小兒血液透析的護(hù)理

小兒血液透析的護(hù)理第一頁，共27頁。一、概述兒童的腎臟替代治療方法主要是血透，腹透，腎移植三種、1967年兒童血液凈化中心在美國成立，小兒血液凈化治療才逐漸普及第二頁，共27頁。小兒腎功能特點新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟，腎臟體積僅為成人的17%，GFR為成人的1/4，到1-2歲時腎臟形態(tài)及功能接近成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管功能不成熟，回吸收功能低，對水鈉調(diào)節(jié)差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂第三頁，共27頁。小兒慢性腎衰常見病因小兒慢性腎衰的發(fā)生率約為2-3.5/100萬人口/每年病因與小兒年齡相關(guān)，也有地區(qū)差異5歲之前常為先天性泌尿系統(tǒng)異常；5歲后以后天性腎小球疾病為主。第四頁，共27頁。小兒慢性腎衰竭常見病因常見病因有：尿路梗阻腎臟發(fā)育不全腎盂腎炎腎小球疾病遺傳性腎疾病囊性腎病溶血尿毒綜合征第五頁，共27頁。小兒血液透析的適應(yīng)癥急慢性腎衰竭，少尿、無尿三日以上嚴(yán)重的水鈉潴留（肺水腫、心力衰竭，難以控制的高血壓）血鉀超過6.5mmol/L，伴有心電圖異常；嬰兒血尿素氮（BUN）≥12-18mmol/L，青少年BUN≥54mmol/L嚴(yán)重的代謝性酸中毒，PH≤7.0，血HCO3-≤10mmol/L第六頁，共27頁。發(fā)達(dá)國家?guī)缀跛心I衰嬰兒都接受腹透治療青少年腎衰患者接受血透或者腹透治療許多患者經(jīng)過一段時間的血透或者腹透后行腎移植手術(shù)后回歸社會第七頁，共27頁。我國小兒血液透析現(xiàn)狀起步于20世紀(jì)80年代小兒透析技術(shù)和經(jīng)驗不足缺乏專業(yè)的小兒腎科透析醫(yī)生第八頁，共27頁。小兒透析在成人透析中心進(jìn)行第九頁，共27頁。小兒血透區(qū)別于成人血透小兒生長發(fā)育迅速其腎臟生理和血管通路的特殊性給治療帶來難度血透對小兒的營養(yǎng)、代謝及心理也產(chǎn)生很大影響因此透析過程中的護(hù)理工作顯得尤為重要第十頁，共27頁。小兒血液透析的護(hù)理要點（一）心理護(hù)理透析小兒患者不僅要接受長期依賴透析生存的現(xiàn)實，還得應(yīng)付特殊治療帶來的問題（穿刺的疼痛、透析過程的不適、飲食的限制與同齡兒童的隔閡及死亡的恐懼等）這些常常導(dǎo)致小兒情緒低落，精神抑郁第十一頁，共27頁。醫(yī)護(hù)人員做點什么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與之交流提高穿刺技術(shù)減輕患兒疼痛做好生活護(hù)理滿足患兒需求對家屬及較大患兒做好健康教育鼓勵患兒建立生活信心強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會，盡可能參加體育運動第十二頁，共27頁。小兒血液透析的護(hù)理要點（二）一般護(hù)理1.依據(jù)患兒情況采用不同的透析處方包括透析方式、透析液溫度、電導(dǎo)度了解患兒一般情況，如體重、年齡、血壓、有無出血傾向、有無并發(fā)癥等第十三頁，共27頁。2.患兒血管條件差，穿刺難度大應(yīng)有資深護(hù)士穿刺，盡量做到“一針見血”留置導(dǎo)管的患兒，嚴(yán)格無菌操作，精確封管液的容量，規(guī)范上下機(jī)第十四頁，共27頁。

3.在透析過程中要加強(qiáng)觀察常規(guī)要觀察穿刺處有無滲血管道安裝是否妥當(dāng)，有無扭曲和折疊透析機(jī)運轉(zhuǎn)是否正常血流量是否正常血壓脈搏和體溫情況第十五頁，共27頁。應(yīng)經(jīng)常詢問患兒有無抽筋，頭痛頭暈和胸悶等不適患兒年齡小，往往對不良反應(yīng)敏感度較低，不能做到出現(xiàn)不適及時呼叫醫(yī)護(hù)人員因此應(yīng)通過對生命體征的密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的早期征象，及時處理。第十六頁，共27頁。4.干體重的監(jiān)測小兒自我控制能力差，對水鹽不能很好地控制透析間期食欲不佳，常并發(fā)營養(yǎng)不良處于生長發(fā)育期，隨年齡增加干體重會隨之變化每次透析都應(yīng)精確計算脫水量，防止容量負(fù)荷過高或脫水過多導(dǎo)致血壓明顯波動第十七頁，共27頁。小兒血液透析護(hù)理要點（三）營養(yǎng)管理兒童處于生長發(fā)育階段，新陳代謝率高，營養(yǎng)要求也高，而慢性透析小兒食欲不好，加之透析丟失營養(yǎng)物質(zhì)往往造成營養(yǎng)不良第十八頁，共27頁。根據(jù)年齡性別和活動量透析小兒所需熱量40-60kcal/(kg.d),以不受限制的碳水化合物為主增加飲食中熱量的攝入，如糖、果醬、蜂蜜等蛋白質(zhì)攝入占總熱量的8-10%，為1.2-2.5g/(kg.d)另外嚴(yán)格限制水、鈉、鉀的攝入第十九頁，共27頁。小兒血液透析的護(hù)理要點（四）并發(fā)癥及其護(hù)理小兒血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和急性并發(fā)癥與成人基本相同遠(yuǎn)期并發(fā)癥有嚴(yán)重貧血、高血壓、肝炎、心包炎和腎性骨營養(yǎng)不良急性并發(fā)癥有低血壓、失衡綜合征，心血管并發(fā)癥和抽搐等其中以低血壓和失衡綜合征最為常見第二十頁，共27頁。1.低血壓小兒對血流動力學(xué)改變非常敏感每次透析清除水分應(yīng)少于干體重的5%嬰幼兒少于3%或者除水速度小于10ml/(kg.h)當(dāng)患兒血容量相當(dāng)不足和絕對不足時；如重度貧血，低蛋白血癥和較低體重（<25kg）血液凈化中心沒有相應(yīng)的小透析器而只能用較大透析器時第二十一頁，共27頁。低血壓的預(yù)防及處理：提高透析液內(nèi)Na濃度使用在線血容量監(jiān)測裝置嚴(yán)格控制透析間期體重增長可在透析前預(yù)充血液或血制品于透析器和管路中

處理：透析中低血壓的處理主要是回輸生理鹽水或白蛋白，推注高滲葡萄糖等第二十二頁，共27頁。2.失衡綜合征若透析前尿素氮明顯升高或使用大面積高通透析器都易發(fā)生失衡綜合征，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐或癲癇樣發(fā)作主要原因為血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦組織液溶質(zhì)由于血腦屏障未能及時清除使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大量水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高第二十三頁，共27頁。失衡綜合征的預(yù)防及處理：降低透析效率，增加透析頻率靜脈滴注甘露醇1g/kg，也可推注高滲葡萄糖或者提高透析液葡萄糖濃度患兒發(fā)生嘔吐時，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，對于伴有神志不清，牙關(guān)緊閉應(yīng)用開口器撬開牙關(guān)，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢第二十四頁，共27頁。3.其它并發(fā)癥如生長發(fā)育遲緩，精神情緒障礙等，