《呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)》

1、 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)ICU學(xué)習(xí)課件學(xué)習(xí)課件一種支持手段一種支持手段支持對象：支持對象：通氣和通氣和/ /或氧合功能障礙的患者或氧合功能障礙的患者支持器械：支持器械：呼吸機(jī)（呼吸機(jī)（ventilatorventilator）支持目標(biāo)：支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：支持目的：為治療原發(fā)病爭取時(shí)間為治療原發(fā)病爭取時(shí)間基本概念基本概念機(jī)械通氣基本原理機(jī)械通氣基本原理通氣通氣呼吸機(jī)呼吸機(jī)- -氣道壓力差氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動(dòng)氣體流量順著壓力差流動(dòng)氧合氧合改善通氣改善通氣/ /血流比值血流比值擴(kuò)張肺泡擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管減少肺毛細(xì)血管-

2、-肺泡靜水壓肺泡靜水壓CO2CO2O2O2呼吸機(jī)的基本構(gòu)造呼吸機(jī)的基本構(gòu)造觸發(fā)：吸氣閥的開放觸發(fā)：吸氣閥的開放觸發(fā)機(jī)制：時(shí)間、壓力、流速觸發(fā)機(jī)制：時(shí)間、壓力、流速呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)切換：切換：吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥開放吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥開放切換機(jī)制：時(shí)間、容量、流量、壓力切換機(jī)制：時(shí)間、容量、流量、壓力機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式 實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合呼吸的理想結(jié)合和不同組合 如何理解機(jī)械與患者間如何理解機(jī)械與患者間力的分配、力力的分配、力的控制的控制關(guān)于機(jī)械通氣模式，臨關(guān)于機(jī)械通氣模式，臨床上最常應(yīng)用的仍然是：床上最常

3、應(yīng)用的仍然是： A/C A/C、SIMV SIMV 和和 PSVPSV各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)機(jī)械呼吸類型可分為四類：機(jī)械呼吸類型可分為四類： 指令（控制）通氣指令（控制）通氣 輔助通氣輔助通氣 支持通氣支持通氣 自主呼吸自主呼吸分類依據(jù)：由什么來分類依據(jù)：由什么來觸發(fā)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流通氣，通氣期間吸氣流速由什么來速由什么來限制限制，通氣由什么來，通氣由什么來切換切換術(shù)語術(shù)語“觸發(fā)觸發(fā)”如何啟動(dòng)通氣？定時(shí)（控制通氣）如何啟動(dòng)通氣？定時(shí)（控制通氣） 患者用力（輔助、支持或自主通氣）患者用力（輔助、支持或自主通氣）“限制限制”吸氣流速的管理？吸氣流速的管理？ 設(shè)

4、置流量（壓力可變）設(shè)置流量（壓力可變） 設(shè)置壓力（流量可變）設(shè)置壓力（流量可變）“切換切換”何時(shí)呼氣？何時(shí)呼氣？ 設(shè)置容量、時(shí)間或流量設(shè)置容量、時(shí)間或流量呼吸類型的定義呼吸類型的定義 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者負(fù)向拐彎波（觸發(fā)），其大小反映患者觸發(fā)用功負(fù)向拐彎波（觸發(fā)），其大小反映患者觸發(fā)用功的大小，流量觸發(fā)（的大小，流量觸發(fā)（flow-by)flow-by)可減小患者的觸可減小患者的觸發(fā)功發(fā)功輔助輔助- -控制控制通氣通氣A/CVA/CV定義：定義：在在IMVIMV基礎(chǔ)上，讓指令通氣的輸送

5、與患者的吸氣用力同步?；A(chǔ)上，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。存在觸發(fā)窗，指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐存在觸發(fā)窗，指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波彎波同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMV SIMV ）SIMVSIMV的特點(diǎn)的特點(diǎn)呼吸機(jī)提供呼吸機(jī)提供0 0100100的通氣支持，利的通氣支持，利于脫機(jī)于脫機(jī)在觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達(dá)到觸發(fā)靈敏在觸發(fā)窗內(nèi)有自主吸氣并達(dá)到觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)則同步輸送一次指令通氣度，呼吸機(jī)則同步輸送一次指令通氣無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機(jī)自動(dòng)給予一次指在觸發(fā)

6、窗結(jié)束后呼吸機(jī)自動(dòng)給予一次指令通氣令通氣SIMVSIMV的特點(diǎn)的特點(diǎn)以預(yù)設(shè)的頻率、預(yù)置潮氣量或和壓力以預(yù)設(shè)的頻率、預(yù)置潮氣量或和壓力進(jìn)行通氣，在兩次正壓通氣之間允許患進(jìn)行通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸者自主呼吸( (可加用可加用PSV)PSV)自主呼吸需通過呼吸機(jī)進(jìn)行，如此時(shí)呼自主呼吸需通過呼吸機(jī)進(jìn)行，如此時(shí)呼吸機(jī)沒有提供輔助吸機(jī)沒有提供輔助( (加予加予PSV)PSV)則可增加患則可增加患者的呼吸功者的呼吸功A/CA/C與與SIMVSIMV的比較的比較 SIMVn呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行正壓通呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行正壓通氣，在兩次正壓通氣之間允許患?xì)猓趦纱握龎和庵g允許患者自主呼

