔芍髦吾t(yī)師及以上人員B主持與負(fù)責(zé)。有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。急危重?fù)尵瘸晒β省?5%符合“B”，并：A進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。各項指標(biāo)符合要求：監(jiān)控管理規(guī)定。C100%。要內(nèi)容之一。要內(nèi)容之一。質(zhì)控活動，有記錄。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量符合“C”，并：實施監(jiān)控與評價。能考核，并有反饋。系統(tǒng)。B析、反饋及整改措施。符合“B”，并：甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。A進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。各項指標(biāo)符合要求：對科室出院患者平均住院日有明確的要求。 有縮短平均住院日的具體措施。對住院時間超過30理與評價。4.平均住院日〈21天。對科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價

符合“C”，并：住院日的要求，并落實各項措施。住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價1.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 1.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 B應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。科室將住院時間超過30作大查房重點，有評價分析記錄。4.平均住院日〈15天。符合“B”，并：1.平均住院日〈12天。A2.各項指標(biāo)符合要求：1.建立病人滿意度測評指標(biāo)體系并開展評價活動。C2.有指定的人員負(fù)責(zé)本項工作，職責(zé)明確。根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計與確定病人滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動符合“C”，并：1.對病人滿意度評價活動結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，有改進(jìn)措施并得到落實。B2.病人滿意度調(diào)查達(dá)到要求符合“B”，并：A持續(xù)改進(jìn)有成效，不斷提高滿意度。各項指標(biāo)符合要求：1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。評，促進(jìn)合理用藥。則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗C5.藥占比〈50%藥占比控制達(dá)到要求 符合“C”，并：有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。每年開展2項以上專項藥物臨床應(yīng)B用評價，評價制度。4.藥占比〈47%。B”，并：A1.藥占比〈45%。2.各項指標(biāo)符合要求C1、能夠行頭顱CT檢查腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制（共有條款）（25分）

2、能夠行血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查3、能行心電圖檢查符合C并：1、能應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度，如NIHSS評分及Glassgow評分有基本的檢查及對病情2、能及早對腦卒中患者進(jìn)行血管功能的評估 查，如頸動脈超聲、TCD檢查。3、有積極的健康宣教。符合B并：1CT血管影像檢查評估血管情況2、有對患者吞咽功能的評估，有防治下 A肢深靜脈血栓的措施及記錄，能開展早期康復(fù)治療腦梗死或TIA各項指標(biāo)符合要求：腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制 溶栓（腦梗死或TIA）

