甲狀腺危象治療

關于甲狀腺危象治療第1頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

一.甲狀腺機能亢進危象

二.粘液性水腫（甲減）危象第2頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢危象第3頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺機能亢進的概述第4頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）：

是由于甲狀腺激素產生過多引起的，以氧化過程加速，代謝率增高，神經興奮性增強為特點的一種臨床癥群

也稱甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

“甲亢”只是一個功能診斷，為了正確地治療必需了解其病因第5頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺第6頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月世界甲狀腺聯(lián)盟咨詢委員會聲明

甲狀腺疾病—嚴重影響公共健康的慢性非傳染性疾病（NCDs:心血管疾病，癌癥，慢性呼吸性疾病，糖尿病）美國有2700-6000萬潛在或明顯的甲狀腺病人。如甲亢，甲減，免疫性甲狀腺炎，碘缺乏病，甲狀腺癌等，可引起高血壓、高血脂、胰島素抵抗、動脈硬化、心功能異常、骨質疏松、妊娠并發(fā)癥等。第8頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月當前甲亢治療的難點抗甲狀腺藥物仍是GD甲狀腺功能亢進的首選治療方法，問題是:

服藥時間長，有5-10年的；

復發(fā)率高(30%～60%)，永久緩解率較低；

Graves眼病治療困難；

妊娠甲亢診治要慎重、嚴密觀察。第9頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機制

TRAB（TSH受體抗體）

TSAB（TSH受體刺激性抗體）

TSBAB（TSH受體刺激阻斷性抗體）結合TSH受體阻斷TSH與受體結合（TSAB的意義：GD的診斷指標之一、停藥指征）

激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺濾泡結合TSH受體抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生第10頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群

-能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低-神經系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫-心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、S1亢進、心臟擴大、脈壓增大-內分泌系統(tǒng)：交感興奮-消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數增多-肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系統(tǒng)：月經減少、陽痿、男性乳房發(fā)育-造血系統(tǒng)：淋巴、單核細胞增多、白細胞總數減少、貧血、血小板減少第11頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)*甲狀腺體征

Graves甲亢：彌漫性腫大，質軟或韌，無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音，突眼

結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結節(jié)自主高功能腺瘤伴甲亢---單結節(jié)

第12頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢眼癥單純性突眼(非浸潤性突眼)1.輕度突眼：突眼度不超過18毫米;2.Stellwag征：瞬目減少,炯炯發(fā)亮;3.上瞼攣縮，眼裂增寬;4.vonGraefe征：(上瞼攣縮癥)5.Joffroy征：(癥皺額減退癥)6.Mobius征：(輻輳無能癥)Graves眶病(浸潤性眼征)1.癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降2.眼球顯著突出,突眼度多超過18毫米二側多不對,少數患者僅有單側突眼3.眼瞼腫脹，結膜充血水腫4.眼球活動受限，嚴重者眼球固定5.眼瞼閉合不全

見于50％的病例，與病程、甲亢嚴重程度無關第13頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月浸潤性皮膚病變多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮多見于脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。第14頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法藥物治療放射性131I治療手術治療療效肯定使用安全療程較長復發(fā)率高簡便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多第15頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月抗甲狀腺藥物治療常用藥物：常用藥：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫咪唑（他巴唑MM）、賽治

卡比馬唑（甲亢平CMZ）作用機制：

(1)抑制甲狀腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4轉變?yōu)門3

第16頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素的分泌調節(jié)

短反饋下丘腦

長

TRH超短反饋

反腺垂體

饋

TSH

甲狀腺

T3、T4

靶組織

第17頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素第18頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素合成、貯存、釋放

胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過氧化酶過氧化酶第19頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素的代謝

