外科護理學配套光盤小腸疾病病人的護理

學習目標識記：說出小腸的解剖和生理特點復述腸梗阻和腸瘺的病因和分類理解：說明腸梗阻和腸瘺的病理生理變化解釋腸梗阻和腸瘺的處理原則比較單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的臨床特點目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點學習目標運用：對腸梗阻病人進行病情觀察并提供護理，預(yù)防和處理并發(fā)癥為腸瘺病人提供護理目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點主要內(nèi)容解剖生理概要腸梗阻腸瘺目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸、回腸

空腸與回腸小腸上2/5段稱空腸，下3/5段稱回腸通過扇形的小腸系膜固定于腹后壁目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點解剖生理概要腸系膜目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點解剖生理概要動脈：來自腸系膜上動脈靜脈：匯集成腸系膜上靜脈

與脾靜脈匯合成門靜脈干淋巴：空腸粘膜下散在孤立淋巴小結(jié)回腸粘膜下許多淋巴集結(jié)神經(jīng)：交感和副交感神經(jīng)雙重支配目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點解剖生理概要分泌分泌含多種消化酶的堿性腸液分泌多種胃腸激素吸收10m2的吸收面積成人每天經(jīng)小腸重吸收的液體量約8000ml小腸生理：消化與吸收食物的主要部位目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻腸梗阻（intestinalobstruction)腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道外科常見的急腹癥之一目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻一、病因與分類1.按腸梗阻發(fā)生的基本原因(1)機械性腸梗阻——最常見腸腔阻塞（如蛔蟲阻塞）腸管受壓（如腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）腸壁病變（如腸套疊）目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點蛔蟲性腸梗阻腸腔阻塞腸梗阻目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點粘連帶壓迫腸管小腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻腸管受壓目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸套疊腸梗阻腸壁病變目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻一、病因與分類1.按腸梗阻發(fā)生的基本原因(2)動力性腸梗阻麻痹性痙攣性(3)血運性腸梗阻神經(jīng)反射/毒素刺激→肌肉功能紊亂→腸蠕動消失/痙攣腸管血運障礙→腸失去蠕動能力目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻一、病因與分類2.按腸壁有無血運障礙(1)單純性腸梗阻無腸管血運障礙(2)絞窄性腸梗阻伴腸管血運障礙目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻一、病因與分類3.按梗阻的部位高位腸梗阻/低位腸梗阻4.按梗阻的程度完全性腸梗阻/不完全性腸梗阻5.按梗阻發(fā)展快慢急性腸梗阻/慢性腸梗阻目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻二、病理生理1.局部單純性機械性腸梗阻早期梗阻以上腸管蠕動增加腸管膨脹急性完全性梗阻腸管血運障礙腸管可缺血壞死而潰破穿孔目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻二、病理生理2.全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡高位：頻繁嘔吐、不能進食，酸性胃液丟失低位：腸管無法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產(chǎn)物增加目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻二、病理生理2.全身變化感染和中毒以低位腸梗阻表現(xiàn)顯著休克及多器官功能障礙低血容量性休克，中毒性休克呼吸、循環(huán)功能障礙目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻三、臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛單純性機械性(陣發(fā)性腹部絞痛)絞窄性(持續(xù)性劇烈腹痛)麻痹性(全腹持續(xù)性脹痛或不適)目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻三、臨床表現(xiàn)1.癥狀嘔吐早期(反射性，嘔吐物以胃液及食物為主)高位(嘔吐早且頻繁，主要為胃及十二指腸內(nèi)容物)低位(嘔吐出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物可呈糞樣)麻痹性(嘔吐呈溢出性)絞窄性(嘔吐物為血性或棕褐色液體)目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻三、臨床表現(xiàn)1.癥狀腹脹高位（腹脹較輕）低位（腹脹明顯）閉袢性（多不對稱）麻痹性（均勻性全腹脹）目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻三、臨床表現(xiàn)1.癥狀停止排便、排氣完全性（多不再排便排氣）不完全性（多次少量排便排氣）絞窄性（可排血性黏液樣便）目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻三、臨床表現(xiàn)2.體征(1)局部腹部視診（腹脹，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波）觸診（絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征）叩診（絞窄性腸梗阻性腸梗阻可有移動性濁音）聽診（機械性腸梗阻腸鳴音亢進；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失）(2)全身：脫水、中毒和休克目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻四、輔助檢查實驗室檢查Hb、RBC壓積和尿比重升高WBC計數(shù)和中性粒細胞比例升高血氣分析、血清電解質(zhì)出現(xiàn)異常結(jié)果嘔吐物和糞便可有大量紅細胞或潛血試驗陽性目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻四、輔助檢查

