痰培養(yǎng)結果分析

關于痰培養(yǎng)結果分析第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月感染病原學診斷臨床微生物室——提高細菌培養(yǎng)藥敏檢測質量臨床醫(yī)生護士——送合格標本

——準確解讀報告單第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物標本采集與運送要點一般原則抗生素使用前采集采集后及時送檢，最好在0.5h內,不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存，保存標本應在24h內處理。避免正常菌群的污染標本量足夠專用培養(yǎng)杯第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月痰標本的正確采集---指導患者咳痰痰液標本的采集以清晨為好，因此時痰量多，含菌量大。在醫(yī)生或護士指導下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導病人深咳以取得下呼吸道標本（而不是唾液及鼻咽部的分泌物

）置于一無菌容器。注意:咳痰不能做厭氧培養(yǎng)!!!第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月痰標本的正確采集

如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段接收集器，按吸痰法將痰液吸入集痰器內。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

人工氣道：氣管內吸引，可避免口腔正常菌群的污染。敏感性（38%-100%）特異性（14%-100%）

PSB:保護性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)。敏感性（33%-100%）特異性（50%-100%）BALF:支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)敏感性（42%-93%）特異性（45%-100%）。

痰標本的正確采集第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月住院肺炎患者同時留取以下標本血液培養(yǎng)肺炎旁胸腔積液培養(yǎng)第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞學篩選標本不合格標本

指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少。白細胞：鱗狀上皮細胞＜2.5:1。

合格標本

下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細胞少，白細胞較多。白細胞：鱗狀上皮細胞＞2.5：1。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月標本質控判斷是否合格標本：白細胞：鱗狀上皮細胞＞2.5：1痰涂片：平時處理痰標本就必須涂片，這是基本工作之一，不會因為院感和臨床醫(yī)生的要求而增加，也不會因為他們不要求，或者人手不足就不做。就如同建房子之前要挖地基一樣，不會因為客戶不要求就省掉這個步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月正確解讀臨床微生物室報告

第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病原學檢驗報告的解釋有無陽性檢測結果感染，定植，污染？耐藥藥物可供選用的治療藥物第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月可確診的檢測結果血或胸液培養(yǎng)到致病菌經氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）BALF標本≥104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+~++）PSB標本≥103cfu/ml（半定量培養(yǎng)+)第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內多次培養(yǎng)到相同細菌；

④涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌、念珠菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；

③不符合上述可確診或有意義檢測結果中的任何一項;

④對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月部位

常見菌種口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉桿菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等上呼吸道正常菌群較之上呼吸道,下呼吸道則在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素敏感試驗當藥敏報告為敏感（S），表示用常規(guī)劑量治療可獲得臨床療效；藥敏報告是中介度（I）表示加大劑量或藥物濃縮部位可有療效；藥敏報告耐藥（R）表示該藥無療效。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月產ESBLs細菌臨床分離到革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌和克雷伯菌等，均應檢測是否產ESBLs對產ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結果如何，所有的產ESBLs細菌均應視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。對產ESBLs細菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑。氨基糖苷類可作為產ESBLs細菌嚴重感染時的聯(lián)合用藥之一第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素敏感試驗藥敏結果≠臨床療效：

敏感——有效耐藥——無效敏感——無效（假敏感）耐藥——有效（假耐藥）臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數據合理選用藥物。

第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---痰涂片

對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據就是痰涂片，首先感染菌會導致白細胞大量增加，其次由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關性的最重要的信號，觀察這一現象有助于區(qū)別是感染還是定植。

第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月痰培養(yǎng)的采集和結果判讀第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---結合臨床綜合判斷要結合“標本涂片、培養(yǎng)及臨床表現”，才能判定是定植還是致病菌。痰可分離到的三大類呼吸道感染的病原菌：

1.公認的病原菌：結核桿菌、白喉棒狀桿菌、百日咳桿菌

2.逐漸被認識的CAP病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡它布拉漢菌

3.條件致病菌：腸桿菌科細菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等

一般痰中分離出的90%以上是條件致病菌,是否致病取決于：

①患者的血象,CRP,體溫,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染癥狀；

②痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片見到的細菌,培養(yǎng)大量生長。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月是感染還是定植？---最后一招診斷性治療針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標性細菌數減少則為病原菌；僅有數量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)陽性的細菌

都需要用抗菌藥物治療嗎？

不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結果必須結合臨床情況進行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質紊亂，低蛋白血癥，高血糖等第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇藥敏報告敏感的藥物

為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗只能預測體內治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘毦旧硪蛩兀ㄈ缯T導耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學因素細菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗藥物中有些藥物單獨使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）引流第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析1

某患者，呼吸道感染，亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦長期使用，療效不理想

痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-桿菌，G+球菌與G-桿菌數量約100比1

培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、左旋氧氟沙星:敏感

第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月結果分析：

G+球菌繁殖速度遠不如銅綠假單胞菌，24h培養(yǎng)銅綠假單胞菌可迅速占據平板，競爭抑制G+球菌生長。改用萬古霉素治療，療效明顯。銅綠假單胞菌為定植菌，病原菌是G+球菌。

第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析2某小孩，7歲，咳嗽、咳黃膿痰近1周，使用氨芐西林針無效

痰涂片：WBC伴大量G-小桿菌

培養(yǎng)：生長流感嗜血桿菌，藥敏提示頭孢曲松敏感，治療3天明顯好轉；后復檢痰培養(yǎng)，涂片示標本來自上呼吸道，生長大量鮑曼不動桿菌，此為典型的治療后上呼吸道菌群失調，停用抗生素，小孩康復良好。

分析：鮑曼不動桿菌為定植菌，病原菌是流感嗜血桿菌。

第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析3患者男，84歲，慢性腎功能衰竭尿毒癥期（腹膜透析）、冠心?。ü诿}搭橋術后）、腦梗塞、高血壓病3級極高危組、氣管切開術后。長期住院治療。突發(fā)咳嗽咳痰、痰多5天，血壓180/100mmHg,雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音，胸部CT提示雙肺片狀陰影，痰培養(yǎng)3次為銅綠假單胞菌，血象未見明顯異常。如何抗感染治療？第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月結果分析：心衰①控制容量②腹膜透析加大超濾③銅綠假單胞菌為定植菌，不需要抗感染治療第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病