焦慮與恐懼相關(guān)障礙

作者：陳華單位：紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院第十章

焦慮與恐懼相關(guān)障礙第一節(jié) 廣泛性焦慮障礙第二節(jié) 驚恐障礙第三節(jié) 場(chǎng)所恐懼障礙第四節(jié) 社交焦慮障礙第五節(jié) 特殊恐懼障礙第六節(jié) 分離性焦慮障礙重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握焦慮與恐懼相關(guān)障礙癥狀及特點(diǎn)。焦慮與恐懼相關(guān)障礙與其他相關(guān)疾病的鑒別。焦慮與恐懼相關(guān)障礙藥物治療以及其他治療方法。廣泛性焦慮障礙第一節(jié)廣泛性焦慮障礙（generalanxietydisorder，GAD）是一種精神障礙，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安?；颊咄軌蛘J(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制，因難以忍受而感到痛苦。患者常常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，經(jīng)歷不必要的檢查和治療。（一）遺傳Meta分析提示廣泛性焦慮障礙有明顯家族聚集性，遺傳度大約為30%～40%。有研究發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮障礙可能與D2受體、多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體受體、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體受體等基因多態(tài)性相關(guān)。一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）神經(jīng)生物學(xué)因素1.神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)廣泛性焦慮障礙的青少年杏仁核、前額葉背內(nèi)側(cè)體積增大；杏仁核、前扣帶回和前額葉背內(nèi)側(cè)活動(dòng)增加，并與焦慮的嚴(yán)重程度正相關(guān)。一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）神經(jīng)生物學(xué)因素2.神經(jīng)生化

一、病因與發(fā)病機(jī)制（1）γ-氨基丁酸：苯二氮?類藥物激動(dòng)GABA受體有抗焦慮作用。PET研究發(fā)現(xiàn)GAD患者左顳極GABA受體結(jié)合率降低。（2）5-羥色胺：敲除5-HT1A受體基因，導(dǎo)致小鼠焦慮樣行為增加，探索行為減少；小鼠過度表達(dá)5-HT1A受體導(dǎo)致焦慮樣行為減少，探索行為增加；激動(dòng)5-HT2A受體導(dǎo)致焦慮樣行為，缺乏5-HT2A受體的小鼠焦慮樣行為較少，探索性行為增加。（3）去甲腎上腺素：對(duì)藍(lán)斑的持續(xù)刺激可導(dǎo)致焦慮樣癥狀，應(yīng)激誘導(dǎo)的NE釋放可促進(jìn)模型動(dòng)物的焦慮樣行為，包括在高架十字迷宮開臂中探索行為的減少和社會(huì)交往行為的減少。（三）心理相關(guān)因素行為主義理論認(rèn)為，焦慮是對(duì)某些環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識(shí)中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）精神性焦慮精神上的過度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。表現(xiàn)為對(duì)未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件經(jīng)常擔(dān)心。有的患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)，稱為自由浮動(dòng)性焦慮（free-floatinganxiety）。有的患者擔(dān)心的也許是現(xiàn)實(shí)生活中可能將會(huì)發(fā)生的事情，但其擔(dān)心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實(shí)很不相稱，稱為預(yù)期焦慮（apprehensiveexpectation）。二、臨床表現(xiàn)（二）軀體性焦慮表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性不安與肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)性不安可表現(xiàn)搓手頓足、不能靜坐、不停地來回走動(dòng)、無目的小動(dòng)作增多。肌肉緊張表現(xiàn)為主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛，多見于胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見，有的患者可出現(xiàn)肢體的震顫，甚至語音發(fā)顫。二、臨床表現(xiàn)（三）自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為心動(dòng)過速、胸悶氣短、頭暈頭痛、皮膚潮紅、出汗或蒼白、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉，尿頻等癥狀。有的患者可出現(xiàn)早泄、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂、性欲缺乏等癥狀。二、臨床表現(xiàn)（四）其他癥狀廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀常不是疾病的主要臨床相。二、臨床表現(xiàn)（一）診斷要點(diǎn)1.過度的焦慮和擔(dān)憂