血漿碘碘氧化酪氨酸碘化/縮合

ATP酶他巴唑－過氧化物酶碘化酶

腺泡儲存水解酶水解釋放＋TBG

丙基硫氧嘧啶－脫碘酶產生效應脫碘運輸第20頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月抗甲狀腺藥物（ATD）治療藥物治療分分三期：癥狀控制期（1-2月，甲狀腺激素血中半衰期約10天）減量期（2-3個月），甲亢治療“非平衡期”－－藥物治療2-6個月TSH才逐升高到正常，減量不宜太快維持量期（1.5-2年）兒童、青少年應延長服藥第21頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢治療其它藥物

β受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀抑制外周T4向T3轉換獨立機制阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用對嚴重心動過速導致的心功能不全有效第22頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月I131治療

國際上最推崇的治療

優(yōu)點缺點療效確切甲低（終身）快捷、方便可操作性強

較重的疾病較輕的疾病難治的疾病易治的疾病可能治療的疾病“終身”服藥的疾病第23頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療的適應癥和禁忌癥適應癥中、重度甲亢長期藥物治療無效者停藥后復發(fā)，甲狀腺較大結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存者兒童甲亢用ATD藥物治療效果差者妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者（可在妊娠中期第13-24周進行手術治療）禁忌癥嚴重突眼患者妊娠第3個月之前和第6個月之后全身狀態(tài)差不能耐受手術者第24頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺機能亢進危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重吐瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征甲狀腺機能亢進危象兇險，死亡率20~30%第25頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)第26頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病因第27頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因第28頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理兒茶酚胺活性增強大量甲狀腺激素釋放入血腎上腺皮質功能減退第29頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)發(fā)熱：體溫多在39～420C之間；心動過速：心率多在140-160次/分以上，部分表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，部分發(fā)生心衰及休克；中樞神經系統(tǒng)：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁，幻覺，譫妄，昏迷；消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴重失水，部分可有黃疸；第30頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月淡漠型以上癥狀與體征不明顯，可以緩慢起病，虛弱表現(xiàn)，反應遲鈍，表情淡漠，嗜睡，惡液質，肌肉萎縮，體溫輕度升高，皮膚干燥冰冷，心率增加不明顯，最后昏迷第31頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺危象的診斷依據

危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少惡心嘔吐大便次數增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下

第32頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月高熱，體溫超過39℃循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲與發(fā)熱不相對應神志障礙，躁動，昏迷惡心嘔吐，腹瀉偶有黃疸大汗淋漓診斷

臨床特點第33頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病危重指征第34頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷第35頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查第36頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第37頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢危象治療原則臨床表現(xiàn)：

各種甲亢表現(xiàn)進一步加重

高熱(39℃以上)嚴重心動過速(HR>140次/分)神志改變，嚴重患者出現(xiàn)昏迷部分患者可出現(xiàn)心力衰竭多臟器受損甲狀腺激素的增加不十分突出治療原則：

抑制甲狀腺激素的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉失代償機制去除、治療誘因支持全身第38頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mg，tid

po，或他巴唑60~120mg/日，3~4次分服此療法也可使T3濃度在24小時以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術后發(fā)生的危象不需使用第39頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月阻止甲狀腺素釋放服PTU后1～2h再加用復方碘溶液用復方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。碘治療在24小時后減量，3-7天可停用，最長不過2周第40頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月降低周圍組織對甲狀腺素及

兒茶酚胺的反應普奈洛爾--心得安30～50mg，每6～8小時一次口服和鼻飼，或1mg靜注，然后根據情況重復，或5mg溶于液體中緩慢靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。利血平

