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文檔簡介

病史采集-6臨床技能課程組---文詩琪學習目標掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史男，5歲。發(fā)熱4天，皮疹2天要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。評分標準問診內(nèi)容問診技巧90分10分問診內(nèi)容（90分）1現(xiàn)病史【70分】2其他相關(guān)病史【20分】現(xiàn)病史（70分）一、【根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問】（49分）1、發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。（8分）2、發(fā)熱：程度、熱型、有無畏寒、寒戰(zhàn)。（10分）3、皮疹：部位、數(shù)量、顏色、形狀、出現(xiàn)的順序

（10分）

有無瘙癢，與體溫的關(guān)系

（7分）4、伴隨癥狀：有無流涕、咽痛、咳嗽、咳痰

（7分）

有無頭痛、嘔吐

（7分）現(xiàn)病史（70分）二、【診療經(jīng)過】（14分）1、是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、病毒IgM檢查等；

（7分）2、治療情況：是否接受過治療，如退熱、抗病毒等。療效如何。（7分）三、【一般情況】（7分）

發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及大小便、體重變化情況。

（7分）其他相關(guān)病史（20分）1、出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史；

（6分）2、有無藥物過敏史、預防接種史；

（7分）3、與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無傳染病接觸史，幼兒園有無類似發(fā)作史。有無類似家族史。（7分）問診技巧（10分）1、條理性強，能抓住重點；

（5分

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