2023學(xué)年完整公開課版胸部檢查

第四節(jié)胸部檢查胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志胸骨、胸骨角、肋骨與肋間隙、肩胛骨、肩胛下角、脊柱棘突、腹上角等。二、自然陷窩與解剖區(qū)域胸骨上窩、鎖骨上（下）窩、腋窩、肩胛上（下）區(qū)、肩胛間區(qū)、肋脊角等。前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線等。三、垂直標(biāo)志胸部體表標(biāo)線與分區(qū)圖胸部體表標(biāo)線與分區(qū)圖肺的界限胸壁、胸廓與乳房一、胸壁（一）靜脈曲張見于上（下）腔靜脈梗阻。（二）壓痛見于：肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折等。胸骨壓痛及叩擊痛：見于白血病。圖例——皮下組織有氣體積存時(shí)，稱為皮下氣腫。最常見部位：胸部。體征：捻發(fā)感或握雪感；捻發(fā)音。常見原因：肺、氣管或胸膜受損，氣體逸出、積存于皮下所致或產(chǎn)氣桿菌感染。(三）皮下氣腫正常成年：雙側(cè)對稱，前后徑：左右徑約1：1．5。小兒及老年：前后徑：左右徑幾乎相等。二、胸廓1、桶狀胸：前后徑：左右徑約1：1。上下徑增長，肋間隙增寬，呈圓桶狀。見于肺氣腫；老年人、矮胖型者。2、扁平胸：前后徑：左右徑約1：2。呈扁平狀。見于慢性消耗性疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核）；瘦長型者。常見異常胸廓扁平胸見于佝僂病。常見胸廓改變有：雞胸、漏斗胸、佝僂病串珠、肋隔溝。3、佝僂病胸4、脊柱疾病所致胸廓畸形——前凸、后凸、側(cè)凸等。見于脊柱結(jié)核、腫瘤、外傷、發(fā)育不良等。脊柱側(cè)彎脊柱畸形所致胸廓改變（1）局部隆起：見于心臟擴(kuò)大、心包積液、胸內(nèi)或胸壁腫瘤、升主動脈瘤、肋軟骨炎等。（2）一側(cè)隆起：見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸腔巨大腫瘤等。（3）凹陷：見于肺纖維化、胸膜肥厚粘連等。5、胸廓一側(cè)或局部變形

注意乳房是否對稱、大小、形狀；乳頭位置、形態(tài)；乳房皮膚有無紅腫、潰瘍、色素沉著等。三、乳房

（一）視診乳房病變的定位與劃區(qū)（二）觸診1、檢查體位。2、檢查方法及順序外上象限外下象限內(nèi)下象限內(nèi)上象限乳頭。3、注意乳房質(zhì)地、彈性、壓痛、包塊特點(diǎn)等。同時(shí)應(yīng)檢查腋窩、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)。

乳房常見病變體檢特征1、急性乳哺乳期婦女多見。一側(cè)乳房紅、腫、熱、腺炎痛，觸診有硬結(jié)包塊。伴全身中毒癥狀。2、乳腺良見于乳腺良性增生、纖維瘤等。質(zhì)韌、邊性腫瘤界清、能推動。3、乳腺癌好發(fā)外上象限，早期為無痛、單發(fā)小腫塊質(zhì)硬不光滑、邊界不清，與皮下組織粘連晚期局部皮膚桔皮樣，乳房局限性凹陷、乳頭回縮。伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

1、正常

雙側(cè)對稱。

R16～20次/分，節(jié)律規(guī)則。男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸運(yùn)動2、異常（1）腹式運(yùn)動增強(qiáng)/胸式運(yùn)動增強(qiáng)：見于:胸部疾病/腹部疾病致膈肌運(yùn)動受限。（2）單側(cè)（患側(cè)）呼吸運(yùn)動減弱/消失：提示:肺/胸膜病變（如氣胸、胸膜炎、肺炎等）。點(diǎn)撥健側(cè):代償性呼吸增強(qiáng)。2、異常（3）雙側(cè)呼吸運(yùn)動改變增強(qiáng)：見于代謝性酸中毒。(深大呼吸,kussmaul呼吸）,上下呼吸道部分阻塞時(shí).

減弱：見于肺氣腫、呼吸肌麻痹、堿中毒等。A、吸氣性呼吸困難——表現(xiàn)為三凹征。

提示：上呼吸道不完全性梗阻。如氣管異物、喉頭水腫等。（4）呼吸困難三凹征

提示：下呼吸道不完全性梗阻。如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。B呼氣性呼吸困難（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度改變1、呼吸頻率異常（1）呼吸加快——R>24次/分。見于發(fā)熱、貧血、心衰、大葉性肺炎、氣胸、甲亢等。（2）呼吸減慢——R<12次/分。見于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑過量，顱內(nèi)高壓等。2、呼吸深度異常（1）呼吸深快生理現(xiàn)象：劇烈運(yùn)動、激動、緊張等。

（2）呼吸淺快

呼堿。見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水；胸、肺疾病等。（3）呼吸深慢（深大呼吸,Kussmaul呼吸）。見于糖尿病、尿毒癥所致代謝性酸中毒等。（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度改變呼吸頻率的改變