（為將來的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）必須在至少6個(gè)月內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：三、診斷與鑒別診斷2.運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）3.自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（出汗、心動(dòng)過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）（二）鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷1.軀體疾病相關(guān)焦慮

代謝綜合征、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致全身血管病變的疾病同時(shí)也導(dǎo)致心腦血管疾病，包括冠心病、心肌梗死、腦梗死、腦白質(zhì)缺血等，常常是中老年焦慮的器質(zhì)性因素，而對(duì)疾病的焦慮反應(yīng)加重了原有的疾病，此時(shí)的治療應(yīng)同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病和焦慮障礙。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷2.精神障礙相關(guān)焦慮（1）抑郁障礙：廣泛性焦慮障礙與抑郁障礙有許多癥狀重疊，目前臨床常用的方法是分別評(píng)估抑郁和焦慮的嚴(yán)重程度和病程，且優(yōu)先考慮抑郁障礙的診斷。（2）其他焦慮障礙：廣泛性焦慮障礙常常合并其他焦慮障礙，最常見的是驚恐障礙。如果焦慮是對(duì)特定對(duì)象和情景的反應(yīng)，并達(dá)到恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則分別列出。（3）精神分裂癥：有時(shí)精神分裂癥患者也會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮，只要發(fā)現(xiàn)有精神病性癥狀，就不考慮廣泛性焦慮障礙的診斷。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷3.藥源性焦慮許多藥物在長(zhǎng)期應(yīng)用、過量或中毒、戒斷時(shí)可致典型的焦慮癥狀。如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、抗精神病藥物（過量）使用，酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷時(shí)等，根據(jù)服藥史可資鑒別。（一）藥物治療1.有抗焦慮作用的抗抑郁藥SSRIs和SNRIs對(duì)廣泛性焦慮有效，且藥物不良反應(yīng)少，患者接受性好，如帕羅西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普蘭等，目前已在臨床上廣泛使用。三環(huán)類抗抑郁劑如丙咪嗪、阿米替林等對(duì)廣泛性焦慮有較好療效，但較強(qiáng)的抗膽堿能副作用和心臟毒性作用限制了它們的應(yīng)用。

急性期以緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提高臨床治愈率，恢復(fù)社會(huì)功能，提高生存質(zhì)量為目標(biāo)。四、 治療（一）藥物治療四、 治療2.其他藥物丁螺環(huán)酮、坦度螺酮是5-HT1A受體的部分激動(dòng)劑，因無依賴性常用于廣泛性焦慮障礙的治療，但起效較慢。β-腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動(dòng)過速等有較好療效。此外氟哌噻噸美利曲辛對(duì)焦慮也有較好的緩解作用，但不宜長(zhǎng)期使用，老年人使用可能誘發(fā)帕金森綜合征。（二）心理治療四、治療1.健康教育讓患者明白疾病的性質(zhì)，增進(jìn)患者在治療中的合作，在焦慮發(fā)作時(shí)對(duì)焦慮體驗(yàn)有正確的認(rèn)知，避免進(jìn)一步加重焦慮。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，并堅(jiān)持正常生活工作。2.認(rèn)知行為治療廣泛性焦慮障礙患者容易出現(xiàn)兩類邏輯錯(cuò)誤：其一是過高地估計(jì)負(fù)性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關(guān)的事件；其二是過分戲劇化或?yàn)?zāi)難化地想象事件的結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估后，治療者就要幫助患者改變不良認(rèn)知并進(jìn)行認(rèn)知重建。驚恐障礙第二節(jié)驚恐障礙（panicdisorder，PD）又稱急性焦慮障礙。其主要特點(diǎn)是突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、反復(fù)出現(xiàn)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn)，一般歷時(shí)5～20分鐘，伴瀕死感或失控感，患者常體驗(yàn)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，并伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。（一）遺傳因素由于驚恐障礙與其他焦慮障礙、抑郁障礙、物質(zhì)濫用等的共病率較高，這些疾病的臨床表現(xiàn)部分重疊，其中遺傳與非遺傳危險(xiǎn)因素的交互作用非常復(fù)雜，因此其病理機(jī)制不清。從家系和雙生子研究推斷其遺傳度為40%左右。女性的患病率高于男性可能提示驚恐障礙與性別相關(guān)的遺傳因素有關(guān)。一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)因素1.CO2超敏學(xué)說