7、吸者自主呼吸n正壓通氣可以由患者觸發(fā)正壓通氣可以由患者觸發(fā)n患者接受的正壓通氣頻率患者接受的正壓通氣頻率=預(yù)設(shè)預(yù)設(shè)的頻率的頻率A/Cn如患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率如患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或無力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻或無力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率取代，提供不低于預(yù)置水平的通率取代，提供不低于預(yù)置水平的通氣量氣量n如患者自主吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)以如患者自主吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率的頻率進(jìn)行通氣高于預(yù)設(shè)頻率的頻率進(jìn)行通氣n患者接受的正壓通氣頻率患者接受的正壓通氣頻率預(yù)設(shè)的頻預(yù)設(shè)的頻率率n患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣n氣道壓力由呼吸機(jī)控制，頻率和吸氣時(shí)間由氣道

8、壓力由呼吸機(jī)控制，頻率和吸氣時(shí)間由患者決定，潮氣量取決于支持壓力水平和患患者決定，潮氣量取決于支持壓力水平和患者的吸氣用力者的吸氣用力n如何終止送氣轉(zhuǎn)換至呼氣相如何終止送氣轉(zhuǎn)換至呼氣相三、壓力支持通氣（三、壓力支持通氣（PSVPSV）壓力支持通氣壓力支持通氣 (PSV) (PSV)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)q 病人控制呼吸頻率、容量和整個(gè)呼吸過程病人控制呼吸頻率、容量和整個(gè)呼吸過程q 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，病人感到舒適相協(xié)調(diào)，病人感到舒適q 提供一定呼吸功提供一定呼吸功 壓力支持通氣壓力支持通氣 (PSV) (PSV)缺點(diǎn)缺點(diǎn)q 不管病人驅(qū)動(dòng)能力有無改變

9、，呼吸機(jī)保持不管病人驅(qū)動(dòng)能力有無改變，呼吸機(jī)保持恒定的支持水平恒定的支持水平q 如果病人狀況改變時(shí)，會(huì)發(fā)生通氣支持不如果病人狀況改變時(shí)，會(huì)發(fā)生通氣支持不足足 病人的變化：疲勞、順應(yīng)性、阻力病人的變化：疲勞、順應(yīng)性、阻力持續(xù)氣道正持續(xù)氣道正壓（壓（CPAPCPAP） 定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓均氣道正壓 低幅波動(dòng)為自主呼吸波形，向上的壓力代表低幅波動(dòng)為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣，所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)呼氣，所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)頻率（頻率（F F）頻率（頻率（f f）CPAP PSV SIMV A/C病人做功病人做功呼吸機(jī)

10、做功呼吸機(jī)做功100%100%0%0%病人需要多大的呼吸支持病人需要多大的呼吸支持? ?如何選擇模式如何選擇模式通氣模式選擇通氣模式選擇醫(yī)生的習(xí)慣醫(yī)生的習(xí)慣和熟悉程度和熟悉程度病人的病情特點(diǎn)病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn)通氣開始通氣開始完全通氣支持完全通氣支持病情改善病情改善部分通氣支持部分通氣支持A-CVA-CV、高頻率、高頻率SIMVSIMVSIMVSIMV、PSVPSV、PSV+SIMVPSV+SIMV正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型定壓定壓定容定容定壓型通氣定壓型通氣l壓力恒定，獨(dú)立參數(shù)壓力恒定，獨(dú)立參數(shù)l吸氣流量為變量吸氣流量為變量減速波減速波型，符合生理型，

11、符合生理l通氣容積可變：通氣容積可變： 肺順應(yīng)性、氣道阻力肺順應(yīng)性、氣道阻力l人機(jī)協(xié)調(diào)性好，較舒適人機(jī)協(xié)調(diào)性好，較舒適l通氣模式：？通氣模式：？PressureFlowAB 預(yù)設(shè)參數(shù)：通氣量、流速限制預(yù)設(shè)參數(shù)：通氣量、流速限制 （正弦波、減速、恒速波型）（正弦波、減速、恒速波型）目標(biāo)：預(yù)設(shè)容量目標(biāo)：預(yù)設(shè)容量監(jiān)測氣道壓、肺泡內(nèi)壓監(jiān)測氣道壓、肺泡內(nèi)壓定容型通氣定容型通氣選擇：選擇：定壓型通氣？定壓型通氣？定容型通氣？定容型通氣？取決于通氣的要求及需避免的負(fù)面影響取決于通氣的要求及需避免的負(fù)面影響觸發(fā)方式：流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變觸發(fā)敏感度15L/min壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)觸發(fā)敏感度

