甲狀腺功能亢進癥

肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室李盛海甲狀腺功能亢進癥1234掌握甲亢的概念及分類掌握Graves病的特點及診斷熟悉甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥甲亢危象的診斷與防治教學(xué)目標(biāo)甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)甲狀腺的解剖上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g左、右葉、峽部及椎體葉甲狀腺的解剖甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜固定腺體與氣管，隨吞咽上下運動甲狀腺固有被膜，緊貼腺體外層被膜內(nèi)層被膜甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中V—匯入頸內(nèi)V甲狀腺下V—匯入無名V甲狀腺的解剖甲狀腺A與氣管、食管A有廣泛吻合甲狀腺的動脈：甲狀腺上A—發(fā)自頸外A甲狀腺下A—發(fā)自鎖骨下A甲狀腺的神經(jīng)手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上外支（運動支）支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈；上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難甲狀旁腺外觀呈黃、紅或棕紅色；緊密附著在甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟共4顆，左右各2對，上下各1個甲狀旁腺甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐分泌PTH（調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣和磷的平衡）預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整術(shù)畢立即檢查甲狀旁腺有無誤切，及時移植術(shù)后補鈣合成、貯存、分泌甲狀腺素甲狀腺的生理功能腺垂體甲狀腺下丘腦TSHTRHT3T4碘甲狀腺球蛋白FT3FT4水解酶TPO激素的調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-甲狀腺軸增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪合成與分解促進人體的生長發(fā)育及組織分化甲狀腺素的生理作用甲狀腺功能亢進多種原因?qū)е麦w內(nèi)TH分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的綜合征病因分類：1、甲狀腺性、垂體性、異源性TSH綜合征、藥物性、炎癥性2、原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤Graves?。ê喎QGD）彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點彌漫性毒性甲狀腺腫【病因和發(fā)病機制】彌漫性毒性甲狀腺腫原因還不完全清楚GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)遺傳因素環(huán)境因素自身免疫感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素T淋巴細胞對甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細胞，合成針對甲狀腺自身組織抗原或抗原成分的抗體

簡單的說，就是以遺傳易感為背景，在環(huán)境因素的作用下，由于自身免疫的參與產(chǎn)生了TRAb（為一種特異性免疫球蛋白,類似于TSH

）的物質(zhì)，不斷的刺激甲狀腺分泌TH，導(dǎo)致體內(nèi)TH過多而致GD。彌漫性毒性甲狀腺腫透明質(zhì)酸沉積，成纖維細胞浸潤【病理】彌漫性毒性甲狀腺腫對稱性、彌漫性腫大腺內(nèi)血管增生、充血、擴張濾泡細胞增生，腔內(nèi)膠質(zhì)減少甲狀腺浸潤性突眼球后組織眼外肌水腫、增粗脂肪及結(jié)締組織中含有較多粘多糖與透明質(zhì)酸而水腫淋巴細胞及漿細胞浸潤脛前黏液性水腫淋巴細胞浸潤眼肌纖維透明變性、斷裂、破壞（1）腺體本身（2）基礎(chǔ)代謝（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）植物神經(jīng)系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動

重要體征：

甲狀腺可聽到血管雜音臨床表現(xiàn)高代謝征候群怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕糖耐量減低糖尿病加重血總膽固醇↓負氮平衡體重減輕蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑產(chǎn)熱↑散熱↑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮循環(huán)系統(tǒng)心率心律血壓眼征：

約25％～30％伴眼征單純性突眼：1）突眼度在18mm以內(nèi)2）少瞬眼(Stellwag征)3）上眼瞼攣縮臨床表現(xiàn)

興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散震顫，腱反射亢進【精神、神經(jīng)系統(tǒng)】臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)【內(nèi)分泌紊亂】激素紊亂性功能生殖功能精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿、乳房發(fā)育白細胞總數(shù)↓淋巴、單核細胞↑臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：發(fā)病機理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉；心率快、嚴(yán)重心律失常、煩躁不安、大汗淋漓；休克、昏迷實驗室檢查：外周血WBC及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進性心臟病特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進癥多見于老年人，起病隱襲，癥狀不典型長期不能及時診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進妊娠合并甲亢

HCG相關(guān)性甲亢特殊臨床表現(xiàn)(不引起新生兒甲亢)(HCG與TSH相似)脛前粘液性水腫多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊感覺過敏或減退，癢感后期呈橘皮樣或樹皮樣。特殊臨床表現(xiàn)見于Graves’病病因不明好發(fā)于脛前區(qū)亦可見于足背、趾、踝少數(shù)見于肩背部局部皮膚增厚，突出表面，高低不平無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯壓之無凹陷切跡杵狀指Graves’病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨骨膜增生高代謝癥候群、神經(jīng)興奮癥狀診斷基礎(chǔ)代謝率測定頸部對稱性彌漫性腫大、突眼甲狀腺功能檢測：吸碘率、血激素水平影像學(xué)檢查：B超、核素掃描等基礎(chǔ)代謝率測定：

基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時進行正常值為±10%增高至+20%～30%為輕度甲亢;+30%～60%為中度;+60%以上為重度診斷甲狀腺吸碘率測定：正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%～40%。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。診斷血清T3、T4含量測定：甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2.5倍因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。診斷甲狀腺B超診斷GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺毒癥所致的高代謝癥狀和體征甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)病例可無腫大血清TSH降低，血清甲狀腺激素水平升高眼球突出和其他浸潤性眼征脛前粘液性水腫甲狀腺TSH受體抗體陽性甲狀腺攝131I增高或核素顯像攝取功能增強必備條件抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù)治療