給驚恐障礙患者吸入5%的CO2可誘發(fā)驚恐發(fā)作，而健康人無此反應(yīng)；高碳酸血癥刺激腦干的CO2感受器，此時(shí)患者出現(xiàn)過度通氣和驚恐發(fā)作。一、病因與發(fā)病機(jī)制2.GABA系統(tǒng)

BZDs能迅速控制驚恐障礙的發(fā)作，這與BZD-GABAA受體復(fù)合物抑制神經(jīng)興奮傳導(dǎo)有關(guān)。（二）神經(jīng)生物學(xué)因素一、病因與發(fā)病機(jī)制4.神經(jīng)影像學(xué)研究影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙患者右側(cè)顳中回、眶額內(nèi)側(cè)皮質(zhì)體積減少；左前扣帶回背側(cè)損傷可導(dǎo)致驚恐障礙；患者中腦體積增大；在激發(fā)狀態(tài)時(shí)額葉腦功能活動(dòng)信號(hào)不穩(wěn)定，而邊緣系統(tǒng)和腦干的高活動(dòng)狀態(tài)得到延續(xù)。3.NE與5-HT系統(tǒng)

β受體拮抗劑能部分緩解驚恐障礙，但僅僅拮抗β受體并不能阻止乳酸誘發(fā)的驚恐發(fā)作；藍(lán)斑是NE的中樞，對(duì)其電刺激可導(dǎo)致動(dòng)物的驚恐反應(yīng)。（三）心理相關(guān)因素精神分析相關(guān)的焦慮理論對(duì)驚恐障礙進(jìn)行了闡釋，即認(rèn)為驚恐發(fā)作是個(gè)體害怕潛意識(shí)的沖動(dòng)影響現(xiàn)實(shí)生活，但其科學(xué)性尚無法驗(yàn)證。行為主義理論認(rèn)為驚恐障礙是與生活中創(chuàng)傷性事件形成的條件聯(lián)系，但多數(shù)患者不能找到相關(guān)的創(chuàng)傷性事件。兒童期的創(chuàng)傷性事件可能與驚恐障礙形成有關(guān)，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)。一、病因與發(fā)病機(jī)制患者在無特殊的恐懼性處境時(shí)，突然感到一種突如其來的緊張、害怕、恐懼感，此時(shí)患者伴有瀕死感、失控感、大難臨頭感；患者肌肉緊張，坐立不安，全身發(fā)抖或全身無力；常常有嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如出汗、胸悶、呼吸困難或過度換氣、心動(dòng)過速、心律不齊、頭痛、頭昏、四肢麻木和感覺異常等，部分患者可有人格或現(xiàn)實(shí)解體。二、臨床表現(xiàn)（二）預(yù)期焦慮（apprehensiveexpectation）患者在發(fā)作后的間歇期仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)，不過此時(shí)焦慮的體驗(yàn)不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時(shí)到數(shù)天才能恢復(fù)。二、臨床表現(xiàn)（三）回避行為（avoidancebehavior）60%的患者對(duì)再次發(fā)作有持續(xù)性的焦慮和關(guān)注，害怕發(fā)作產(chǎn)生不幸后果。并出現(xiàn)與發(fā)作相關(guān)的行為改變，如回避工作或?qū)W習(xí)場(chǎng)所等。部分患者置身于某些地方或處境，可能會(huì)誘發(fā)驚恐發(fā)作，這些地方或處境使患者感到一旦驚恐發(fā)作，則不易逃生或找不到幫助，如獨(dú)自離家、排隊(duì)、過橋或乘坐交通工具等，稱為場(chǎng)所恐懼癥。二、臨床表現(xiàn)（一）診斷要點(diǎn)1.患者以驚恐發(fā)作為主要臨床癥狀，并伴有自主神經(jīng)相關(guān)癥狀。三、 診斷與鑒別診斷2.在大約1個(gè)月之內(nèi)存在數(shù)次嚴(yán)重焦慮（驚恐）反復(fù)發(fā)作，且①發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境；②發(fā)作不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境；③發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀。3.排除其他臨床問題導(dǎo)致的驚恐發(fā)作。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷1.心血管疾病對(duì)于胸悶、胸痛、呼吸不暢、恐懼的患者首先需進(jìn)行心電圖和心肌酶學(xué)檢查，以排除心血管事件。2.其他軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作心臟疾病如二尖瓣脫垂、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出現(xiàn)驚恐發(fā)作。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷3.藥物使用或精神活性物質(zhì)濫用或戒斷使用某些藥物如哌甲酯、甲狀腺素、類固醇、茶堿、SSRIs/SNRIs等可導(dǎo)致驚恐發(fā)作；精神活性物質(zhì)如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒斷，苯二氮?類藥物的戒斷也可導(dǎo)致驚恐發(fā)作。4.其他精神障礙社交焦慮障礙和特定的恐懼障礙均可出現(xiàn)驚恐發(fā)作，此時(shí)不診斷驚恐障礙，只有不可預(yù)測(cè)的驚恐發(fā)作才是驚恐障礙。（一）藥物治療1.苯二氮?類藥物（BZDs）

