內(nèi)科護(hù)理高頻考點(diǎn)整理匯總

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多種傳染病的潛伏期

血吸蟲病的潛伏期通常為40天，最短30天，最長60天；

鉤端螺旋體病的潛伏期通常為7天到10天，最短3天，最長20天；

流行性出血熱的潛伏期通常為14天到21天，最短3天，最長60天；

間日瘧的潛伏期通常為14天，最短10天，最長20天；

流行性乙型腦炎的潛伏期通常為10天到14天，最短4天，最長21天；

細(xì)菌性痢疾的潛伏期通常為1天到3天，最短數(shù)小時(shí)，最長7天；

傷寒的潛伏期通常為10天到14天，最短3天，最長42天；

副傷寒的潛伏期通常為6天到8天，最短2天，最長15天；

霍亂的潛伏期通常為1天到2天，最短數(shù)小時(shí)，最長7天；

甲肝的潛伏期通常為30天，最短15天，最長45天。

瘧疾病人如何治療

一、現(xiàn)癥病人的治療：

對(duì)全部現(xiàn)癥病人及時(shí)根治，常用氯瞳及伯氨喳聯(lián)合療法。磷酸氯唾，（每片0.25g）,首劑4

片，第2—3日各1次2—3片，共服8—10片。磷酸伯氨唾，（每片13.2mg）每日3片，連

服8日。惡性瘧只服2—4日，與氨瞳同時(shí)服，對(duì)耐藥性瘧疾?？蛇x用鹽酸甲氟喳、磷酸咯

蔡呢、磷酸派哇、硫酸奎寧等代替氯喳，但同時(shí)仍需加服伯氨噬。

二、休止期病人的治療：

應(yīng)在春季或流行高峰前一月進(jìn)行集體治療，治療對(duì)象為1一2年內(nèi)有瘧疾史者及血中查到瘧

原蟲者。常用乙胺嗯定8片（基質(zhì)50mg）連服2日,加伯氨嗟3片（基持22.5mg）邊服8日。

慢性心功能不全的癥狀護(hù)理

1.咳嗽、咯血時(shí)了解咳嗽發(fā)生的時(shí)間、咯血的性狀及量。

2.呼吸困難的護(hù)理：

（1）觀察神志、面色、呼吸（頻率、節(jié)律、深度）、心率、心律、血壓、尿量等變化。

（2）取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予30%?50%酒精濕化間斷吸氧，每次持續(xù)20?30分

鐘。

（3）遵醫(yī)囑及早、準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑。

3.呼吸道感染時(shí)注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮;定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽。

4.栓塞：鼓勵(lì)病人做床上肢體活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)病人肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)疼痛、腫脹時(shí)，應(yīng)及時(shí)

檢查及早診斷處理。

缺鐵性貧血內(nèi)科護(hù)理

缺鐵性貧血是由于體內(nèi)用以制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，從而造成紅細(xì)胞生成障礙時(shí)發(fā)

生的一種小細(xì)胞低色素性貧血。常見于生育年齡的婦女和嬰幼兒。常見的病因有以下幾種：

1.鐵的需求量增加而攝入量不足嬰幼兒、青少年和育齡婦女，尤其是多次妊娠及哺乳的婦女

需鐵量增加，其飲食中缺少鐵劑易引起缺鐵性貧血。青春期女孩因月經(jīng)來潮，且身體生長發(fā)

育速度較快，對(duì)鐵的需要量也大，易出現(xiàn)缺鐵性貧血。

2.鐵的吸收效果不佳患萎縮性胃炎、胃酸缺乏、胃大部切除術(shù)后的病人，由于胃酸缺乏影響

食物中高價(jià)鐵游離化，以及胃大部切除術(shù)后，食物未經(jīng)過十二指腸而迅速進(jìn)入空腸，或小腸

粘膜病變、慢性腹瀉、飯后大量飲茶，因茶中躁酸使鐵沉淀而影響被吸收，均可造成鐵的吸

收障礙而發(fā)生缺鐵性貧血。

3.失血尤其是慢性失血是缺鐵性貧血的最常見、最主要的原因。最多見的失血即缺鐵的原因。

在成年男性中為消化道出血，在成年女性中為月經(jīng)量過多。慢性血管內(nèi)溶血所致的鐵隨血紅

蛋白或含鐵血黃素從尿中排出，也可引起缺鐵性貧血，多見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

支氣管擴(kuò)張的癥狀內(nèi)科護(hù)理

慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀。

支氣管擴(kuò)張?bào)w征：

早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時(shí)可在下胸部、背部聞及固定

而持久的局限性濕啰音（支擴(kuò)的典型體征）。

內(nèi)科常規(guī)護(hù)理

1、患者入病室后，根據(jù)病情由值班護(hù)士指定床位;危重患難與共者安排在搶救室或監(jiān)護(hù)室，

并及時(shí)通知醫(yī)生。

2、病室應(yīng)保持清潔、整齊、安靜、舒適，室內(nèi)空氣應(yīng)當(dāng)保持新鮮，光線要充足，最好有空

調(diào)裝置，保持室溫恒定。

3、危重患者、行特殊檢查和治療的患者需絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情需要可分別采取平臥位、

半坐臥位、坐位、頭低腳高位、膝胸臥位等。病情輕者可適當(dāng)活動(dòng)。

4、新入院患者，應(yīng)即測(cè)血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸、體重。病情穩(wěn)定患者每日下午測(cè)

體溫、脈搏、呼吸各一次，體溫超過37.5℃以上或危重患者，每4-6小時(shí)測(cè)1次，體溫較

高或波動(dòng)較大者，隨時(shí)測(cè)量。

5、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率等變化以及其他的臨床表

現(xiàn)，同時(shí)還要注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應(yīng)等，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)

立即通知醫(yī)生。

6、飲食按醫(yī)囑執(zhí)行，向患者宣傳飲食在治療疾病恢復(fù)健康過程中的作用。在執(zhí)行治療膳食

原則的前提下幫助患者選擇可口的食物，鼓勵(lì)患者按需要進(jìn)食。重?；颊呶癸嫽虮秋暋?/p>

7、及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

8、入院24小時(shí)內(nèi)留取大、小便標(biāo)本，并做好其它標(biāo)本的采集且及時(shí)送檢。

9、認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班和床頭相結(jié)合，交班內(nèi)容簡明扼要，語句通順并應(yīng)

用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡端正。

10、按病情要求做好生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及各類?？谱o(hù)理。

11、對(duì)于長期臥床、消瘦、脫水、營養(yǎng)不良以及昏迷者應(yīng)當(dāng)做好皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)

生新。

12、根據(jù)病情需要，準(zhǔn)確記錄出入量。

13、根據(jù)內(nèi)科各?？铺攸c(diǎn)備好搶救物品，如氣管插管、機(jī)械呼吸器、張口器、心電圖機(jī)、電

附顫器、雙氣囊三腔管、氧氣、靜脈穿刺插針、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強(qiáng)心藥、升壓

藥。

14、了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細(xì)致的解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制

度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復(fù)健康過程中的重要性，幫助患者克服各種不良情

緒的影響，引導(dǎo)患者以樂觀主義精神對(duì)待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復(fù)健康。

良性前列腺增生疾病內(nèi)科護(hù)理

1.病因及病理：病因尚不十分清楚，可能與男性激素代謝異常有關(guān)。主要導(dǎo)致尿道梗阻、排

尿不暢，繼而引起膀胱改變、腎功能變化。

2.臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)夜間尿頻，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，可并發(fā)感染、結(jié)石等。

3.治療原則：

(1)輕度梗阻可用非手術(shù)治療。

(2)反復(fù)發(fā)生尿路梗阻、感染，或腎功能損害，殘余尿大于60ml時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

(3)急性尿潴留，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿并留置尿管，若導(dǎo)尿失敗可行膀胱造瘦。

消化性潰瘍檢查

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，也可見食管下端、胃空腸吻合周圍

和Meckel憩室，這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

但以胃、十二指腸最為多見，故又稱胃、十二指腸潰瘍

良性前列腺增生疾病內(nèi)科護(hù)理

L病因及病理：病因尚不十分清楚，可能與男性激素代謝異常有關(guān)。主要導(dǎo)致尿道梗阻、排

尿不暢，繼而引起膀胱改變、腎功能變化。

2.臨床表現(xiàn)：早期出現(xiàn)夜間尿頻，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，可并發(fā)感染、結(jié)石等。

3.治療原則：

(1)輕度梗阻可用非手術(shù)治療。

(2)反復(fù)發(fā)生尿路梗阻、感染，或腎功能損害，殘余尿大于60ml時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

