炎癥性腸病診治指南

關(guān)于炎癥性腸病診治指南第1頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎癥性腸病的概念炎癥性腸?。↖nflammatoryBowelDisease,IBD) ——病因不清的慢性腸道炎癥，包括 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC)

克羅恩?。–rohn’sdisease,CD)

第2頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡：直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變粘膜活檢：病變限于粘膜層鋇灌腸：意義漸小化驗(yàn)：判斷活動(dòng)性術(shù)后病理：確診

潰瘍性結(jié)腸炎第3頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目的緩解疾病癥狀緩解粘膜炎癥維持疾病處于緩解狀態(tài)重建腸道粘膜屏障的平衡減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥提高患者的生存質(zhì)量第4頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療前的評(píng)估診斷是否正確病變的部位和范圍疾病的嚴(yán)重度和活動(dòng)性腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥第5頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疾病活動(dòng)指數(shù)的評(píng)估Sutherland疾病活動(dòng)性指數(shù)JournalofGastroenterologyandHepatology，2006第6頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月活動(dòng)期UC治療方案嚴(yán)重度 病變范圍 遠(yuǎn)段 左半 廣泛輕度 局部GCS/5-ASA 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA +口服5-ASA （+局部治療）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA 口服GCS

（+口服5-ASA） +局部治療 （+局部治療）重度 局部GCS+口服 口服/靜脈GCS 靜脈GCS5-ASA/GCS （+局部GCS） （+局部GCS）難治性加療程、劑量 靜脈GCS/環(huán)孢素 靜脈GCS/環(huán)孢素 口服GCS 外科手術(shù) 外科手術(shù)中華內(nèi)科雜志，2001第7頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月活動(dòng)期的誘導(dǎo)緩解治療輕、中度直腸炎：1.首選局部治療。對(duì)于輕度、中度的直腸炎患者優(yōu)先選用5-ASA栓劑，1g/d[EL1b,RGB]。另外也可選擇5-ASA泡沫灌腸劑[EL1b],栓劑>泡沫灌腸劑[EL3,RGC]2.局部應(yīng)用5-ASA聯(lián)合口服5-ASA或局部應(yīng)用類(lèi)固醇激素的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用[EL1b,RGB]3.單一口服5-ASA，療效很差[EL1b]4.局部應(yīng)用類(lèi)固醇激素可以作為二線用藥，用于那些不耐受局部應(yīng)用5-ASA的患者第8頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕、中度左半結(jié)腸炎：1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部應(yīng)用氨基水楊酸制劑[EL1b,RGB]為首選治療方案2.局部應(yīng)用5-ASA或類(lèi)固醇激素也有一定療效，但效果不如聯(lián)合治療[EL1b,RGB]3.單一口服氨基水楊酸制劑，療效很差[EL1a,RGA]4.如果5-ASA不能獲得很好的療效，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素[EL1b,RGC]5-ASA的適宜劑量:SASP3-6g/天,美沙拉嗪4-4.8g/天,巴柳氮6.7g/天,奧沙拉嗪2g/天第9頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕、中度廣泛性結(jié)腸炎：1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部應(yīng)用5-ASA[EL1b,RGA]2.單一口服氨基水楊酸制劑只能誘導(dǎo)少數(shù)患者緩解[EL1a,RGA]3.如果5-ASA不能獲得很好的療效或那些已經(jīng)采用適當(dāng)?shù)木S持療法者，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素[EL1b,RGC]4.重度廣泛性結(jié)腸炎患者，需住院治療[EL1b,RGB]第10頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度結(jié)腸炎：1.應(yīng)住院靜脈應(yīng)用激素治療（甲強(qiáng)龍60mg/d、氫化可的松400mg/d）[EL1b,RGB],于治療的第三天對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)（大便次數(shù)、CRP、腹部平片）[EL2b,RGB]。療程一般為5天2.對(duì)于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可單一靜脈應(yīng)用環(huán)孢素（2-4mg/kg/d）[EL1b,RGC]3.Infliximab5mg/kg可以作為有效的救援療法[EL1b,RGB]4.如果治療過(guò)程中病情惡化或經(jīng)7－10天的住院治療，病情無(wú)明顯緩解者，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)[EL5,RGD]第11頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TherapeuticPyramidforActiveUCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemicCorticosteriodsOralSteroidsAminosalicylates治療策略InfliximabInfliximabTopicalSteroidsAZA/6-MP第12頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IVSteroids+CyclosporineAminosalicylates?SurgeryAza/6-MPReversingtheTherapeuticPyramidSevereUlcerativecolitis有效的控制和維持良好的臨床過(guò)程減少并發(fā)癥減少藥物的副作用減少外科手術(shù)率Infliximab第13頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度結(jié)腸炎并發(fā)癥的處理1.中毒性巨結(jié)腸