四、 治療2.5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

3.三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）（二）認(rèn)知行為治療四、 治療分三步：第一是讓患者了解驚恐發(fā)作、發(fā)作的間歇性及回避過程。第二是內(nèi)感受性暴露，患者暴露于自己的害怕感覺和外界的害怕境遇。第三是認(rèn)知重構(gòu)，認(rèn)知重構(gòu)讓其發(fā)現(xiàn)驚恐所導(dǎo)致的結(jié)果與既往的認(rèn)識(shí)有很大差距，達(dá)到新的認(rèn)知。場(chǎng)所恐懼障礙第三節(jié)場(chǎng)所恐懼障礙（agoraphobia）是一種焦慮恐懼障礙，所恐懼的對(duì)象是特定場(chǎng)所或處境，如在出現(xiàn)驚恐發(fā)作和其他尷尬情況下難以逃離或不能得到幫助場(chǎng)所，盡管當(dāng)時(shí)并無危險(xiǎn)。恐怖發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀。患者雖然知道恐懼是過分的或不合理的，但仍然回避所害怕的場(chǎng)所和處境，使個(gè)體的工作、學(xué)習(xí)和其他社會(huì)功能受限。在DSM-5中，將場(chǎng)所恐懼障礙作為可能伴或不伴驚恐障礙的獨(dú)立疾病列入焦慮障礙中。（一）遺傳因素