(3)急性尿潴留，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿并留置尿管，若導(dǎo)尿失敗可行膀胱造屢。

消化性潰瘍檢查

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，也可見食管下端、胃空腸吻合周圍

和Meckel憩室，這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。

但以胃、十二指腸最為多見，故又稱胃、十二指腸潰瘍

護(hù)士護(hù)理語言行為方式

1.命令式：護(hù)士以上級(jí)的語言要求患者服從自己，不讓病人有任何懷疑與異議。

2.訓(xùn)斥式：患者與陪護(hù)人員做的稍有違背護(hù)士意志時(shí)，便以訓(xùn)斥式的語言對(duì)待之。

3.冷漠式：對(duì)病人缺乏必要的解釋和說明，表情冷漠，使患者處于拘謹(jǐn)狀態(tài)。

4.含糊式：對(duì)病人詢問閃爍其辭，如“我不清楚，你問醫(yī)生去”或者“做有危險(xiǎn)，不做也有

危險(xiǎn)，你自己看著辦吧?！边@種態(tài)度會(huì)增加病人思想負(fù)擔(dān)，甚至貽誤治療良機(jī)。

5.隨便式：護(hù)士在與病人及家屬交談過程中不注意保密，影響病人情緒和信心，有的甚至?xí)?/p>

引起醫(yī)療糾紛。

6.諷刺式：由于病人職業(yè)、地位、學(xué)歷和民族的差異，在診治過程中會(huì)受到一些文化修養(yǎng)不

高護(hù)士的挖苦、諷刺和嘲笑，傷害病人自尊心。

應(yīng)提倡和發(fā)揚(yáng)的語言方式：

L親切問候式：對(duì)病人滿腔熱情，以親切的問候做開場白，主動(dòng)介紹情況，消除病人疑慮，

縮小護(hù)患感情差距。

2.解釋說明式：對(duì)病人及家屬的詢問，護(hù)士要耐心細(xì)致，做好健康教育宣傳工作，滿足病人

的學(xué)習(xí)需要。

3.關(guān)心體貼式：主動(dòng)關(guān)心患者，問寒問暖，解決他們的實(shí)際困難，通過交流增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的

信心。

4.耐心開導(dǎo)式：對(duì)心理負(fù)擔(dān)大，不治之癥，疑難重癥的病人，護(hù)士要洞悉其癥結(jié)所在，安慰

病人，說明采取各種治療的必要性，以及新的醫(yī)學(xué)動(dòng)向能夠帶來的希望，使其情緒穩(wěn)定，以

利治療。

5.準(zhǔn)確合理式：護(hù)理人員對(duì)患者的診斷、檢查、治療及預(yù)后用準(zhǔn)確的語言進(jìn)行表述，既不擴(kuò)

大，也不縮小，更不能含糊其詞，模棱兩可，作出符合實(shí)際的決定和合情合理的說明。

總之，語言是一門心靈的藝術(shù)，也是一種護(hù)理的手段，護(hù)士在臨床工作中，要善于應(yīng)用語言

藝術(shù)應(yīng)對(duì)患者的心理問題,用美好的語言輔助技術(shù)護(hù)理，使患者的生理及心理得到全面康復(fù)。

腦室心房護(hù)理

1.術(shù)前按常規(guī)準(zhǔn)備。

2.剃頭及右側(cè)頸部備皮。

3.術(shù)后按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。

4.觀察心率變化(少數(shù)患者可出現(xiàn)早搏或心跳驟停).

5.術(shù)后5-7d如出現(xiàn)高熱不退應(yīng)考慮腦膜炎，敗血癥或排異反應(yīng)。

6.防止顱內(nèi)壓低壓綜合征(患者起床后出現(xiàn)頭昏、嘔吐、虛脫，應(yīng)給予頭低腳高位，并靜脈

補(bǔ)充低滲液體)。

7.準(zhǔn)備硅膠引流管：

(1)檢查閥門裝置是否正常，是否通暢。

(2)將全套裝置拆開后浸泡在10%甲醛溶液中浸泡4h.

(3)從甲醛溶液中取出后用清水反復(fù)沖洗干凈，并多次按壓閥門，排出管內(nèi)的甲醛溶液。

(4)沖清后煮沸消毒6h(主要?dú)缰聼嵩?。

(5)手術(shù)日再次煮沸消毒使用。

(6)閥門裝置不能隨意拆卸。

氣壓止血帶護(hù)理

為了防止氣壓止血帶使用不當(dāng)造成損傷，使用時(shí)應(yīng)注意：

1.使用前檢查氣袋、顯示表是否完好。

2.使用部位要正確，上止血帶前在皮膚表面墊一個(gè)薄棉墊，寬度超過止血帶的兩側(cè)各1~2

厘米，止血帶扎好后外層用繃帶固定。

3.壓力范圍：一般上肢200mmHg,下肢為400mmHg.

4.充氣后記錄時(shí)間，時(shí)限為1小時(shí)，間歇5?10分鐘后可重復(fù)使用，每15?30分鐘應(yīng)檢查

壓力指數(shù)并及時(shí)提醒術(shù)者。

5.應(yīng)選擇大小適當(dāng)?shù)臍鈮褐寡獛А?/p>

6.勿讓碘酒、酒精等消毒液積聚在止血帶下方，以免引起皮膚刺激癥狀或灼傷。

7.下肢動(dòng)脈硬化、血栓性脈管炎、化膿性感染、壞死等患者手術(shù)時(shí)不宜使用止血帶

流行性腦脊髓膜炎內(nèi)科護(hù)理

潛伏期1?10日，一般為2?3日，可分為下列兩種類型。

普通型：

按其發(fā)展過程可分為三個(gè)階段：

1.上呼吸道感染期多無明顯癥狀，少數(shù)患者有咽痛、流涕、頭痛、全身不適等，多數(shù)患者止

于此期。

2.敗血癥期突然惡寒，高熱，頭痛，肌肉酸痛等全身中毒癥狀，表情呆滯或煩躁不安。

此期具有診斷意義的體征是皮膚粘膜的瘀點(diǎn)瘀斑，常于起病后1?2日出現(xiàn)，散在分布于軀

干、四肢，常最早出現(xiàn)在眼結(jié)膜和口腔粘膜。常于1?2日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。

3.腦膜炎期在敗血癥期的全身中毒癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀：劇烈頭痛，噴射性

嘔吐，精神萎靡，嗜睡或煩躁，腦膜刺激征陽性。

此期如治療及時(shí)合理，可于2?5日內(nèi)迅速恢復(fù)，完全恢復(fù)約需1?3周。

暴發(fā)型：

多見于兒童，起病更急，病情兇險(xiǎn)，如搶救不及時(shí)常于24小時(shí)內(nèi)死亡，可分為三型。

1.敗血癥型嚴(yán)重的全身中毒癥狀及輕重不一的意識(shí)障礙。常于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)全身的廣泛性

瘀點(diǎn)瘀斑且迅速擴(kuò)大，融合成大片皮下出血或壞死。休克是此型的主要表現(xiàn)，早期面色蒼白，

肢端發(fā)涼，脈搏加快，血壓不穩(wěn)，脈壓差小。晚期四肢厥冷，口唇及肢端紫綃，血壓下降，

皮膚花斑，而腦膜刺激征多陰性，腦脊液也多正常或輕度異常，實(shí)驗(yàn)室可發(fā)現(xiàn)DIC的證據(jù)。

2.腦膜腦炎型除高熱、瘀斑外，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓為此型的特征。表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，

反復(fù)或持續(xù)性驚厥，迅速進(jìn)入昏迷，椎體束征常陽性。易出現(xiàn)腦疝而發(fā)生呼吸衰竭。

3.混合型兼有上述兩型的表現(xiàn)，病情最嚴(yán)重，病死率極高。

流行性腦脊髓膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)：

白細(xì)胞升高，一般在20X109/L以上，中性占80%以上。

2.腦脊液檢查：

此為診斷流腦的重要依據(jù)，早期僅壓力增高而外觀正常，稍后外觀混濁或膿性，細(xì)胞數(shù)在1

X109/L以上，以中性為主，蛋白明顯增加，糖明顯減少，氯化物降低，沉淀涂片可見革蘭

陰性雙球菌。

3.細(xì)菌學(xué)檢查：

確診有賴于血液、腦脊液及皮膚瘀點(diǎn)中找到腦膜炎球菌。

①涂片鏡檢：腦脊液沉淀物涂片或皮膚瘀點(diǎn)用針頭刺破，擠出少量組織液涂片染色后均可獲

陽性結(jié)果。

②細(xì)菌培養(yǎng)：血及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低，陽性者還應(yīng)確定菌群及藥敏。