3、呼吸節(jié)律異常（1）潮式呼吸

[陳-施氏（Cheyne-Stokes）呼吸]（2）間停呼吸

[比奧（Biot）呼吸]

（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度改變30秒—2分5—30秒

特點(diǎn)：由淺慢→深快→淺慢→暫停

→淺慢→→周期性呼吸.潮式呼吸（Cheyne—Stokes’呼吸）

特點(diǎn)：呼吸數(shù)次→暫停→呼吸,周而復(fù)始

間歇呼吸（Biot’s呼吸）

——提示呼吸中樞興奮性降低。

見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓等）；某些中毒（巴比妥類中毒、酸中毒等）。

潮式呼吸,間停呼吸的臨床意義點(diǎn)撥間停呼吸提示預(yù)后不良，常在臨終前發(fā)生。（3）其他斷續(xù)樣呼吸、抽泣樣呼吸、嘆息樣呼吸等。（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度改變觸診觸診（一）胸廓擴(kuò)張度正常：雙側(cè)一致。一側(cè)減弱：見于大量胸腔積液、氣胸、肺不張等。

呼吸時(shí),胸廓隨之?dāng)U大和回縮,有一定運(yùn)動度即胸廓擴(kuò)張度。（二）語音震顫（觸覺語顫）

被檢查者發(fā)自聲門的語音產(chǎn)生聲波振動,沿氣管,支氣管及肺泡傳自胸壁,可用手感知,稱為語音震顫.（二）語音震顫（觸覺語顫）①語音震顫的強(qiáng)弱主要取決因素？②正常胸部語音震顫強(qiáng)弱分布特點(diǎn)？

思考（二）語音震顫（觸覺語顫）正常：雙側(cè)對稱存在。臨床意義1、增強(qiáng)：見于肺實(shí)變、肺梗塞、接近胸膜的肺內(nèi)大空腔。2、減弱/消失：見于阻塞性肺不張、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、皮下氣腫等。提示：胸膜炎（干性）.

（三）胸膜摩擦感特點(diǎn)吸氣末明顯，雙側(cè)腋下較易觸及。叩診叩診

（一）方法及注意事項(xiàng)1、直接叩診間接叩診2、順序：肺尖開始，左右對比，逐個(gè)肋間進(jìn)行；由上下，外內(nèi)；由前側(cè)后。3、體位：坐位（抱胸）、仰臥位。

（二）正常胸部叩診音及分布

1、清音（注意：不同部位音響差異。）

2、濁音

3、實(shí)音

4、鼓音Traube（吐貝氏）鼓音區(qū)。1、肺上界(Kronig峽)

——肺尖的寬度。正常：4~6cm。變窄/變濁：肺尖部結(jié)核。變寬/過清音：肺氣腫。(三）肺界叩診思考左右肺上界寬度有何不同?(三）肺界叩診2、肺下界鎖骨中線上：第6肋間隙（1）正常：腋中線上：第8肋間隙肩胛下角線上：第10肋間隙降低：見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟器下垂等。上升：見于肺不張、肺纖維化、腹內(nèi)壓升高（大量腹水、鼓腸、氣腹等）。（2）肺下界異常（1）正常：6~8cm（2）移動度減少：<4cm見于：肺氣腫、肺不張、肺炎、肺水腫、局部胸膜粘連等。（3）移動度不能叩出見于：大量胸腔積液、氣胸、胸膜廣泛肥厚粘連。3、肺下界移動度4、胸部病理性叩診音——在正常胸部清音區(qū)域，出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音時(shí),即為病理性叩診音。4、胸部病理性叩診音(1)濁音/實(shí)音見于：A.肺部大面積含氣量減少.如:肺炎、肺不張、肺水腫.B.肺內(nèi)不含氣的病變?nèi)?肺腫瘤、肺膿腫.C.胸膜/胸壁病變?nèi)?大量胸腔積液、胸膜肥厚。4、胸部病理性叩診音（2）鼓音——提示肺內(nèi)有大空腔形成（如氣胸）。4、胸部病理性叩診音（3）過清音

見于肺氣腫。4、胸部病理性叩診音（4）濁鼓音——見于肺泡彈性減弱、含氣量減少時(shí)。如壓迫性肺不張、肺水腫等。聽診聽診1、最好取坐位2、聽診順序:肺尖開始，自上而下,前胸背部.3、左右,上下對比4、配合呼吸運(yùn)動5、聽診環(huán)境直接將胸端放在皮膚上聽診皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈室內(nèi)溫暖，安靜(一)

聽診注意事項(xiàng)正常呼吸音異常呼吸音附加音—羅音(濕羅音、干羅音)聽覺語音胸膜摩擦音(二)肺部聽診內(nèi)容

肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音

正常呼吸音

機(jī)理:肺泡彈性的變化氣流的變化特點(diǎn):吸氣長強(qiáng)高“fu-fu”部位:大部分肺野肺泡呼吸音

呼吸深淺肺組織的彈性胸壁的厚薄年齡性別影響肺泡呼吸音的因素機(jī)理:支氣管湍流特點(diǎn):呼氣強(qiáng)高長“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩背部C6、7T1、2支氣管呼吸音機(jī)理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音特點(diǎn):吸氣音與似肺泡呼吸音