場(chǎng)所恐怖障礙的遺傳度報(bào)道高達(dá)61%，在各種恐怖障礙中其與遺傳因素關(guān)聯(lián)相對(duì)較強(qiáng)。一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）環(huán)境因素場(chǎng)所恐怖障礙發(fā)病與兒童時(shí)期的負(fù)性和應(yīng)急事件，如分離、父母過世或被攻擊等明顯相關(guān)?；颊呙枋銎浼彝ヌ攸c(diǎn)：不夠溫暖、過度保護(hù)。一、病因與發(fā)病機(jī)制（三）心理因素行為抑制、神經(jīng)質(zhì)傾向、焦慮敏感與場(chǎng)所恐怖障礙相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)：場(chǎng)所恐懼障礙患者多是依賴性較強(qiáng)、傾向于回避問題的人。行為學(xué)理論：認(rèn)為場(chǎng)所恐懼常起源于自發(fā)的驚恐發(fā)作并與相應(yīng)的環(huán)境偶聯(lián)，并形成條件反射，產(chǎn)生期待性焦慮和回避行為，癥狀的持續(xù)和泛化導(dǎo)致患者在越來越多的場(chǎng)合產(chǎn)生焦慮。一、病因與發(fā)病機(jī)制場(chǎng)所恐懼癥主要表現(xiàn)為患者害怕處于被困、窘迫或無助的環(huán)境，患者在這些自認(rèn)為難以逃離、無法獲助的環(huán)境中恐懼不安。這些環(huán)境包括乘坐公共交通工具（公交汽車、火車、地鐵、飛機(jī)），在人群、劇院、商場(chǎng)、電梯、飯店、車站等公共場(chǎng)所，或在廣場(chǎng)、山谷等空曠地方，患者因而回避這些環(huán)境，甚至可能完全不能離家，害怕沒有人陪伴離家，甚至害怕獨(dú)自在家?；颊叱３Ｓ衅诖越箲]，持續(xù)地恐懼下一次發(fā)作的可能場(chǎng)合和后果。二、臨床表現(xiàn)ICD-11將場(chǎng)所恐懼障礙定義為“多種難以逃離或難以獲得幫助的情境”，患者除了主動(dòng)回避以上情境的行為，還包括其他可普遍觀察到的行為，如只有當(dāng)特定情況下（如有人陪伴）才會(huì)進(jìn)入恐懼情境，否則就會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼或焦慮。有場(chǎng)所恐懼障礙的個(gè)體對(duì)以下兩個(gè)或兩個(gè)以上情景時(shí)（使用公共交通工具；處于開放空間；處于密閉空間；站隊(duì)或在人群中；獨(dú)自離家外出）無論是否存在驚恐障礙都可以診斷為場(chǎng)所恐懼障礙。三、 診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷1.正?？謶终Ｈ藢?duì)某些事物或場(chǎng)合也會(huì)有恐懼心理，如毒蛇、猛獸、黑暗而靜寂的環(huán)境等。2.廣泛性焦慮障礙恐懼癥和廣泛性焦慮障礙都以焦慮為核心癥狀，但恐懼癥的焦慮由特定的對(duì)象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作性，而焦慮障礙的焦慮常沒有明確的對(duì)象，常持續(xù)存在。3.強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙的恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼。（一）心理治療1.行為療法是治療場(chǎng)所恐懼障礙的首選方法，對(duì)恐懼環(huán)境的系統(tǒng)脫敏療法或暴露療法對(duì)恐懼癥效果良好。四、 治療2.認(rèn)知行為治療有臨床研究提示認(rèn)知治療的短期療效與藥物相似，而長(zhǎng)期療效可能更好。3.支持性心理治療支持性心理療法包括使用心理動(dòng)力學(xué)概念和治療聯(lián)盟來促進(jìn)適應(yīng)性應(yīng)對(duì)。（二）藥物治療四、 治療1.抗焦慮藥物苯二氮?類藥物治療的一大優(yōu)勢(shì)在于其療效迅速，對(duì)緊急情境下的強(qiáng)烈驚恐或焦慮很有效。可用于特定的短期目的，如在其他治療起效之前可以幫助患者參與重要的活動(dòng)。2.抗抑郁藥可用來治療患者當(dāng)前存在的抑郁障礙，對(duì)沒有抑郁但常有驚恐發(fā)作的場(chǎng)所恐懼障礙的患者也有治療作用。數(shù)種SSRIs類對(duì)伴或不伴場(chǎng)所恐懼障礙的驚恐障礙治療有效。社交焦慮障礙第四節(jié)社交焦慮障礙（socialanxietydisorder，SAD）又稱社交恐懼癥（socialphobia），以在社交場(chǎng)合持續(xù)緊張或恐懼，回避社交行為為主要臨床表現(xiàn)的一類焦慮恐懼障礙。（一）遺傳