4.免疫學(xué)檢查：

可用特異性抗體（多用單克隆抗體）檢測(cè)患者血液及腦脊液中腦膜炎球菌的特異性多糖抗原。

也可用間接血凝或放射免疫法檢測(cè)血清中特異性抗體,如恢復(fù)期抗體效價(jià)較急性期有4倍以

上增長有輔助診斷意義。

流行性腦脊髓膜炎的預(yù)防：

1.流行期間注意開窗通風(fēng)，兒童應(yīng)避免到擁擠的公共場所。

2.早發(fā)現(xiàn)早隔離患者（呼吸道隔離），隔離至癥狀消失后3日或病后不少于7日，密切接觸者

應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。

3.菌苗預(yù)防：我國制備的A群多糖體菌副作用小，皮下注射50微克1次，保護(hù)率達(dá)90%,

但維持時(shí)間短，僅3?6個(gè)月。接種對(duì)象為流行區(qū)內(nèi)6月齡至15歲的人群，多年無病例出現(xiàn)

的地區(qū)一旦出現(xiàn)流行則應(yīng)全民接種。

4.藥物預(yù)防：利福平600mg/日,兒童10mg/kg體重/日,連用5日。

內(nèi)科護(hù)理學(xué)精選筆記整理

肝硬化內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)

1.糖耐量異常、糖尿病肝硬化患者60%?80%有糖耐量異常，其中15%?20%可表現(xiàn)為明顯糖

尿病，有人稱之為肝源性糖尿病。大部分肝源性糖尿病患者無典型的臨床表現(xiàn)，少部分患者

可有口渴、多飲及慢性腎功能不全等糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)。肝硬化胰島素抵抗是糖耐量異常及

肝源性糖尿病的主要原因。

2.低血糖低血糖存在提示肝硬化患者至少80%以上肝細(xì)胞失去功能，是晚期肝硬化患者肝功

能衰竭的信號(hào)，但如合并細(xì)菌感染、肝癌時(shí)，也可發(fā)生低血糖。臨床可表現(xiàn)為心悸、出汗,

甚至昏迷。

3.其他其他如血清甲狀腺素T3減少，rT3增高，而血清促甲狀腺素水平正常;臨床無典型表

現(xiàn)。

心源性呼吸困難

心源性呼吸困難主要由左心衰竭引起，臨床上主要有3種表現(xiàn)形式。左心衰竭發(fā)生呼吸困難

的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

1.勞累性呼吸困難

在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，稱之為勞累性呼吸困難。

2.端坐呼吸

常表現(xiàn)為平臥時(shí)加重，端坐位時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度，

稱為端坐呼吸。

3.夜間陣發(fā)性呼吸困難

左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間人睡后感到氣悶而被憋醒，稱

為夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)，患者被迫坐起喘氣和咳嗽，輕者數(shù)十分鐘后癥狀消失，

重者表現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咯漿液性粉紅色泡沫樣痰，查體兩肺底濕啰音,

心率增快，可出現(xiàn)奔馬律。此種呼吸又稱為心源性哮喘。常見于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)

脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。

彌漫性軸索損傷的臨床護(hù)理

1.呼吸道管理

保持呼吸道通暢非常重要，彌漫性軸索損傷患者大部分處于昏迷狀態(tài)，常伴有嘔吐，誤吸是

患者早期死亡的主要原因，及時(shí)清除患者口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物等，保持良好的氣體

交換是極為重要的，患者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以利于呼吸道分泌物的排出，防止嘔吐物誤吸

而引起吸入性肺炎;舌后墜影響呼吸者，可采取側(cè)臥并托起下頜，必要時(shí)放置口咽通氣管或

氣管切開以改善呼吸道的通氣情況。并予持續(xù)氧氣吸入，使Sp02維持在95%以上。鼻導(dǎo)管

法吸入氧濃度計(jì)算法：吸入氧濃度爐21+4X氧流量(L/min).

2.消化道管理

彌漫性軸索損傷患者處于應(yīng)急狀態(tài)，易發(fā)生消化道出血，患者入院時(shí)即給予制酸，保護(hù)胃粘

膜的藥物?；杳曰蛲萄世щy者在發(fā)病第2?3天即應(yīng)鼻飼，加上胃腸道外營養(yǎng)可以補(bǔ)充熱量,

有助于防止胃腸道并發(fā)癥及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。

3.生命體征監(jiān)測(cè)

彌漫性軸索損傷患者生命體征多不穩(wěn)定，若血壓上升、脈搏緩慢而有力、呼吸慢而深，提示

顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期;若血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減慢不

規(guī)則，提示腦干功能衰竭;若血壓下降，心率增快，警惕有無合并其他臟器損傷內(nèi)出血。

4.降顱壓管理

顱內(nèi)壓增高是彌漫性軸索損傷患者死亡的主要原因，顱內(nèi)壓的管理是治療重要任務(wù)。降顱壓

治療需同步檢測(cè)顱內(nèi)壓及血壓，以維持腦灌注壓＞70mmHg.

具體措施：

(D抬高床頭=30度，可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓，頭部要保持中線位，對(duì)于低血容量

患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降，因此行此措施前應(yīng)排除低血容量。

(2)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛;患者煩躁、頭痛劇烈可靜脈鎮(zhèn)靜選用異丙芬，咪達(dá)挫倫等，鎮(zhèn)痛通常給予嗎

啡，芬太尼等。

(3)降顱壓藥物治療：用高滲脫水藥為主，甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白，高滲鹽水。

不建議使用類固醇。

(4)過度通氣;盡管有效，但作用持續(xù)時(shí)間短同時(shí)造成腦血流下降的特點(diǎn)限制其應(yīng)用。

急性胃炎標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理

急性胃炎是指胃粘膜呈多發(fā)性糜爛(常伴有出血)為特征的胃粘膜炎癥。病因多樣，包括急包

性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁返流和幽門螺桿菌。大多無癥狀或僅有消化不良的表現(xiàn)，少數(shù)出

現(xiàn)劇烈的上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。胃出血常見，一般為少量、間歇性，可自止;但

也可發(fā)生大出血引起嘔血和(或)黑糞。一般在大出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診纖維胃鏡檢查可

確診。臨床上給予治療原發(fā)病、消除病因、制酸、護(hù)胃、止血等處理。

常見的護(hù)理問題有：①組織灌注量改變;②有體液不足的危險(xiǎn);③恐懼;④知識(shí)缺乏。

組織灌注量改變

【相關(guān)因素】

上消化道出血。

【主要表現(xiàn)】

脈壓差減少或血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、肢冷等。

血紅蛋白下降。

【護(hù)理目標(biāo)】

有效循環(huán)血量增加，心輸出量增加，病人表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)。

【護(hù)理措施】

觀察嘔血或黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)、顏色及時(shí)間。

測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)?1次，密切觀察尿量、末梢循環(huán)、肢體溫度、皮膚彈性等。

詳細(xì)記錄24h出入液量。

遵醫(yī)囑定血型，交叉合血。

迅速建立靜脈通道，快速輸液，以補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。

準(zhǔn)備好一切急救藥品和用物。

監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等。

【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

血壓、脈搏、尿量、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

24h出入液量是否平衡。

有體液不足的危險(xiǎn)

【相關(guān)因素】

頻繁嘔吐。

上消化道大出血。

禁食

【主要表現(xiàn)】

病人訴口渴，易發(fā)生脫水征。

【護(hù)理目標(biāo)】

體液攝入充足，病人表現(xiàn)為尿量正常，粘膜濕潤，皮膚彈性良好。

【護(hù)理措施】

評(píng)估體液不足的表現(xiàn)，如口渴、眼眶下陷、皮膚彈性差、尿量減少等。

因大出血、頻繁嘔吐不能經(jīng)口攝入足量的飲食和水分者，靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)及水分。

遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，合理安排輸液種類，根據(jù)脫水程度、年齡以心功能情況調(diào)節(jié)輸液

速度。

遵醫(yī)囑對(duì)癥處理：嘔吐頻繁者給予胃復(fù)安、嗎丁咻等;大出血者使用止血藥、制酸劑，如立

止血、止血敏、雷尼替丁等。

【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】

皮膚粘膜的濕度及彈性。

尿量及尿比重。

心功能不全病人的護(hù)理

心力衰竭的概念

亦稱充血性心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心

輸出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)

淤血表現(xiàn)的一種綜合征。

二、慢性心力衰竭

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

1.基本病因：原發(fā)性心肌損害，心臟負(fù)荷過重包括前負(fù)荷過重和后負(fù)荷過重，心臟舒張受限。

2.誘發(fā)因素：感染是最主要誘因，以呼吸道感染最常見;心律失常，特別是心房顫動(dòng);生理或

心理壓力過大，妊娠分娩，血容量增加如鈉鹽攝入過多、輸液輸血過快過多;其他如藥物使

用不當(dāng)。

（二）臨床表現(xiàn)