基本同重度結(jié)腸炎的治療，同時(shí)加用甲硝唑500mgtid。治療中臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料提示病情加重者，應(yīng)盡快手術(shù)治療

2.穿孔、出血內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)立即手術(shù)治療第14頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它MTX抗生素肝素干擾素-ａ白細(xì)胞洗脫術(shù)其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab第15頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎靜脈應(yīng)用類(lèi)固醇激素，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，靜脈應(yīng)用類(lèi)固醇激素明顯快于且優(yōu)于口服藥物或局部藥物治療靜脈應(yīng)用類(lèi)固醇激素療效不佳時(shí)，可以嘗試應(yīng)用CsA、tacrolimus或infliximabRefractorydistalcolitis

口服激素6-8周治療后仍存在癥狀，病變部位局限在直腸或左半結(jié)腸者第16頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素依賴(lài)型活動(dòng)性UC1.首選硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)激素依賴(lài)型活動(dòng)性UC緩解的有效率明顯高于5-ASA2.infliximab和手術(shù)治療也可考慮Steroid-dependentcolitis停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，或在維持疾病不復(fù)發(fā)的前提下，3個(gè)月內(nèi)激素用量不能減量至相當(dāng)于10mg/d強(qiáng)的松的水平第17頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素(口服)抵抗型UC1.應(yīng)用免疫抑制劑：硫唑嘌呤或6－巰基嘌呤[EL1b,RGB]2.靜脈應(yīng)用激素、infliximab[EL1b,RGB]或calcineurin抑制劑[EL3,RGC]也可考慮使用3.手術(shù)治療也應(yīng)列入考慮范圍Steroid-refractorycolitis

強(qiáng)的松0.75mg/kg/d治療4周，疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)，不能緩解者第18頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制劑抵抗型UC1.手術(shù)治療：結(jié)腸切除術(shù)（更合適）2.Infliximab[EL1b,RGB]：沒(méi)有其禁忌癥時(shí)Immunomodulator-refractorycolitis

合適劑量的免疫抑制劑（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巰基嘌呤0.75–1mg/kg/d）治療滿3個(gè)月，疾病仍處于活動(dòng)狀態(tài)或復(fù)發(fā)者第19頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)的治療對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，通常使用初次誘導(dǎo)緩解的治療方案[EL5,RGD]對(duì)于早期復(fù)發(fā)者（<3月），最好開(kāi)始應(yīng)用硫唑嘌呤或6－巰基嘌呤第20頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩解期的維持治療目標(biāo)：在不應(yīng)用類(lèi)固醇激素的前提下，維持疾病處于臨床水平[EL1,RGA]及內(nèi)鏡水平[EL2,RGB]緩解狀態(tài)推薦所有患者接受維持治療[EL1a,RGA]，間歇療法適用于少數(shù)病變局限的患者[EL5,RGD]第21頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月維持治療的時(shí)間1.推薦長(zhǎng)期使用5-ASA進(jìn)行維持治療[EL3b,RGC]，長(zhǎng)期應(yīng)用5-ASA可以降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[EL4,RGD]2.由于缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)用硫唑嘌呤或infliximab維持治療的周期尚未形成共識(shí)第22頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療絕對(duì)指征：

內(nèi)科治療無(wú)效的大出血、穿孔明確的或高度懷疑癌變者相對(duì)指征：

內(nèi)科最大劑量治療無(wú)效的重型結(jié)腸炎患者伴巨結(jié)腸的重型結(jié)腸炎患者病情頑固，內(nèi)科治療不能緩解者不能耐受內(nèi)科治療藥物的副作用者第23頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UC患者的手術(shù)1/5患者需行結(jié)腸切除術(shù)患病10年的手術(shù)切除可能19.4%

患病25年的手術(shù)切除可能30%

男性、90年代后發(fā)病者手術(shù)可能性更大

第24頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌變的檢測(cè)對(duì)病程8－10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程30－40年以上的左半結(jié)腸炎患者，應(yīng)行檢測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，每年1－2次。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異性增生者，應(yīng)密切隨訪，如為重度不典型增生，一經(jīng)確認(rèn)，立即手術(shù)治療。第25頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IBD癌變的危險(xiǎn)因素