有研究提示遺傳因素在SAD發(fā)病中起到重要作用，遺傳度約30%～65%。一、病因與發(fā)病機(jī)制（二）神經(jīng)生物學(xué)在臨床中SSRIs治療SAD有效，提示SAD與5-HT功能異常相關(guān)。神經(jīng)影像研究發(fā)現(xiàn)：社交焦慮障礙患者紋狀體中多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體存在功能異常。一、病因與發(fā)病機(jī)制（三）心理社會(huì)因素在SAD的發(fā)生發(fā)展中，可能的危險(xiǎn)因素有童年期的過度保護(hù)、忽視和虐待、行為被過分控制或批評(píng)、父母婚姻不良、缺乏親密關(guān)系、學(xué)校表現(xiàn)不佳等。在此環(huán)境中長(zhǎng)大的小孩常常對(duì)社交有認(rèn)知扭曲，長(zhǎng)期習(xí)慣對(duì)模糊事件給予負(fù)性解釋，對(duì)負(fù)性事件給予災(zāi)難性解釋，常常對(duì)自我進(jìn)行持續(xù)的負(fù)性反思。一、病因與發(fā)病機(jī)制社交焦慮障礙核心癥狀是顯著而持續(xù)地?fù)?dān)心在公眾面前可能出現(xiàn)丟丑或有尷尬的表現(xiàn)，擔(dān)心別人會(huì)嘲笑、負(fù)性評(píng)價(jià)自己，在別人有意或無意的注視下，患者就更加拘束、緊張不安，因此常?；乇苌缃恍袨?。盡管患者意識(shí)到這種緊張和恐懼是不合理的，但仍然設(shè)法回避相關(guān)的社交場(chǎng)合，在極端情形下可導(dǎo)致自我社會(huì)隔離，對(duì)必須即將的社交充滿緊張不安，并在社交時(shí)有強(qiáng)烈的焦慮和痛苦，臉紅、手抖、不敢對(duì)視等，在盡可能完成必須的社交行為后就匆忙離去，這些回避行為可嚴(yán)重影響患者的個(gè)人生活、職業(yè)功能和社會(huì)關(guān)系。社交焦慮障礙患者出現(xiàn)社交焦慮的場(chǎng)合多發(fā)生于公共場(chǎng)合進(jìn)食、公開講話、在他人的注視下簽署重要文件、遇到異性、學(xué)校環(huán)境等。二、臨床表現(xiàn)（一）診斷三、 診斷與鑒別診斷社交焦慮癥是指當(dāng)人們對(duì)一個(gè)或多個(gè)社交場(chǎng)合如公共演講或表演，有一種強(qiáng)烈的恐懼感。社交焦慮障礙擔(dān)心的焦點(diǎn)是個(gè)體的行為方式或表現(xiàn)出焦慮癥狀時(shí)會(huì)被他人做出負(fù)性評(píng)價(jià)，病程標(biāo)準(zhǔn)要求持續(xù)不少于6個(gè)月。社會(huì)焦慮或害羞在普通人群中均很常見。在某些發(fā)展階段，例如青春期，或在經(jīng)歷諸如婚姻或職業(yè)改變等生活轉(zhuǎn)變之后，這種關(guān)注可能會(huì)特別突出。當(dāng)這種焦慮阻礙個(gè)人參與所期望的活動(dòng)或在這種活動(dòng)中出現(xiàn)明顯痛苦時(shí)，就發(fā)展成為社交焦慮障礙。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷1.正常羞怯有些人在人多時(shí)也可表現(xiàn)為羞怯和不安，社交焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有一定的嚴(yán)重性。2.軀體變形障礙患者不愿出門，不愿社交是因?yàn)樽约赫J(rèn)為自己的體貌變形，與社交焦慮障礙患者害怕社交不得體不同。（二）鑒別診斷三、 診斷與鑒別診斷4.場(chǎng)所恐懼障礙患有場(chǎng)所恐懼障礙的患者經(jīng)常會(huì)因?yàn)橛腥伺惆槎械绞娣腔加猩缃唤箲]癥的患者會(huì)因?yàn)槠渌说拇嬖诙兊酶咏箲]。3.精神分裂癥社交焦慮障礙的患者害怕社交場(chǎng)合是因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致焦慮發(fā)作，精神分裂癥患者回避社交是害怕被人議論、迫害，或者表現(xiàn)為社會(huì)性退縮，無任何社交動(dòng)機(jī)。