1.左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。

（一）癥狀：呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)，最早出現(xiàn)為勞力性呼吸困難，以后隨著疾病的

進(jìn)展，可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，心源性哮喘和端坐呼吸。理解其發(fā)生機(jī)制。此外，病人還可

出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、疲乏無力、尿少、心悸等表現(xiàn)。

（二）體征：兩肺底聞及濕羅音，左心室增大，心尖部舒張期奔馬律，心尖部第一心音減弱，

交替脈。

2.右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)

（一）癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。

（二）體征：頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，肝臟腫大、水腫及心臟體征。

3.全心衰竭：左心衰竭合并右心衰竭后，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀

反而減輕。

4.心功能分級(jí)：根據(jù)病人活動(dòng)能力、癥狀不同可分為四級(jí)即一、二、三、四級(jí)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查，超聲心動(dòng)圖檢查及漂浮導(dǎo)管檢查。

（四）治療要點(diǎn)

1.病因治療：基本病因治療和消除誘因。

2.減輕心臟負(fù)荷：休息，控制鈉鹽攝入，利尿劑的應(yīng)用，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

3.增加心排血量：洋地黃類藥物：藥理作用、種類、給藥方法。非洋地黃類正性肌力藥物。

4.抗腎素-血管緊張素相關(guān)藥物的使用：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

三、急性心力衰竭

（一）概念：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急

性淤血的綜合征。

（二）病因：心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生

急性左心衰竭。

（三）臨床表現(xiàn)

L癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫樣

痰，極度煩躁不安，恐懼，面色灰白或發(fā)絹，大汗，皮膚濕冷。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

支氣管哮喘內(nèi)科護(hù)理指導(dǎo)

1.居室內(nèi)禁放花、草、地毯等。

2.忌食誘發(fā)患者哮喘的食物，如魚蝦等。

3.避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。

4.避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng)5.避免受涼及上呼吸道感染。

6.尋找過敏原，避免接觸過敏原。

7.戒煙。

白細(xì)胞減少癥實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象

白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在2?4X109/L,

中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減低。血紅蛋白和血小板正常。

2.骨髓象

一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙。有的粒細(xì)胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等

退行性變。骨髓象除了解粒細(xì)胞增殖分化情況外，還可明確有無腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

3.粒細(xì)胞邊緣池的檢查

方法有幾種，如用同位素DF32P標(biāo)記自身中性粒細(xì)胞進(jìn)行檢查，結(jié)果確切，但受條件限制，

難廣泛開展。皮下注射腎上腺素0.3mg,中性粒細(xì)胞從邊緣池進(jìn)入循環(huán)池，持續(xù)20-30分鐘，

正常時(shí)中性粒細(xì)胞升高一般不超過1.5-2.0X109/L,若超過或增加一倍，提示粒細(xì)胞減少

可能由邊緣池粒細(xì)胞增多引起。

4.粒細(xì)胞儲(chǔ)備的檢查

方法是通過注射或口服促骨髓釋放粒細(xì)胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等，測(cè)定用藥

前后粒細(xì)胞上升情況，以了解骨髓的儲(chǔ)備功能。常用的方法有口服強(qiáng)的松40mg,5小時(shí)后查

外周血，若中性粒細(xì)胞升高值超過2X109/L,或靜脈注射氫化考的松200mg,3~4小時(shí)后外

周血中性粒細(xì)胞升高值超過5X109/L,則提示骨髓儲(chǔ)備功能良好。反之考慮骨髓儲(chǔ)備功能

減低。

5.白細(xì)胞凝集試驗(yàn)和血溶菌酶及溶菌酶指數(shù)

是檢測(cè)是否有粒細(xì)胞破壞過多的方法，但有假陽性出現(xiàn)。通過以上方法，將粒細(xì)胞減少按動(dòng)

力學(xué)分類，給治療提供參考意見。

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)整理匯總

胎兒發(fā)育與蛻膜

一、胎兒發(fā)育

妊娠開始的8周是胎體主要器官發(fā)育形成時(shí)期，稱為胚胎;從第9周起稱為胎兒。

8周末一一面部已初具人形，各內(nèi)臟器官的原基已形成，8超檢查可見胎心搏動(dòng)。此期內(nèi)如

發(fā)生病毒感染，服用某些藥物或接受放射線等，可引起胎兒畸形。

12周末一一胎兒外生殖器發(fā)育。

16周末一一可確定性別，部分經(jīng)產(chǎn)婦自覺胎動(dòng)。X線檢查可見脊柱陰影。

20周末一一臨床上聽到胎心音。出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。

24周末一一內(nèi)臟器官發(fā)育齊全，皮下脂肪開始沉著，皮膚仍呈皺縮狀。

28周末一一身長約35cm,體重約1000g,頭發(fā)、指甲已長出，皮膚發(fā)紅，皮下脂肪仍少，

面部皺紋多。出生后能啼哭，可呼吸，易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。

32周末一一胎兒身長40cm,體重1500?1700g,皮膚深紅，疊毛脫落。生活能力尚可。出

生后注意護(hù)理，可存活。

36周末一一身長約45cm,體重約2500g,出生后啼哭，有吸吮能力。皮下脂肪發(fā)育好，指（趾）

甲已超過指（趾）端，皮下脂肪豐富，面部皺紋消失，出生后生活能力良好，基本可存活。

40周末——胎兒成熟，身長約50cm,體重約3400g,哭聲響亮，吸吮力強(qiáng)，生活能力強(qiáng)，

能很好存活。

二、蛻膜

妊娠的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜，具有保護(hù)及營養(yǎng)胚胎的功能，依蛻膜與受精卵的部位關(guān)系可將蛻

膜分為3部分：

1.底蛻膜一一與囊胚滋養(yǎng)層接觸的蛻膜，日后與滋養(yǎng)細(xì)胞一起構(gòu)成胎盤的母體部分。

2.包蛻膜——覆蓋在胚泡上的蛻膜。

3.真蛻膜一一除底蛻膜、包蛻膜外，其余的蛻膜均稱真蛻膜。隨著妊娠進(jìn)展，包蛻膜與真蛻

膜相貼近互相融合，到分娩時(shí)已無法分開。

內(nèi)生殖器及其功能

一、陰道

為性交器官及月經(jīng)血排出與胎兒娩出的通道。上寬下窄，位于膀胱、尿道與直腸之間，上接

子宮，下端開口于前庭。陰道上端環(huán)繞子宮頸形成前、后、左、右穹隆。后穹隆較深，約

10?12cm,其頂端是子宮直腸陷凹，為腹腔的最低部位，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

陰道壁由黏膜、平滑肌和彈力纖維構(gòu)成，黏膜形成很多橫行皺裳，有較大的伸展性。又因富

有靜脈叢，故損傷后易出血或形成血腫。陰道黏膜由復(fù)層鱗狀上皮所覆蓋，元腺體，受性激

素影響有周期性變化。

二、子宮

D功能：非孕時(shí)子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響，發(fā)生周期性變化，形成月經(jīng);受孕后成為孕育

胎兒的場所;分娩時(shí)，子宮收縮將胎兒娩出。

2）解剖結(jié)構(gòu)：子宮位于骨盆腔的中央，呈前傾前屈位，前與膀胱，后與直腸為鄰，子宮形如

倒置的扁梨形。成年子宮長7?8cm,寬4?5cm,厚2?3cm,重約50g;官腔容積5ml.子宮

上部較寬稱子宮體，其上隆起的部分稱子宮底，子宮底兩側(cè)與輸卵管相通處稱子宮角，子宮

的內(nèi)腔稱子宮腔。子宮下1/3較窄，呈圓柱形，稱子宮頸，子宮頸突人陰道內(nèi)的部分稱宮頸

陰道部。子宮頸內(nèi)腔呈梭形，稱子宮頸管，成年婦女長約3cm,它有內(nèi)外兩口，宮頸內(nèi)口與

宮腔相通，外口通人陰道。未產(chǎn)婦宮頸外口圓形，經(jīng)產(chǎn)婦宮頸外口由于分娩而形成橫裂狀。

子宮體與子宮頸之比例成年婦女為2：1,嬰兒為1：2,老人為1：1.子宮體與子宮頸之間

的狹窄部分，為子宮峽部，在非孕時(shí)長約1cm.妊娠后逐漸拉長，至分娩時(shí)達(dá)7?10cm,成為

子宮下段的一部分。子宮峽部的上端在解剖學(xué)上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；下端因黏膜組織在