12、 -0.5-5.0cmH2O 或低于PEEP 1.5cmH2O時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無關(guān)流量觸發(fā): 改善吸氣觸發(fā)靈敏度 降低吸氣觸發(fā)功耗 流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者的呼吸功，若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與患者用力無關(guān)的誤觸發(fā)；若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。呼吸頻率一般呼吸頻率一般12-2012-20次次/ /minmin，多為多為12121616次次/ /分。分。呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性、內(nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血呼吸頻率過低，則會(huì)出

13、現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。癥、增加呼吸功。潮氣量（潮氣量（VCVC）TV的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg體重。目前，TV多設(shè)為低潮氣量（5-10ml/kg）,然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（5-8 ml/kg），高頻率高PEEP的方法。TV過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，氣道壓增高，影響心輸出量。成人一般為30-70 L/min可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。問題：為什么氣促的病人上機(jī)時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)氣道低壓報(bào)警吸呼比吸呼比= = 吸氣時(shí)間（

14、吸氣時(shí)間（TiTi）/ /呼氣時(shí)間（呼氣時(shí)間（TeTe）吸呼比一般選擇吸呼比一般選擇1 1：1.51.52.52.5有阻塞性通氣功能障礙，可選擇有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1：2 23 3有限制性通氣功能障礙，多選擇有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1：1 11.51.5必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1 14 4：1 1。 波形選擇：方波/減速波一般選擇減速波，這是最接近正常人的波形；方波流量恒定，但粘性阻力高的那部分肺泡充盈就會(huì)有問題，因此可能需要設(shè)置平臺(tái)時(shí)間，使氣體在肺內(nèi)重新分布，而減速波并不太需要。同時(shí)減速波的氣道峰壓要比方波低一些。（各有優(yōu)點(diǎn)） PC模式模式 吸氣壓力（

15、PI） 吸氣時(shí)間（TI） 優(yōu)點(diǎn)： 1.減少氣壓傷的發(fā)生率 2.可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù) 3.改善氣體分布 缺點(diǎn)： 1.當(dāng)患者的順應(yīng)性發(fā)生改變的時(shí)候，潮氣量隨之改變； 2.如吸氣時(shí)間延長，病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑支持壓力（支持壓力（PS） 在自主呼吸時(shí)產(chǎn)生作用 5-8cmH2O的PS能有效對抗氣道阻力 PS可增加自主呼吸的吸氣做功能力，從而 增加潮氣量 可做為脫機(jī)的最后支持水平 吸氧濃度吸氧濃度長時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6避免發(fā)生氧中毒，可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。目標(biāo)：FiO2至0.50以下，并設(shè)法維持sa0 2 09。若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加Pmean

16、，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和Pmean可以使SaO 090，應(yīng)保持最低的FiO 。2021-11-451呼氣末氣道正壓呼氣末氣道正壓（PEEPPEEP）cmH2O5吸氣吸氣呼氣呼氣PEEP2021-11-452u臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。PEEPPEEP的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)2021-11-453PEEPPEEP有利方面有利方面使塌陷的肺泡重新開放。使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功減少呼吸功, ,改善通氣功能。改善通氣功能?？梢愿纳瓶梢愿纳芕/QV/Q?？梢愿纳茝浬⒐δ?。可以改善彌散功能。2021-11

17、-454PEEP PEEP 不利方面不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。減少腎、門脈的血流量。減少腎、門脈的血流量。可以明顯升高顱內(nèi)壓。可以明顯升高顱內(nèi)壓。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于1515cmHcmH2 2O O）肺泡過度擴(kuò)張，可能增加呼吸功肺泡過度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。2021-11-455什么是最佳什么是最佳 PEEP PEEP保持保持FiO2 60 mmHg時(shí)的最低時(shí)的最低PEEP水平水平最佳最佳PEEPPEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。影響，獲得最佳的氧合效果。2021-11-4

18、56 壓力一容積環(huán)肺功能測定確定最小壓力一容積環(huán)肺功能測定確定最小PEEPPEEP 固定固定VtVt、f f、FioFio2 2，調(diào)整調(diào)整PEEPPEEP，每次增每次增幅幅3 35 5cmHcmH2 2O O，15-3015-30分內(nèi)測分內(nèi)測PaOPaO2 2和和COCO，如無如無Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管則可以導(dǎo)管則可以HRHR、BPBP、SaoSao2 2，PtCoPtCo2 2代替但準(zhǔn)確性較差，最后代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳找出最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP的選擇方法的選擇方法2021-11-45702040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT最佳最佳PEEPPEEP的選擇方法的選擇方法壓力容量環(huán)上的高低拐點(diǎn)的意義壓力容量環(huán)上的高低拐點(diǎn)的意義壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間FAP1.當(dāng)病人的氣道阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí)，（FAP）可自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出；2.設(shè)定高的的FAP