尚未開展溶栓治療，入院48抗血小板聚集藥物。并且病歷中有記錄。有醫(yī)師資質(zhì)且接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員給予尿激酶溶栓治療，并于24CT，無顱內(nèi)出血，抗血小板或抗凝治療。對不符合溶栓條件的患者，入院48小時 B內(nèi)給予抗血小板聚集藥物。符合“B”，并：1、符合溶栓條件且在溶栓時間窗內(nèi)，由具有醫(yī)師資質(zhì)且接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)rt-PA24CT，無顱內(nèi)出血，抗血小板或抗凝治療2.對符合溶栓條件且在溶栓時間窗的，由 A具有醫(yī)師資質(zhì)且接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員給予動脈溶栓治療血脂水平的評估及他汀1.常規(guī)行血脂檢查：包括TC、LDL-C、治療 HDL-C和TG測定。C2.對血脂異常患者，進(jìn)行生活干預(yù)及藥物治療。符合“C”，并：他汀類藥物B。符合“B”，并根據(jù)相關(guān)檢查評價顱內(nèi)外動脈硬化情A況，啟用強化他汀治療方案。血壓控制 各項指標(biāo)符合要求：1.監(jiān)測血壓，血壓升高患者積極干預(yù)生C活方式。 2.通過使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。符合2.通過使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。符合C并：可以進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，全面了解患者血壓情況，根據(jù)患者個體情況及并存臨床疾病選擇合理的降壓治療方案。B符合“B”，并：1.可行皮質(zhì)醇測定、腎上腺薄層CT掃描、醛固酮測定排除繼發(fā)性高血壓，并由?？漆t(yī)生指導(dǎo)治療方案。2.進(jìn)一步評價顱內(nèi)外動脈是否有狹窄情A況，制定個體化降壓方案。血糖管理1.可以監(jiān)測末梢血糖，行OGTT；2.血糖升高患者給予藥物治療。3.加強宣教：改變生活方式、控制體重C、加強體育鍛煉。符合C并：1.行C肽、胰島素釋放試驗及胰島素抗體、糖化血紅蛋白檢查，根據(jù)不同患者制定降糖方案（藥物治療及皮下注射胰島素治療）2.進(jìn)一步評估糖尿病并發(fā)癥（如：眼底微血管病變、尿微量蛋白等）。3.加強宣教，營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食。B符合“B”，并；1.可以監(jiān)測動態(tài)血糖變化情況。2.特殊患者可以給予胰島素泵治療。A營養(yǎng)支持1.參考飲食病史、人體測量學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)來綜合評定營養(yǎng)狀態(tài)。2.通過EN（胃腸道途徑）和PN（外周或中心靜脈途徑）給予營養(yǎng)支持。3.對于不能經(jīng)口攝食的患者，給予鼻飼管喂養(yǎng)。符合C并：1.用一系列指標(biāo)，確定營養(yǎng)不良的原因，2.營養(yǎng)支持，如果達(dá)不到目標(biāo)量，即給予補充性腸外營養(yǎng)。3.對于不能經(jīng)口攝食的患者，給予管飼B喂養(yǎng)（鼻飼管、經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)）符合“B”，并：醫(yī)院有獨立的營養(yǎng)科，可以配置腸內(nèi)營A調(diào)整營養(yǎng)支持方案各項指標(biāo)符合要求患者入院后評估病情。輕、中、重及時行血常規(guī)、血凝、胸片、心電圖、血糖、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、尿、便常規(guī)+隱血試驗等相關(guān)指標(biāo)C檢查。維持水電解質(zhì)、酸堿等內(nèi)環(huán)境平3.患者用力排痰，保持呼吸道通暢，避免著涼，必要時霧化吸入，吸氧；保持會陰清潔，鼓勵患者自主排尿，盡可能避免導(dǎo)尿，導(dǎo)尿者嚴(yán)格無菌操作。并發(fā)癥的處理4.加強心肌保護(hù)及抑酸保護(hù)胃黏膜治心、利尿。符合C并：1.動態(tài)監(jiān)測血糖、密切觀察病情變化，B血糖過高者積極降血糖治療；慎用腎上腺皮質(zhì)激素，合理使用止血劑，加強支持治療，必要時輸血；必要時內(nèi)鏡下止2.中樞性發(fā)熱以物理降溫為主，慎用解熱3.血液濃縮，穿緊身褲襪；使患肢保持功能位；運動康復(fù)科早期即參與治療。行血培養(yǎng)++養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)病原菌及藥敏結(jié)果合理選擇抗生素；式選用抗癲癇藥物。符合B并：1、對中樞性高熱降溫不理想者，必要時可用亞低溫治療2、對進(jìn)行性消化道出血止血無效時，必要時外科手術(shù)治療。3、對腦卒中后抑郁癥患者，除給予心理A治療外，可選用抗抑郁藥物應(yīng)用。對呼吸功能衰竭者必要時可給予呼吸機輔助呼吸程度；C醫(yī)護(hù)人員行飲水試驗，評估吞咽情況。符合C并：根據(jù)吞咽困難的癥狀、體征，由專業(yè)人員進(jìn)行評估及篩查（飲水試驗、Maann咽能力評估）；B并由康復(fù)醫(yī)師通過針灸及吞咽訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)治療。符合“B”，并；可以進(jìn)行電視透視檢查吞咽評估、纖維A光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估。預(yù)防深靜脈血栓 1.患者入院后行DVT評分，評估深靜脈栓形成的風(fēng)險。評估是否存在DVT預(yù)防的禁忌。啟動DVT預(yù)防措施。（早期活動、彈力C襪、抗血小板治療符合C并：靜脈血栓。24B內(nèi)抗栓治療（溶栓患者除外），符合“B”，并：A危重癥患者或有氣道受1.監(jiān)測生命體征，觀察患者呼吸頻率。累者，須保持患者呼吸道通暢，氣道支持、輔助通氣累者，須保持患者呼吸道通暢，氣道支持、輔助通氣

C通暢，監(jiān)測血氧飽和度。符合C并：氣管插管呼吸機輔助呼吸 B符合B并：氣管切開呼吸機輔助呼吸 A沒有專門從事康復(fù)專業(yè)人員，但醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行早期簡單康復(fù)的治療：關(guān)節(jié)活動度聯(lián)系、床上良肢位的保持、體位改變等符合C并有：有從事針灸治療的醫(yī)師行針灸治療。有儀器協(xié)助康復(fù)治療。 B符合B并有專門從事康復(fù)專業(yè)的醫(yī)師對患者制定A個體化康復(fù)評估及治療，并有相應(yīng)的康復(fù)病歷記錄。健康宣教醫(yī)護(hù)人員在日常查看患者過程中，對患者及看護(hù)進(jìn)行簡單的有關(guān)卒中病因、治療、危險因素控制等相關(guān)知識的健康教育。符合“C”，并：1.有專人從事健康教育工作，定期對住院B患者及家屬集中進(jìn)行授課，并制作健康教育宣傳資料。符合“B”，并：1對卒中患者通過移動終端進(jìn)行管理，定A期發(fā)送關(guān)于卒中病因、治療、危險因素控制等相關(guān)知識。腦出血各項指標(biāo)符合要求：1，一般治療：維持生命體征穩(wěn)定、處理并發(fā)癥，一般治療：維持生命體征穩(wěn)定、處理并發(fā)癥腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制（腦出血）2.控制血壓、血糖、體溫3.控制腦水腫、降顱壓 C符合C并：絕對臥床、保持呼吸道1.語言及吞咽功能評估通暢，生命體征穩(wěn)定2.深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 B早期康復(fù)治療，良肢位擺放健康宣教及對病情預(yù)后的評估出血量較大或有再次出血時有神經(jīng)外 A科的評估，必要時手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制（蛛網(wǎng)膜下腔出血）各項指標(biāo)符合要求：絕對臥床、保持呼吸道1