此處由子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸內(nèi)膜，故稱組織學(xué)內(nèi)口。

3）組織結(jié)構(gòu)：子宮體壁分為三層，外為漿膜層，中為肌層，內(nèi)為黏膜層（子宮內(nèi)膜）。子宮內(nèi)

膜表面2/3受卵巢激素的影響而發(fā)生周期性的變化,稱為功能層;余下1/3層無周期性變化,

稱為基底層。

子宮頸黏膜上皮為高柱狀上皮，宮頸陰道部上皮為復(fù)層鱗狀上皮，宮頸外口鱗狀上皮與柱狀

上皮交界處為子宮頸癌的好發(fā)部位。

4）子宮韌帶：共有四對(duì)。

①圓韌帶：起自兩側(cè)子宮角前面，向前下斜行，經(jīng)腹股溝管，終止于大陰唇上端，其作用是

維持子宮前傾位置。

②闊韌帶：為子宮兩側(cè)達(dá)骨盆側(cè)壁的腹膜皺裳，其上緣內(nèi)側(cè)2/3包蓋輸卵管，外側(cè)］/3自輸

卵管傘端延伸至盆壁，形成骨盆漏斗韌帶，闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、淋巴和神經(jīng)。此韌帶作

用是維持子宮于盆腔正中位置。子宮動(dòng)、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

③主韌帶（宮頸橫韌帶）：位于闊韌帶下部，子宮頸與盆壁之間，為固定宮頸正常位置的重要

組織。

④宮舐韌帶：左右各一，自子宮頸側(cè)后方，繞過直腸，到達(dá)二、三舐椎前，其作用是間接使

子宮保持前傾位置。

三、輸卵管

是精子與卵子相遇并結(jié)合成受精卵的場所，有輸送孕卵的功能。為一對(duì)細(xì)長彎曲的管道，長

約8?14cm,內(nèi)側(cè)連于子宮角，外側(cè)游離。輸卵管由內(nèi)向外分為四部分：間質(zhì)部、峽部、壺

腹部、傘部。管壁分為三層，外為漿膜層，中為平滑肌，內(nèi)為黏膜層。

四、卵巢

為一對(duì)性腺器官，具有生殖和內(nèi)分泌功能。位于輸卵管的下方，附著于闊韌帶的后葉，卵巢

組織由外到內(nèi)分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分，皮質(zhì)內(nèi)含有發(fā)育不同階段的卵泡，髓質(zhì)居中心，含有血

管、淋巴管、神經(jīng)及疏松結(jié)締組織。卵巢表面無腹膜，僅由單層立方上皮覆蓋，成年婦女卵

巢4cmX3cmX1cm,重5?6g,青春期前卵巢表面光滑，青春期后因排卵，表面凹凸不平,

絕經(jīng)后逐漸萎縮、變小、變硬。

骨盆概述

一、骨盆的組成及分界

(1)組成：骨盆由舐骨、尾骨和左右兩塊骸骨經(jīng)關(guān)節(jié)、軟骨及韌帶連結(jié)而成。在舐骨與骼骨

之間有舐骼關(guān)節(jié)，舐骨與尾骨之間有舐尾關(guān)節(jié)，兩恥骨間借纖維軟骨相連而形成恥骨聯(lián)合。

關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合周圍均有韌帶附著，其中以舐骨尾骨與坐骨棘之間的舐棘韌帶和舐骨與坐骨

結(jié)節(jié)之間的舐結(jié)節(jié)韌帶較重要。

(2)分界：以恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)骼恥線及舐骨岬上緣為界，將骨盆分為上、。下兩部分，

上稱假骨盆(大骨盆)，與產(chǎn)科關(guān)系不大;下稱真骨盆(小骨盆)，是胎兒娩出的通道，又稱骨

產(chǎn)道。臨床上檢查骨盆主要是了解真骨盆的情況。

二、骨盆的平面及徑線：為了便于理解分娩過程，將真骨盆分為三個(gè)假想平面。

(1)入口平面：即真假骨盆的分界面，呈橫橢圓形，有四條徑線。

1)前后徑：又稱真結(jié)合徑，自恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至舐骨岬上緣中點(diǎn)的距離，平均長11cm.

2)橫徑：為兩側(cè)能恥線之間最長的距離，平均長13cm.

3)斜徑：左右各一，為一側(cè)舐骼關(guān)節(jié)上緣至對(duì)側(cè)酷恥隆起的距離，平均長12cm.

(2)中骨盆平面(最小平面)：呈縱橢圓形，前為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后在第4、5

舐椎之間。此平面有兩條徑線。

1)前后徑：自恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至第4、5舐椎之間的距離，平均11.5cm.

2)橫徑：兩坐骨棘之間的距離，平均長10cm.

(3)出口平面：由兩個(gè)在不同平面的三角形組成。前三角形的頂點(diǎn)為恥骨聯(lián)合下緣，兩邊為

恥骨降支，后三角形頂點(diǎn)為舐尾關(guān)節(jié)，兩邊為舐結(jié)節(jié)韌帶;共同底邊為坐骨結(jié)節(jié)間徑。出口

平面有四條徑線。

1)前后徑：自恥骨聯(lián)合下緣至舐尾關(guān)節(jié)的距離，平均長11.5cm.

2)橫徑：為兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，又稱坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均長9cm,是骨盆出口平面的重

要徑線。

3)前矢狀徑：自恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)的距離，平均長6cm.

4)后矢狀徑：自舐尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)的距離，平均長9cm.如出口橫徑稍短，后矢

狀徑略長，二者之和相加大于15cm時(shí)，胎頭可利用后三角區(qū)娩出。

輸卵管通暢檢查

常用于不孕癥的原因診斷，檢查時(shí)間宜選擇在月經(jīng)干凈后3~7天內(nèi)進(jìn)行，凡生殖器有急

性或亞急性炎癥，嚴(yán)重心，肺疾病患者，不作此項(xiàng)檢查，輸卵管通暢檢查包括以下方法：

1.輸卵管通液術(shù)可了解輸卵管是否通暢，對(duì)輕度輸卵管堵塞，兼有疏通作用，具體方法

是：

(1)囑病人排尿后取膀胱截石位于檢查臺(tái)上，常規(guī)消毒外陰和陰道，鋪無菌巾，

(2)對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前20分鐘，注射阿托品0.5mg,以預(yù)防術(shù)中輸卵管痙攣，

(3)當(dāng)醫(yī)生放置子宮頸導(dǎo)管后，協(xié)助醫(yī)生連接注射器，向?qū)m腔內(nèi)緩慢注入液體，如注入

20ml無阻力，無液體溢出，病人也無不適感，說明輸卵管通暢；如勉強(qiáng)注入10ml即有

阻力，病人有下腹脹痛感，停注后液體又回流到注射器內(nèi)，表示輸卵管阻塞；若再稍加壓

注射，液體又能推入，表示輸卵管輕度堵塞被分開，

(4)通液完畢后，應(yīng)觀察半小時(shí)，如無異?？蓢谄浠丶倚菹?，

(5)囑術(shù)后注意外陰清潔，2周內(nèi)禁止盆浴和性交，遵醫(yī)囑選用抗炎藥物，

2.子宮輸卵管碘油造影將造影劑注入宮腔和輸卵管，使之顯影，經(jīng)X線透視和攝片，以

觀察宮腔有無病變，輸卵管是否通暢和阻塞發(fā)生的部位，

(1)術(shù)前需作碘過敏試驗(yàn):用2.5%碘酊涂于前臂約2?3cm范圍，在其上劃痕，20分鐘

后觀察，無紅腫反應(yīng)為陰性，可行造影，

(2)造影前需排空大，小便，必要時(shí)作清潔灌腸，

(3)陪病人到放射科，協(xié)助其臥于放射臺(tái)上，術(shù)前消毒和手術(shù)步驟基本同輸卵管通液術(shù)，

(4)當(dāng)插入宮頸導(dǎo)管后，緩慢注入40%碘化油10ml,同時(shí):在透視下觀察子宮腔和輸卵

管顯影情況，然后定位攝片，24小時(shí)后再重復(fù)攝片，檢查碘油是否流入盆腔，

(5)注碘油時(shí)勿用力過大，過速，以防輸卵管破裂，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽，胸痛