1～2mg肌注，每6～8小時小時一次或去甲腎上腺素釋放阻止劑：胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時一次，用藥2～3天后，作用達高峰上述藥物可能引起意識障礙第41頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺糖皮質激素等抗應激抗應激：用皮質激素－氫考100mg/6-8h靜滴除去病因：廣譜抗菌素，血漿置換、血透、腹透支持治療：補液、降溫（撲熱息痛可用，乙酰水楊酸類易升高FT3/FT4，應避免使用），吸氧、必要時異丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，電解質、酸堿平衡維持第42頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）中醫(yī)治療1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數。治法：瀉火解毒、清心平肝。例方：清瘟敗毒飲第43頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月應急措施：清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴。雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴。醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴。紫雪丹2支，口服或鼻飼。安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼。第44頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數無根。治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。例方：生脈散合四逆湯。第45頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月應急措施：參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴。生脈注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴。麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴。第46頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療思維1、甲亢危象起病急、發(fā)展快、死亡率高。當臨床疑有危象時可在抽血送檢甲狀腺激素（T3、T4）后立即按甲亢危象治療原則處理。2、甲亢危象時應采用綜合用藥，碘、硫氧嘧啶、腎上腺皮質激素等藥物的作用是協(xié)同的。這些藥物聯(lián)合用時可24-48小時內使甲亢高水平的T3、T4降到正常。第47頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月3、積極防治并發(fā)癥，包括心衰、休克、肝、腎功能不全。4、多數心臟方面癥狀、體征與腎上腺素能興奮性增高有關，故甲亢危象的心衰常與持續(xù)心動過速有關，此情況下心得安類可使用，使用先采取常規(guī)抗心衰。5、中醫(yī)認為本病屬于臟腑功能亢奮的病證，熱毒熾盛，氣陰兩傷為主要病機。辨證要點在于分清證候之虛實，氣陰兩傷之程度。病初火旺應直折其火，后期則以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫。第48頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月預后與轉歸甲亢危象病情兇險，死亡率高，預后與治療方法密切關系。在1947年以前單用無機碘救治時代其死亡率高達67％～l00％。硫脲類藥物問世后降至40％。抗交感神經藥物，皮質類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％。經過綜合治療，病情一般在36～72小時內開始好轉。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復，死亡常發(fā)生于3天內。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及明顯心力衰竭、心律失常、休克、肝腎功能衰竭、昏迷患者，預后不良。第49頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論

患者女,20歲。因“心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周”于XX年10月20日入院?；颊撸材昵俺霈F(xiàn)心悸、多汗,食量增多,伴有大便次數增多,糊狀稀便。平時情緒易激動,怕熱,體重進行性下降,一直未治療。2年內體重下降10余公斤。

XX年9月,當地醫(yī)院檢查Ｔ３

4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４288.68ng/ml（正常值57～120）、TSH0.07μIU/ml（正常值0.5～11）。診斷為“甲亢”，予他巴唑5mg3次/d及普萘洛爾10mg每日３次治療。用藥后，患者癥狀有所緩解。１周前,患者受涼感冒,發(fā)熱,Ｔ38.4℃,頭暈、惡心,嘔吐數次,納差。并停用他巴唑及普萘洛爾，即日體溫高達＞41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。遂來院急診就診。第50頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查

入院查體:Ｔ40.7℃,Ｐ156次/分,Ｒ30次/分,BP100／65mmHg,神清,急性病容,煩躁,呼之能應,回答切題,檢查不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結膜蒼白。鼻翼煽動，咽紅，扁桃體3°腫大，見膿性分泌物。頸軟，甲狀腺Ⅱ°腫大，未及結節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率156次／分，律齊，未聞雜音，腹軟無壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。病理征未引出。第51頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫性昏迷

（甲減危象）第52頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫甲狀腺激素缺乏以致機體代謝及各系統(tǒng)功能低下而引起的臨床綜合癥第53頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月概述甲減危象，是甲狀腺功能減退引起明顯粘液性水腫，又未能得到合理治療昏迷者，故又稱粘液性水腫昏迷（myxedemacoma）。幾乎全部發(fā)生在嚴寒冬季，如未能及時治療，預后極差，死亡率達50%。第54頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病因一、原發(fā)性：甲狀腺自身病變所致，占96%A、放射性碘、甲狀腺大部切除、抗甲狀腺藥物B、慢性淋巴性甲狀腺炎、慢性纖維侵襲性甲狀腺炎、先天性甲狀腺激素合成障礙、先天性甲狀腺缺如、舌甲狀腺、甲狀腺轉移癌、慢性地方性碘缺乏、致甲狀腺腫藥物第55頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月二、繼發(fā)性：