1、經(jīng)藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。

2、藥物治療控制后復(fù)發(fā)。

3、腺體較大出現(xiàn)壓迫癥狀者。

4、中度以上原發(fā)甲亢。

5、繼發(fā)甲亢

6、合并中期妊娠（第13周-24周）者。

7、懷疑合并甲狀腺癌者。

8、高功能腺瘤

【手術(shù)適應(yīng)癥】①青少年患者；②癥狀較輕可用藥物治療者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。④彌漫性甲亢未經(jīng)系統(tǒng)藥物治療者。⑤妊娠早期和晚期?！臼中g(shù)禁忌癥】

甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。術(shù)前準(zhǔn)備

病人的思想準(zhǔn)備消除病人的顧慮和恐懼心理；精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥；已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動者，可給與心得安或奎尼丁治療。術(shù)前準(zhǔn)備飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食;復(fù)合維生素B飲水：2000～3000ml/day注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮

忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)少食卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲腫食物及含碘豐富的食物術(shù)前準(zhǔn)備

除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測定基礎(chǔ)代謝率，T3T4檢查及131碘吸收試驗。②喉鏡檢查，確定聲帶功能。

③心電圖檢查，并詳細檢查心臟有無擴大，雜音或心律不齊等。④有胸骨后甲狀腺腫時，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

術(shù)前檢查①抗甲狀腺藥物:a、抑制甲狀腺激素的合成，通過抑制甲狀腺過氧化物酶，進而抑制酪氨酸的碘化及耦聯(lián)b、抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為生物活性較強的T3c、降低血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白藥物應(yīng)用降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）硫氧嘧啶類（甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶）抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)①過敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、藥疹，少數(shù)伴有發(fā)熱;②消化道反應(yīng)，有厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉等;③粒細胞缺乏癥，應(yīng)定期檢查血象，注意與甲亢本身引起的白細胞數(shù)偏低相區(qū)別;④甲狀腺腫及甲狀腺功能減退。孕婦慎用或不用，哺乳婦女禁用藥物應(yīng)用由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。碘液溶液:阻滯正常碘的有機化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。復(fù)方碘劑（lugol氏液）服法：a

增量法：5滴Tid始，每日增加1滴，至15滴，維持。b

恒量法：10滴Tid?？诜恢埽琧盧弋氏液的應(yīng)用不能超過三周，d不做手術(shù)不服碘。藥物應(yīng)用心得安（β受體阻滯劑）可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用；抑制腎上腺素能活力；降低周圍組織對TH的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。但心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

藥物應(yīng)用手術(shù)時機：

1、癥狀緩解，情緒穩(wěn)定

2、心率小于90次

3、基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下

4、睡眠良好，體重增加

1．術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。常見原因為①切口內(nèi)出血壓迫氣管。手術(shù)時止血不徹底，或因血管結(jié)扎線滑脫引起。②喉頭水腫。手術(shù)操作創(chuàng)傷或氣管插管損傷所引起。③術(shù)后氣管塌陷。氣管發(fā)生軟化，術(shù)后失去周圍組織支撐所引起。術(shù)后主要并發(fā)癥2．喉返神經(jīng)損傷：

主要是手術(shù)操作直接損傷引起如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；

少數(shù)是由于血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀；后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后主要并發(fā)癥一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)

兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音或呼吸困難，需做氣管切開預(yù)防喉返神經(jīng)損傷預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。結(jié)扎甲狀腺下A，要盡量遠離腺體背面3．喉上神經(jīng)損傷多由于處理甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)降低。

損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。術(shù)后主要并發(fā)癥緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。預(yù)防喉上神經(jīng)損傷4．手足搐搦：手術(shù)時甲狀旁腺被一并切除，挫傷或其血液供應(yīng)受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足，引起手足搐搦。輕者僅有面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦；嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)作時立即靜脈推注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣。口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣。同時加用維生素D2以促使其在腸道吸收。

最有效的方法是口服二氫速固醇（AT10）油劑，有提高血鈣的特殊作用，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種導(dǎo)體甲狀旁腺移植，亦有療效，但不持久。術(shù)后主要并發(fā)癥5．甲狀腺危象：由于甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺能興奮現(xiàn)象。原因：a由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制。b是手術(shù)時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結(jié)果。

術(shù)后主要并發(fā)癥

甲狀腺危象臨床表現(xiàn)

多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱脈快而弱（每分鐘120次），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，嘔吐和水瀉。術(shù)后主要并發(fā)癥甲狀腺危象治療措施包括:

①碘劑：緊急時可用10％碘化鈉靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。②腎上腺素能阻滯劑：用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。③氫化可的松：每日200～400毫克，分次靜脈滴注。④鎮(zhèn)靜劑：⑤降溫：⑥靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。⑧如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。6．術(shù)后復(fù)發(fā)：

常見原因是：

a未切除甲狀腺峽部或錐體葉；

b切除的腺體不夠，殘留腺體過多

c甲狀腺下動脈未予結(jié)扎等。

d對復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。

術(shù)后主要并發(fā)癥7．甲狀腺功能減退：

由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫：皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕；皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、