等，可能是碘油進(jìn)入異常通道，應(yīng)立即停止注液，并進(jìn)行嚴(yán)密觀察

內(nèi)鏡檢查

1.陰道鏡檢查

陰道鏡可將子宮頸陰道部黏膜放大10?40倍，能發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮和血

管，以便選擇可疑部位作活檢，對(duì)宮頸癌的早期診斷有一定價(jià)值

2.子宮鏡檢查

用于探查異常子宮出血，原發(fā)或繼發(fā)性不孕的子宮腔內(nèi)病因檢查；也用于嵌頓節(jié)育器取出和

輸卵管粘堵等手術(shù)，

3.腹腔鏡檢查

能直視子宮，雙側(cè)附件有無異常，病變的部位，形態(tài)，必要時(shí)可鉗取病變組織作病檢，常用

于臨床不易診斷的婦科病，應(yīng)用腹腔鏡也可行輸卵管通液術(shù)和絕育術(shù)，異位子宮內(nèi)膜電灼

等手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理:基本同剖腹探查，病人排氣后，可因腹腔有殘留氣體而出現(xiàn)

肩痛和上腹不適，可采取床尾抬高位，不嚴(yán)重者無需處理囑術(shù)后2周內(nèi)禁止性交

宮頸癌后裝治療的護(hù)理

1.治療前護(hù)理

(1)心理護(hù)理

心理護(hù)理對(duì)于患者往往起著十分重要的作用。宮頸癌患者有較復(fù)雜的心理，恐懼、焦慮、怕

痛、怕長期受病痛折磨、怕被丈夫拋棄、甚至有的怕死等，對(duì)治療期望值高，期待接受治療

后能緩解癥狀，甚至痊愈。因此我們應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心體貼患者，向患者及家屬介紹宮頸癌治療

現(xiàn)狀，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解，對(duì)可能出現(xiàn)的感覺等情況簡明扼

要地進(jìn)行解釋，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)傾訴、自我鎮(zhèn)靜等方法，來減輕恐懼感，如深呼吸、聽音樂、

自我安慰、練氣功、太極拳等，最好能利用治愈病人來現(xiàn)身說法，對(duì)癌癥過于恐怕的病人，

可收到良好效果。并開導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待疾病，消除恐懼感和焦慮的心理，積極配

合治療。

(2)放射治療的護(hù)理

①體外放療的護(hù)理

向患者說明放療的必要性和可能的副作用，說明治療過程及需要注意配合的事項(xiàng)，保持照射

野皮膚清潔，注意皮膚反應(yīng);注意是否出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹部疼痛及陰道流血等癥狀;

觀察尿量的變化，注意有無尿頻、尿急、尿痛、排便習(xí)慣或大便性狀的改變。

②保持陰道清潔

婦科惡性腫瘤術(shù)前沖洗陰道可以預(yù)防術(shù)前和術(shù)后感染;治療過程中沖洗陰道可及時(shí)清除陰道

內(nèi)腫瘤壞死組織和分泌物，預(yù)防陰道粘連及減輕局部炎癥反應(yīng)，而且沖洗后陰道給藥，對(duì)陰

道和宮頸炎癥可起到較好的治療效果。陰道沖洗是利用沖洗裝置，通過水位差的壓力將配制

好的沖洗液輸入陰道內(nèi)，進(jìn)行反復(fù)沖洗，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)窺具的位置將陰道內(nèi)及后穹隆部位全部沖

洗干凈。常規(guī)每日徹底沖洗陰道1次，以提高腫瘤治療效果及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.后裝治療的配合

(1)治療前30min囑咐患者排空大小便，徹底地清洗陰道一次，協(xié)助患者取截石位，穿后裝

專用褲，鋪洞巾消毒會(huì)陰，用擴(kuò)陰器充分暴露陰道和子宮。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行陰道和宮頸以及穹

窿的施源操作，將施源器用紗布填塞，再用膠布固定，以防脫落。如宮頸癌感染膿液多，準(zhǔn)

備3%雙氧水棉球3?4個(gè)擦洗。進(jìn)行模擬定位拍攝定位片，接施源器接頭，再次觀察施源器

是否固定好，開始治療。

(2)治療畢，協(xié)助醫(yī)生將施源器及敷料取出，并觀察患者陰道有無滲血及紗布遺留。

(3)后裝治療的照射部位主要針對(duì)宮頸、宮體、陰道及宮旁組織，早期放射反應(yīng)引起局部粘

膜組織的炎癥、潰瘍。表現(xiàn)為腹痛、下墜、燒灼感等放射性直腸、膀胱及陰道的炎癥反應(yīng)，

可給予肛門內(nèi)放入消炎止痛藥物。外陰炎癥可用冰片淀粉外敷消炎止癢。另外，放射性陰道

炎、宮頸黏連、宮腔積液、積膿等并發(fā)癥不但在放療期間出現(xiàn)，也可在放療結(jié)束后出現(xiàn)。因

此，婦科腫瘤患者除在放療期間做好陰道沖洗等護(hù)理措施外，放療結(jié)束后6個(gè)月到12個(gè)月

仍需繼續(xù)陰道沖洗，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染。

3.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

(1)放射性皮炎

保持患者盆腔、舐尾部、會(huì)陰部的皮膚清潔，穿寬松純棉內(nèi)衣褲，保持放射野皮膚干燥。治

療期間出現(xiàn)紅斑、表皮剝脫、瘙癢時(shí)應(yīng)用爐甘石洗劑外涂，出現(xiàn)皮膚潰瘍應(yīng)用濕潤燒傷膏外

敷。

(2)放射性陰道炎、直腸炎

觀察患者是否出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等膀胱刺激癥狀和發(fā)生大便習(xí)慣改變、

次數(shù)增多、稀便、下腹疼痛等癥狀體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并囑患者多飲水，每天2000?

3000mL每天行陰道抹洗一次，減少放射性陰道炎發(fā)生。

外科護(hù)理學(xué)匯總

全身性感染綜述

全身感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引

起的嚴(yán)重的全身性感染癥狀，通常指膿毒癥和菌血癥。膿毒癥指因感染引起的全身性炎癥反

應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變的外科感染的總稱。菌血癥是膿毒癥中的一種，即血培

養(yǎng)檢出病原菌者。

（-）病因?qū)е氯硇酝饪聘腥镜脑蚴侵虏【鷶?shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力

低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折

合并感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等。一些潛在的感染途徑也值得注

意，如靜脈導(dǎo)管感染。

（二）病理生理病原菌、內(nèi)毒素、外毒素以及感染過程中產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因

子作用于機(jī)體，導(dǎo)致全身性組織損害及臟器功能障礙，嚴(yán)重者可致感染性休克、MODS。

（三）臨床表現(xiàn)

1.膿毒癥的主要臨床特點(diǎn)

①起病急，驟起寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)40?41C,病情重，進(jìn)展迅速；出現(xiàn)頭痛、

頭暈、出冷汗、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅;神志淡漠或煩躁、澹妄和昏迷。

②心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。

③肝、脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下淤斑。

④有腎損害現(xiàn)象。

⑤可出現(xiàn)感染性休克及MODS。

2.膿毒癥分類

①革蘭染色陽性細(xì)菌膿毒癥：有或無寒戰(zhàn)，多呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四

肢溫暖，休克發(fā)生時(shí)間晚，多有澹妄和昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。

②革蘭染色陰性桿菌膿毒癥：全身寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升高或低于正常。

病人四肢厥冷、發(fā)弟、少尿或無尿，休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長。

③真菌性膿毒癥：病人突起寒戰(zhàn)、高熱，病情迅速惡化，周圍血象可呈白血病樣反應(yīng).

（四）輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般可達(dá)（20?30）X109/L以上;或可降低，核

左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。血培養(yǎng)可檢出病原菌。

（五）治療要點(diǎn)采取綜合性治療措施：及時(shí)處理原發(fā)病灶，應(yīng)用大劑量抗生素控制感染,

加強(qiáng)支持療法，給予對(duì)癥處理。

（六）護(hù)理措施除一般護(hù)理外，應(yīng)密切觀察病情變化，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生;協(xié)助醫(yī)師

處理原發(fā)病灶，加強(qiáng)非手術(shù)及手術(shù)療法的護(hù)理;有感染性休克時(shí)應(yīng)首先糾正休克;保持呼吸道

通暢;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;對(duì)病情嚴(yán)重的病人應(yīng)少量多次輸新鮮血漿，必要時(shí)給予血

漿清蛋白。

吞咽障礙病人的護(hù)理

吞咽障礙在老年病人中常見于嘔吐反射減弱或消失。其康復(fù)訓(xùn)練過程較長,具體做法有：

(1)進(jìn)食前，給病人提供適當(dāng)休息，觀察口腔有無炎癥。先從吞水開始進(jìn)行。

(2)食物以軟飯或半流食為主，避免粗糙、干硬的食物，鼓勵(lì)病人自己進(jìn)食。

(3)進(jìn)食過程中讓病人充分咀嚼，確信吞咽后再繼續(xù)進(jìn)食，床前要備有吸引裝置。

(4)如所進(jìn)食物滯留，鼓勵(lì)病人把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，并控制舌頭向麻痹的一側(cè)清除殘留食物。