垂體病變所致，較原發(fā)性者少見

垂體腫瘤席漢氏病垂體卒中垂體手術垂體放療非腫瘤性選擇性TSH缺乏第56頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月三、第三性：

下丘腦病變，罕見促甲狀腺素釋放激素減少蝶鞍上腫瘤先天性TRH缺乏第57頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月四.末梢抵抗受體缺乏T3或T4與受體結合障礙受體后缺陷第58頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月病因與誘因病因不明。寒冷、感染、創(chuàng)傷、手術、麻醉、鎮(zhèn)靜安眠藥等常為發(fā)病誘因。第59頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月基本誘因肺感染嚴重創(chuàng)傷心力衰竭手術麻醉藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、寒冷第60頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月見于甲減病情嚴重者，誘因為嚴重軀體疾病、中斷TH替代治療、寒冷、感染、手術和使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡，低溫(<35℃)，呼吸徐緩，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心、腎功能不全而危及生命。第61頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制發(fā)病機制復雜，尚未完全闡明。體溫調節(jié)功能喪失：致體溫過低且不能自行恢復正常，尸解后發(fā)現(xiàn)丘腦有粘液性水腫和沉淀物。二氧化碳潴留：因甲減，機體代謝低下，呼吸頻率慢而弱，以致二氧化碳分壓增高，氧分壓下降，二氧化碳升高中毒（“麻醉”）是產生昏迷機制之一。第62頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月大腦酶系統(tǒng)功能障礙：由于甲狀腺素缺乏，大腦許多酶系統(tǒng)活性下降，致大腦功能障礙，故病初期反應遲鈍，重時昏迷。糖代謝障礙：甲減昏迷與患者對貯存糖原的能力，以及組織細胞對葡萄糖的利用障礙有關。低血鈉及水中毒：甲減患者有利尿障礙，鈉的慢性喪失可引起稀釋性低鈉血癥，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低鈉血癥及水中毒也是引起甲減昏迷的原因之一。第63頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫的一般臨床表現(xiàn)表情淡漠、反應遲鈍、思睡、畏寒、動作遲緩皮膚粘膜：蒼白或蠟黃、粗糙、毛發(fā)稀疏、皮膚非可凹性浮腫、干燥多屑頭面：眼瞼浮腫、眼裂窄、鼻翼大、唇厚舌闊胸部：心界擴大、心音低遠、心動過緩、胸腔積液第64頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液水腫的一般臨床表現(xiàn)腹部：腹脹、腸鳴弱、肝大四肢：肌肉疼痛、無力、痙攣、肌肉肥大、關節(jié)腫脹神經：智力、注意力、記憶力減退、感覺異常、麻木生殖：陽痿或月經失調第65頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫特殊表現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停（CO2儲，水腫，肺部感染）貧血心包積液腹水第66頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

臨床表現(xiàn)多數病人有甲減病史：臨床有粘液性水腫的特征性表現(xiàn)。低體溫：80%以上的本病患者有明顯體溫降低，當降至34℃以下時，以測量肛溫為最準確，患者十分畏冷。神經精神障礙癥狀：多數患者昏迷逐漸形成，開始呈嗜睡狀態(tài)，異常安靜，不說話，嚴重時呈木僵狀態(tài)，數日內即可深昏迷，呼吸微弱，無自主運動，肌張力松弛，腱反射消失，Babinski征陽性，約1/4的病例昏迷前可有癲癇樣大發(fā)作。第67頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高為最敏感和特異指標。血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。血氣分析：PaCO2增高，PaO2降低。TC、TG、LDLc，糖耐量曲線低平特殊檢查心電圖：可有竇性心動過緩、肢導低電壓、T波低平或倒置等改變。第68頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷注意點一、TSH——原發(fā)性