（一）認(rèn)知行為治療基本原則是消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)之間的條件性聯(lián)系；對(duì)抗回避反應(yīng)；并在此過程中改變自己不合理的認(rèn)知。四、 治療（二）藥物治療四、 治療1.抗抑郁藥SSRIs為治療社交焦慮障礙的一線藥物，帕羅西汀得到SFDA的批準(zhǔn)，其他SSRIs和SNRIs也有效。2.其他苯二氮?類藥物有明確的控制焦慮恐懼的作用，但不宜長(zhǎng)期服用；β受體阻滯劑對(duì)心理因素所致的震顫有效。特殊恐懼障礙第五節(jié)特殊恐懼障礙（specificphobia）是一種焦慮恐懼障礙，患者的恐懼或回避對(duì)象局限于特定的物體、場(chǎng)景或活動(dòng)。害怕的對(duì)象多是特定自然環(huán)境（如高處、雷鳴、黑暗），動(dòng)物（如昆蟲），注射，處境（如飛行、電梯、密閉空間），害怕感染某種疾?。ò滩。┑?。特殊恐懼障礙一般在童年或成年早期就出現(xiàn)，如果不治療，可以持續(xù)數(shù)十年。對(duì)恐懼情境的害怕一般穩(wěn)定存在，導(dǎo)致功能殘缺的程度取決于患者對(duì)恐懼情境的回避程度。（一）診斷一、 診斷與鑒別診斷ICD-11界定特殊恐懼障礙與恐懼刺激直接相關(guān)，面對(duì)恐懼對(duì)象或情境時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)明顯主動(dòng)回避行為，如果不能成功回避則要忍受強(qiáng)烈恐懼或焦慮。（二）鑒別診斷一、 診斷與鑒別診斷1.強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙有時(shí)表現(xiàn)為對(duì)特定物體的害怕和回避，強(qiáng)迫障礙的恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物恐懼。2.精神分裂癥恐怖癥狀可存在于精神分裂癥患者的癥狀中，因此需鑒別。與精神分裂癥患者不同的是，恐懼癥患者對(duì)其恐懼的不合理性有深刻的認(rèn)識(shí)，且不離奇和無精神分裂癥其他核心癥狀。3.其他物質(zhì)使用（例如致幻劑和擬交感神經(jīng)藥）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腦血管疾病等非精神科軀體疾病也會(huì)導(dǎo)致恐懼障礙。這些情況下的恐懼癥狀大多伴發(fā)其他異常如軀體、神經(jīng)和精神狀態(tài)。治療主要采用心理治療，通?？墒箍謶值膹?qiáng)度和伴隨的功能障礙都得到很大改善，結(jié)局主要有賴于必要的反復(fù)長(zhǎng)期練習(xí)。對(duì)特定恐懼癥的常見治療是暴露療法：治療師通過一系列漸進(jìn)的、自我控制的暴露于恐怖刺激的方式來減少患者的情緒反應(yīng)，幫助他們處理焦慮反應(yīng)，包括放松、呼吸控制和認(rèn)知方法等。藥物治療的資料有限。有研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀、β受體阻滯劑對(duì)特殊恐懼障礙有效。短期使用苯二氮?類藥物對(duì)緩解患者的焦慮有幫助。二、 治療分離性焦慮障礙第六節(jié)分離性焦慮障礙（separationanxietydisorder）一般起病于童年早期階段，患者針對(duì)與所依戀的人（通常是父母或其他家庭成員及照料者）分別而產(chǎn)生的過度焦慮，焦慮的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度大大超出同齡兒童在分離場(chǎng)合的常見水平，并且使其社會(huì)功能受到明顯影響；此外，還存在做噩夢(mèng)和痛苦的軀體癥狀。雙生子研究提示兒童中分離障礙的遺傳度可高達(dá)73%，患者幼兒期常有膽怯、敏感、過分依賴的心理特點(diǎn)。環(huán)境