(5)對(duì)腦血管意外的病人應(yīng)將食物放在口腔健側(cè)的后部以促進(jìn)吞咽。

常見頸部腫塊

(-)甲狀舌管囊腫

胚胎發(fā)育過程中，甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀舌管的下端發(fā)生的，以后該管自行

退化閉鎖。若退化不全或未退化，可形成甲狀舌管囊腫。多見于15歲以下兒童，表現(xiàn)為頸

前中線、舌骨下方出現(xiàn)圓形囊性腫塊，邊界清楚，表面光滑，隨伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)。如繼

發(fā)感染而破潰，可形成甲狀舌管瘦。治療應(yīng)采用手術(shù)切除。

(二)頸淋巴結(jié)結(jié)核

多見于兒童或青年人，結(jié)核桿菌經(jīng)鼻咽部侵入，或繼發(fā)于肺結(jié)核。表現(xiàn)為頸部一側(cè)或雙

側(cè)出現(xiàn)多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，多數(shù)位于頜下區(qū)及胸鎖乳突肌的前后緣。早期淋巴結(jié)腫

大，質(zhì)韌無痛，散在而活動(dòng)，以后逐漸互相粘連融合成團(tuán)，形成不易移動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚

期形成寒性膿腫，破潰后流出豆渣或米湯樣膿液，日久潛行蔓延，形成竇道。部分病人有低

熱、消瘦、食欲不振等結(jié)核病全身癥狀。病人應(yīng)注意休息，增加營養(yǎng)，給全身性抗結(jié)核藥物

治療，局部治療視具體情況而定。

(三)慢性淋巴結(jié)炎

常繼發(fā)于頭、面、頸、口腔的炎癥病灶。一般有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，常位于頸側(cè)區(qū)、頜下

和下區(qū)，體積不大，扁平、質(zhì)中等，表面光滑，能推動(dòng)，可有或無壓痛。經(jīng)治療原發(fā)病灶后，

頸淋巴結(jié)炎自能好轉(zhuǎn)。在鑒別診斷困難時(shí)，可取組織檢查。

(四)惡性淋巴瘤

原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，包括霍奇金病和非霍奇金病。多見于男性青

壯年，腫大的淋巴結(jié)常先出現(xiàn)在一側(cè)胸鎖乳突肌周圍或鎖骨上窩。早期腫大的淋巴結(jié)散在、

活動(dòng)、稍硬、無壓痛。不久可迅速增大，相互粘連成團(tuán)且固定不活動(dòng)。同時(shí)，全身淋巴結(jié)及

肝脾均腫大，并有不規(guī)則的高熱。淋巴結(jié)病理檢查可明確診斷。治療采用放療和化療為主的

綜合治療。

(五)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

一般先有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，再出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶,

大多在頭頸部，如鼻咽癌、甲狀腺癌。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)病灶，大多在胸腹部,

如肺、乳腺、胃腸道等。腫大淋巴結(jié)初起時(shí)單發(fā)，堅(jiān)硬如石，表面不平，以后多個(gè)淋巴結(jié)互

相融合，且固定。有時(shí)原發(fā)癌灶很小，多無自覺癥狀，而以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。此

時(shí)，需要全面細(xì)致地檢查才能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，必要時(shí)可切除腫大淋巴結(jié)作活檢確診。

甲狀腺腫瘤護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理了解病人對(duì)所患甲狀腺疾病的感受和認(rèn)識(shí)，對(duì)擬行治療方案的想法。告知

病人甲狀腺腫瘤手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)及疾病的預(yù)后等，并指導(dǎo)病人

練習(xí)頭頸過伸位。必要時(shí)，剃除其耳后毛發(fā)，以便行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2、術(shù)后護(hù)理密切觀察病人生命體征的變化，觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏

色，更換浸濕的敷料，了解病人有無神經(jīng)損傷;病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以

利呼吸和引流切口內(nèi)積血;放置引流管者，予以正確連接引流裝置;指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳

嗽，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥;飲食可先給予病人少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽

等，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到半流、軟食;行頸淋巴結(jié)掃清的病人,

切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉;幫助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，在積極治療的同時(shí)，指導(dǎo)

病人調(diào)整心態(tài);對(duì)于甲狀腺全切除的病人，應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺素制劑;行頸淋巴結(jié)掃

清除的病人，手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛不適時(shí)可給予鎮(zhèn)靜止痛，以保證休息。若癌腫較大、長期

壓迫氣管，可造成氣管軟化，術(shù)后尤應(yīng)主注意病人的呼吸情況，床旁備氣管切開包和無菌手

套，一旦發(fā)現(xiàn)病人有窒息的危險(xiǎn)，立即行氣管切開并床旁搶救。

解剖、生理概要

(一)解剖

甲狀腺位于甲狀軟骨下方的氣管兩側(cè)，分左右兩葉，中間以峽部相連，由內(nèi)外兩層被膜

包裹，在甲狀腺的背面，兩層被膜的間隙內(nèi)一般附有4個(gè)甲狀旁腺。成人甲狀腺重約20?

30g。由于甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨，還借兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)

狀軟骨，故做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺可隨之上下移動(dòng)，臨床上常以此了解頸部腫塊與甲狀腺的

關(guān)系。

甲狀腺的血供主要來自兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈與咽部、喉部、氣

管及食管的動(dòng)脈分支存在廣泛的吻合支，故手術(shù)結(jié)扎兩側(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈后，殘留的甲狀

腺和甲狀旁腺仍有足夠的血液供應(yīng).甲狀腺有甲狀腺上、中、下3條主要靜脈。甲狀腺淋巴

回流至頸深淋巴結(jié)。甲狀腺周圍有來自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，喉返神經(jīng)穿行于甲

狀腺下動(dòng)脈的分支之間，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，手術(shù)中在處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)容易造成該神經(jīng)的損

傷;喉上神經(jīng)的內(nèi)支分布于喉黏膜，外支支配環(huán)甲肌，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近行走，手術(shù)中在

分離、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)可造成該神經(jīng)損傷。

(二)生理

甲狀腺具有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸(T3)和四

碘甲狀腺原氨酸(T4)2種，與甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡中。甲狀腺素的主要作

用是參與人體物質(zhì)和能量代謝。甲狀腺的功能受大腦皮層下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的調(diào)控。垂體

前葉分泌的促甲狀腺激素(TSH)能促進(jìn)甲狀腺素的合成,加速其分泌;而TSH的分泌又受血液

中甲狀腺素濃度的影響，當(dāng)甲狀腺素分泌過多或大量給予時(shí)，能抑制TSH的分泌，這種反饋

調(diào)節(jié)維持了下丘腦垂體前葉甲狀腺軸之間的動(dòng)態(tài)平衡；當(dāng)體內(nèi)碘缺乏或過剩時(shí)，甲狀腺本身

還具有改變甲狀腺素產(chǎn)生和釋放的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

休克的概述及病因

概述

休克是由于多種致病因素造成有效循環(huán)血量絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致機(jī)體組織和臟器特別

是重要臟器的微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能障礙而產(chǎn)生的臨床綜合征。有效循環(huán)血

量是指在機(jī)體心血管系統(tǒng)中運(yùn)行的血液量，受以下因素影響：①充足的血容量。②有效

的心搏出量。③適宜的周圍血管張力。任何原因使三者之一發(fā)生異常改變，超出機(jī)體的代

償能力，均可引起有效循環(huán)血量的銳減，產(chǎn)生休克。典型臨床表現(xiàn)是神志煩躁或淡漠、面色

蒼白或發(fā)絹、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降、尿量減少以及酸中毒和電解質(zhì)紊

亂等。

病因與分類

①低血容量性休克：急性大出血造成的失血性休克;嚴(yán)重脫水引起的失液性休克?創(chuàng)

傷性休克屬于低血容量性休克。

②感染性休克：嚴(yán)重感染造成心肌損害、血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、

血漿外滲以及毒素對(duì)組織細(xì)胞的直接損害等綜合作用引起的休克。

③心源性休克：常繼發(fā)于嚴(yán)重心臟病變，導(dǎo)致心排血量急劇減少而發(fā)生的休

克。

④神經(jīng)源性休克：劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等刺激，引起反射性周圍血

管擴(kuò)張，有效血容量相對(duì)減少而產(chǎn)生的休克。

⑤過敏性休克：當(dāng)機(jī)體接觸致敏物質(zhì)時(shí)，引起體內(nèi)釋放大量過敏活性物質(zhì)，

使血管擴(kuò)張，血壓下降而產(chǎn)生休克。

休克病人的治療要點(diǎn)

治療要點(diǎn)治療的關(guān)鍵是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，糾正代謝

紊亂，維護(hù)重要臟器功能，恢復(fù)機(jī)體正常代謝。

1緊急處理①積極處理導(dǎo)致休克的原發(fā)病和創(chuàng)傷。②保持呼吸道通暢，早期間歇給氧.