TSH——繼發(fā)性或第三性二、TRH興奮試驗陽性——下丘腦

TRH興奮試驗陰性——垂體三、自身免疫性疾病的重疊特發(fā)性原發(fā)性甲減橋本氏病甲減二者均可與甲旁減、糖尿病、阿狄森氏病、類風濕病、慢性肝炎等相伴發(fā)生第69頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫的嚴重合并癥粘液水腫性心肌病粘液水腫昏迷第70頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷發(fā)生基于甲減+誘因甲狀腺功能低下加重了低代謝低體溫（低代謝、產熱不足）低血壓（與兒茶酚胺互增作用）低通氣（中樞興奮性，呼吸肌功能氣道不暢）低血鈉（總體水增加、ADH，飲水抑制作用腎血流量減少，腎小球濾過率下降）低心排（T3、T4致磷酸肌酸）第71頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月低通氣——低氧血癥、CO2

潴留低鈉血癥——腦水腫低血糖——中樞功能抑制貧血——攜氧能力降低第72頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫昏迷表現(xiàn)為嚴重意識障礙——從淡漠昏睡直至昏迷低血壓甚至休克，但脈率不快低體溫——80%以上有此特點，＜36℃甚至可達30℃淺慢呼吸心動過緩第73頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性水腫的固有體征蠟黃膚色，非可凹性浮腫皮膚干燥多屑發(fā)稀、唇厚、鼻闊心臟擴大腹部膨?。楸孕阅c梗阻、巨結腸）第74頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷注意點病史不清——未獲診斷、治療史不清——仔細問診體檢粗略，忽視甲減證據確定性證據：T3、T4、TSH，難以迅速獲得。以臨床表現(xiàn)和體檢為重點基本證據第75頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1、肺腦綜合征2、心力衰竭3、低血糖4、低血鈉5、SES（sickeuthyroidsyndrome正常甲功的病態(tài)綜合征)第76頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月肺腦綜合癥/粘液水腫昏迷共同點：1、PaCO2↑，PaO2↓2、浮腫鑒別點：1、COPD往史

2、甲減或甲亢放療或手術治療史

3、T3、T4、TSH第77頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭/粘液水腫昏迷鑒別點：心臟病史（非甲減心臟病）與體征心率血氣共同點：心力衰竭、紫紺、氣促、浮腫第78頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈉血癥/粘液水腫昏迷共同點：1、均有浮腫2、昏迷3、低血鈉鑒別點：1、長期嚴重充血性心衰，嚴格限鈉，輸入較多無鈉液（或垂體功能↓腎上腺皮質功能↓往史）2、后者甲減史或甲亢放療、手術治療史3、心率第79頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖/粘液性水腫昏迷共同點1、低血糖2、昏迷鑒別點1、病史與治療史2、心率3、浮腫第80頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺正常的病態(tài)綜合癥/粘液水腫昏迷共同點1、病情重2、昏迷3、T3↓T4↓(TF4↓、FT4↓)鑒別點：SES患者T3↓T4↓但TSH↓

原發(fā)病重第81頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月腦卒中昏迷/粘液性水腫昏迷1、高血壓史/低血壓2、發(fā)病急緩3、腦CT第82頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物過量/粘液水腫昏迷1、起病過程1、昏迷2、用藥史2、心率3、藥物監(jiān)測3、體溫第83頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月治療在ICU內治療1、心臟監(jiān)測、Swan-Ganz管、胃管、導尿管2、呼吸支持、及時建立人工氣道3、保溫：以毛毯覆蓋、忌加熱裝置第84頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療1、特異治療——甲狀腺激素2、低血糖——高張葡萄糖3、低血鈉——高滲鹽水4、低血壓——縮血管藥5、抗感染——經驗用藥第85頁，課件共96頁，創(chuàng)作于2023年2月1.甲狀腺制劑由于甲狀腺片及T4作用太慢，故必須選用快速作用的T3；開始階段，最好使用靜脈注射制劑，首次40～120μg，直至病人清醒改為口服。如無此劑型，