病變范圍持續(xù)時(shí)間原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）結(jié)腸癌家族史倒灌性回腸炎腸道炎癥嚴(yán)重性

第26頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UC治療的基本估計(jì)1、5-ASA為主藥療效40%-80%；2、遠(yuǎn)段UC局部治療有效，聯(lián)合治療更好；3、各種5-ASA制劑作用類(lèi)似，選擇依據(jù)患者耐受性和價(jià)格；4、激素用于中重度UC，4周反應(yīng)率84%，緩解率54%；

1年后延遲反應(yīng)49%，激素依賴(lài)22%；5、Aza或6MP用于激素依賴(lài)或抵抗，主要用于維持治療；

Cys短期反應(yīng)率80%，1年后手術(shù)率50%；6、內(nèi)科治療失敗率約40%第27頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UC治療尚未解決的問(wèn)題1、5-ASA維持治療的最佳劑量，量效關(guān)系？2、何種5-ASA對(duì)左半U(xiǎn)C療效更好？3、重度UC是否需用5-ASA？4、新的生物制劑？5、個(gè)體化治療，適時(shí)調(diào)整6、外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)第28頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)UC的自然史

復(fù)發(fā)率相似向近端進(jìn)展過(guò)程相似癌變可能少

PSC發(fā)生少結(jié)腸切除少（病變輕，不愿手術(shù)？）需要大量序貫研究第29頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月克羅恩病的治療第30頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療前的評(píng)估疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重度病變的部位和范圍腸外并發(fā)癥既往藥物治療的效果第31頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

疾病嚴(yán)重度判斷輕度中度重度第32頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回盲部局限性活動(dòng)性克羅恩病第33頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

結(jié)腸活動(dòng)性克羅恩病輕度者選用5-ASA[EL1b,RGA]或全身應(yīng)用皮質(zhì)激素[EL1a,RGA]中重度復(fù)發(fā)者，抗-TNF制劑和（或）免疫調(diào)節(jié)劑[EL1a,RGB]頻繁復(fù)發(fā)者，皮質(zhì)激素＋免疫調(diào)節(jié)劑的方案抗-TNF制劑或免疫調(diào)節(jié)劑治療前，部分病人可考慮手術(shù)治療[EL5,RGD]第34頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小腸廣泛性活動(dòng)性克羅恩病全身應(yīng)用皮質(zhì)激素加巰基嘌呤或MTX[EL5,RGD]中重度復(fù)發(fā)者，抗-TNF制劑和（或）AZA[EL5,RGD]合適的營(yíng)養(yǎng)輔助支持治療[EL4,RGC]臨床表現(xiàn)提示預(yù)后不佳者，盡早應(yīng)用巰基嘌呤、MTX或抗-TNF制劑[EL5,RGD]疾病早期，可考慮手術(shù)治療第35頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月食管、胃十二指腸性活動(dòng)性克羅恩病PPI制劑[EL5,RGD]，必要時(shí)加用皮質(zhì)激素[EL4,RGC]、巰基嘌呤或MTX[EL4,RGC]重度或激素抵抗者，抗-TNF制劑[EL4,RGD]伴梗阻癥狀者，可考慮內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)或手術(shù)治療[EL4,RGC]第36頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗-TNF制劑

有效性在誘導(dǎo)緩解方面：IFX明顯優(yōu)于安慰劑:81％VS17%NEnglJMed1997ADA明顯優(yōu)于安慰劑：36%VS12%

Gastroenterology2006CTZ明顯優(yōu)于安慰劑：33％VS15%Gastroenterology2005第37頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所有抗-TNF制劑在療效、副反應(yīng)方面相當(dāng)，應(yīng)個(gè)體化選擇[EL5,RGD]一種抗-TNF制劑不耐受時(shí)，可換另一種抗-TNF制劑[EL1b,RGA]抗-TNF制劑治療失效時(shí)，可適當(dāng)增減劑量[EL5,RGD]或換用其他制劑[EL1b,RGA]抗-TNF制劑小結(jié)第38頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12周內(nèi)可判定抗-TNF制劑是否有效[EL3,RGC]抗-TNF制劑可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)感染，應(yīng)特別護(hù)理[EL5,RGD]避免長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑加抗-TNF制劑，否則增加T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[EL4,RGD]第39頁(yè)，課件共46頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Natalizumab（anti-a4integrin）Alicaforsen(anti-senseoligonu