③采取休克體位（中凹位），即頭和軀干抬高20°?30°,下肢抬高15°?20°,以增加回

心血量，減輕呼吸困難。④注意保暖，減少搬動(dòng)，骨折給予固定，疼痛劇烈的病人必要時(shí)

應(yīng)用止痛劑。

2補(bǔ)充血容量抗休克的基本措施。迅速建立靜脈通道，先快速輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體

液，改善微循環(huán)，然后再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液。對(duì)失血性休克病人應(yīng)盡早輸入全血。

3積極處理原發(fā)病由外科疾病引起的休克，在恢復(fù)有效血容量后，多需手術(shù)治療原發(fā)病，

有時(shí)需在抗休克的同時(shí)實(shí)施手術(shù)。

4糾正酸堿平衡紊亂休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，可使用堿性藥物糾

正，常用5%碳酸氫鈉溶液。

5應(yīng)用血管活性藥物包括血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑，是搶救休克的重要措施之

-?血管擴(kuò)張劑是常用的血管活性藥物，可解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)，但可使血管容量

相對(duì)增加，導(dǎo)致血壓不同程度下降，故在血容量基本補(bǔ)足時(shí)使用；血管收縮劑使小動(dòng)脈收縮,

升高血壓，但可加重組織的缺氧，使用時(shí)應(yīng)慎重，主要用于過敏、麻醉等引起的血管床擴(kuò)大

所致的休克或擴(kuò)容后血壓持續(xù)偏低時(shí)小劑量短時(shí)間使用，也可與血管擴(kuò)張藥配合應(yīng)用;有心

功能不全的病人，應(yīng)使用強(qiáng)心劑，增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。

6維護(hù)重要臟器功能①糖皮質(zhì)激素：具有抗炎、抗毒素、抗過敏、抗休克及減少心肌

抑制因子釋放等作用，采用大劑量短療程突擊療法，用于各種類型休克。②促進(jìn)代謝藥物:

如三磷酸腺甘(ATP)、輔酶A、細(xì)胞色素C等，可增加能量供應(yīng)，改善重要臟器功能。③利

尿劑：適用于休克伴尿少的病人，常用陜?nèi)?、利尿酸等。④抗凝療法：常選用肝素、

阿司匹林等藥物，以防治彌散性血管內(nèi)凝血。

酸堿平衡失調(diào)的護(hù)理措施

1.控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病，這是防治體液失衡的根本措施。

2.維持正常體液

(1)體液不足的糾正：對(duì)己發(fā)生缺水和缺鈉的病人，必須給予及時(shí)、正確的液體補(bǔ)充,

并據(jù)病情變化邊治療、邊觀察、邊調(diào)整。

1)補(bǔ)液總量：原則是“缺多少，補(bǔ)多少”，一般包括下列三部分液體量：①已經(jīng)喪

失量(已失量)：或稱累積失衡量，即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。臨床上對(duì)高

滲性、等滲性缺水病人，可按表11缺水程度估計(jì);對(duì)低滲性缺水病人，可按表12缺鈉程度

估計(jì)。己失量的估算只是臨床上粗略的估計(jì)，所以第1日一般只補(bǔ)給估算量的"2,其余量

在第2日再酌情補(bǔ)給。②繼續(xù)損失量：或稱額外損失量，是治療過程中又繼續(xù)丟失的體

液量。這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少，補(bǔ)多少”，故對(duì)嘔吐、腹瀉、體液引流、消化

道屢等病人要嚴(yán)格記錄其具體排出量。氣溫達(dá)32℃后每升高1C或體溫每升高1℃,每日每

千克體重皮膚蒸發(fā)水分增加3?5ml;如明顯出汗，失水更多，大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約丟失

低滲液體1000ml;氣管切開病人呼吸中失水是正常人的2?3倍。③生理需要量：正常成

年人每日需要水分2000?2500ml,氯化鈉4.5?9g,氯化鉀2?3g,葡萄糖溶液至少100?

150g以上。

2)液體種類：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”，“寧少勿多”，充分發(fā)揮機(jī)體的調(diào)節(jié)代

償作用而達(dá)到正常平衡，避免矯枉過正所導(dǎo)致的更復(fù)雜的體液平衡紊亂。①已失量的液體

根據(jù)缺水性質(zhì)補(bǔ)充：有脫水、酸中毒、缺鉀、缺鈣者可參考有關(guān)內(nèi)容分別補(bǔ)給適量的液體。

晶體溶液中的葡萄糖溶液臨床上一般不計(jì)其滲透壓，只作為水分補(bǔ)充。等滲鹽水的滲透壓雖

然等同于血漿，但C1-含量遠(yuǎn)高于血漿，大量輸入靜脈后可能致細(xì)胞外液高氯而引起高氯性

酸中毒。平衡鹽溶液的成分接近血漿，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含堿性物質(zhì)

又有利于糾正輕度酸中毒。對(duì)休克或肝功能不良者不宜使用乳酸鈉林格液。膠體溶液包括全

血、血漿、人體清蛋白、右旋糖酊以及羥乙基淀粉等。②繼續(xù)損失量的液體據(jù)實(shí)際丟失成

分補(bǔ)充：消化液丟失一般可補(bǔ)林格液或平衡鹽液，同時(shí)加入適量的10%氯化鉀溶液。③生

理需要量的液體按機(jī)體對(duì)鹽、糖的每日基礎(chǔ)需要量補(bǔ)充，一般成人可補(bǔ)給5%葡萄糖等滲鹽

水500?1000ml,5%?10%葡萄糖溶液1500ml,酌情補(bǔ)給10%氯化鉀溶液20?30ml。

3)輸液方法：液體補(bǔ)充以口服最安全。若無法口服或口服不能滿足病人需要，必須靜

脈輸液時(shí)，可參考以下原則：①先鹽后糖。②先晶后膠。③先快后慢。④交替輸入。

⑤尿暢補(bǔ)鉀。

(2)體液過多的糾正：①限制水?dāng)z入量。②脫水利尿。

3.治療效果與不良反應(yīng)觀察補(bǔ)液過程中，必須嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)，隨

時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，積極處理異常情況。

(1)記錄液體出入量：應(yīng)準(zhǔn)確記錄每次飲食、飲水量及靜脈輸入量，記錄大、小便量

及嘔吐、引流物量，及時(shí)計(jì)算出24小時(shí)液體出入量數(shù)據(jù)，供調(diào)整輸液方案時(shí)參考。

(2)保持輸液通暢：注意輸液管內(nèi)液體滴注是否順利，按要求控制滴注速度。觀察穿

刺部位有無液體漏出與腫脹。

(3)觀察治療反應(yīng)：主要觀察指標(biāo)有：①精神狀態(tài)，如乏力、委靡、煩躁、嗜睡等

癥狀的好轉(zhuǎn)情況。②缺水征象，如口渴、皮膚彈性差、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復(fù)程度。③生

命征，如血壓、脈搏、呼吸的改善情況。④尿量有無增加。⑤體重變化，水中毒的病人體

重有無下降。⑥中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)是否接近或恢復(fù)正常。⑦輔助檢查，如血清電解質(zhì)

測(cè)定，肝腎功能檢查，心電圖監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)正常。⑧快速或大量輸液時(shí)，要特別注意心肺

功能監(jiān)測(cè)，如病人心率增快、頸靜脈怒張、呼吸短促、咳血性泡沫痰、兩肺有濕啰音等，提

示有心力衰竭與肺水腫的可能，應(yīng)立即減慢或停止輸液。輸液開始或中途突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高

熱、惡心等，可能系輸液反應(yīng)，應(yīng)減慢輸液速度或停止輸液，并遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉

0.1g或異丙嗪25mg或靜脈注射(壺入)地塞米松5mg?必要時(shí)可送檢現(xiàn)用液體及輸液器具。

酸堿平衡失調(diào)的種類

(-)代謝性酸中毒

1.病因病理(***)引起代謝性酸中毒的主要因素有：①酸性物質(zhì)過多。②堿性物

質(zhì)丟失過多。③腎功能不全等。

2.臨床表現(xiàn)(★★★★)①最明顯的表現(xiàn)為呼吸加深加快(Kussmal呼吸)。有時(shí)呼氣有

爛蘋果氣味，乃體內(nèi)酮體生成過多所致。②代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管