呼氣音似支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相大致相同部位:胸骨旁1、2肋間

肩胛間區(qū)3、4胸椎支氣管肺泡呼吸音1、異常肺泡呼吸音2、異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）3、異常支氣管肺泡呼吸音異常呼吸音（病理性呼吸音）1.異常肺泡呼吸音—性質(zhì)變化肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強(qiáng)呼氣音延長斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）粗糙性呼吸音胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞肺部疾病胸膜疾病腹腔疾病(1)

肺泡呼吸音減弱或消失

呼吸運(yùn)動

通氣量

肺泡彈性呼吸傳導(dǎo)障礙常見原因

常見原因

A、胸廓活動受限（胸痛、肋骨骨折）B、呼吸肌疾病（重癥肌無力、膈癱瘓）C、支氣管狹窄/阻塞（阻塞性肺不張、哮喘）D、肺疾患（肺炎、肺氣腫等）E、壓迫性肺膨脹不全（氣胸、胸腔積液）F、腹部疾病（大量腹水、腹部巨大腫瘤）G、全身衰竭、呼吸無力。運(yùn)動后代謝亢進(jìn)嚴(yán)重貧血酸中毒部分肺疾病(2)

肺泡呼吸音增強(qiáng)

呼吸運(yùn)動

通氣量

肺泡彈性

、機(jī)理：肺泡彈性降低

小氣道狹窄

意義：哮喘、肺氣腫

(3)

呼氣音延長機(jī)理：小的炎癥灶或小支氣管狹窄

進(jìn)入肺泡氣體不均勻

吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象意義：肺炎、肺尖結(jié)核注意與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別(4)

斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機(jī)理：支氣管不光滑或狹窄

氣流進(jìn)出不暢

一種雜亂或不清晰意義：支氣管炎、肺炎的早期

(5)

粗糙性呼吸音（3）呼氣延長是因呼吸道狹窄或不完全性阻塞、肺泡彈性減弱所致。如：哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫等。（4）斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）見于：肺炎、肺結(jié)核等。（5）粗糙性呼吸音——呼吸音增粗。提示：支氣管/肺部炎癥的早期。異常肺泡呼吸音

——指在肺泡呼吸音聽診范圍內(nèi)聽到的支氣管呼吸音。常見于：A、肺組織實(shí)變（如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等）B、肺內(nèi)大空腔（如肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等）C、壓迫性肺不張（如大量胸腔積液區(qū)的上方）異常支氣管呼吸音

（管狀呼吸音）

——指在肺泡呼吸音聽診范圍內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。

*產(chǎn)生機(jī)理為實(shí)變區(qū)域較小，或位置較深時(shí)。常見于：支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺結(jié)核初期。異常支氣管肺泡呼吸音

啰音——指呼吸音以外的附加音。1、干啰音2、濕啰音1、干啰音（1）產(chǎn)生機(jī)理與病理基礎(chǔ)

呼吸道狹窄或不完全性阻塞（呼吸道腫脹；粘稠分泌物、異物、腫瘤阻塞等）空氣經(jīng)過發(fā)生喘流/振動干啰音。

特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間較長的樂性附加音

1）鼾音——提示病變在氣管/主支氣管。2）哨笛音（哮鳴音、飛箭音、咝咝音）——提示病變在較小的支氣管/細(xì)支氣管。

（2）類型鼾音哨笛音

持續(xù)時(shí)間較長音調(diào)較高吸、呼均可聽到，以呼氣為著性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換(3)特點(diǎn)

雙側(cè)：慢支哮喘支氣管炎肺氣腫心源性哮喘局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤

(4)意義2、濕啰音（水泡音）

（1）產(chǎn)生機(jī)理與病理基礎(chǔ)吸氣時(shí)氣體經(jīng)過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物（滲出液、痰、血液、粘液等）形成水泡并破裂濕啰音。

大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音(2)分類大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音——產(chǎn)生于氣管、主支氣管、空洞內(nèi)。常見于:肺水腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核及肺膿腫空洞。

昏迷/瀕死狀態(tài)痰鳴。

1）大水泡音（粗濕啰音）——產(chǎn)生于中等口徑的支氣管內(nèi)。常見于支氣管炎、支氣管肺炎等。2）中水泡音（中濕啰音）——產(chǎn)生于小/細(xì)支氣管內(nèi)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗塞等。3）小水泡音（細(xì)濕啰音）——產(chǎn)生于被少量分泌物粘合的細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)。見于肺炎早期、肺淤血、肺泡炎等。

4）捻發(fā)音捻發(fā)音圖例持續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚部位性質(zhì)不易變換中、小可同時(shí)存在咳嗽后可消失或出現(xiàn)。

(3)特點(diǎn)局限：肺炎肺結(jié)核支擴(kuò)雙