X線檢查（對診斷腸梗阻有很大價值）可見多個氣液平面及脹氣腸襻腸扭轉(zhuǎn)時可見孤立、突出的脹大腸襻目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻五、處理原則1.基礎(chǔ)治療禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)防治感染目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻五、處理原則2.解除梗阻(1)非手術(shù)治療中醫(yī)中藥口服或胃腸道灌注生植物油針刺療法腹部按摩低壓空氣或鋇劑灌腸目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻五、處理原則2.解除梗阻(2)手術(shù)治療解除病因粘連松解術(shù)、腸切開取異物、腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)腸切除吻合術(shù)短路手術(shù)腸造口或腸外置術(shù)目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻六、護理評估1.術(shù)前評估

(1)健康史

(2)身體狀況局部（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無腹膜刺激征及其范圍）全身（脫水程度，是否休克和中毒）輔助檢查（實驗室檢查、X線檢查）(3)心理-社會狀況目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻六、護理評估2.術(shù)后評估術(shù)中情況

術(shù)后情況

神志、生命體征及切口情況腹腔引流情況有無發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染或腸瘺等并發(fā)癥目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻七、常見護理診斷/問題1.急性疼痛

與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)2.體液不足

與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、

胃腸減壓等有關(guān)3.潛在并發(fā)癥術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺目前三十一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻八、護理目標1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟

器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時發(fā)現(xiàn)和

處理目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.緩解疼痛、腹脹(1)胃腸減壓保持通暢和有效負壓注意觀察、記錄胃管注入中藥或石蠟油后夾管12h目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.緩解疼痛、腹脹(2)安置體位：低半臥位(3)應(yīng)用解痙劑(4)按摩或針刺療法目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.維持體液與營養(yǎng)平衡(1)補液補充液體的量與種類取決于病情(2)飲食與營養(yǎng)支持禁食，給予胃腸外營養(yǎng)梗阻解除后逐步恢復飲食目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理3.嘔吐護理嘔吐時坐起或頭偏向一側(cè)嘔吐后給予漱口觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理4.嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻腹痛特點：持續(xù)性劇痛或伴陣發(fā)性加重嘔吐特點：出現(xiàn)早、劇烈而頻繁腹脹特點：不對稱嘔吐物、胃腸減壓抽出液等為血性液體腹部有壓痛包塊、腹膜刺激征目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理4.嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻實驗室檢查和X線檢查有異常表現(xiàn)早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征未見明顯改善目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理5.術(shù)前準備慢性不完全性腸梗阻需作腸切除手術(shù)者應(yīng)按要求作腸道準備急診手術(shù)者緊急做好備皮、配血、輸液等術(shù)前準備目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（二）術(shù)后護理1.體位血壓平穩(wěn)后給予半臥位2.飲食術(shù)后暫禁食、靜脈補液，腸蠕動恢復后可逐步過渡恢復飲食目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理(1)腸梗阻術(shù)后早期活動密切觀察有無腸梗阻癥狀和體征目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（二）術(shù)后護理3.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理(2)腹腔內(nèi)感染及腸瘺術(shù)后加強腹腔引流管的護理觀察有否感染的發(fā)生感染者給予全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，必要時再次手術(shù)處理目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻九、護理措施（三）健康教育(1)飲食指導(2)保持排便通暢(3)自我監(jiān)測若有腸梗阻癥狀，及時就診目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸梗阻十、護理評價1.腹痛程度是否減輕2.脫水是否得到糾正，電解質(zhì)是否維持在正常

范圍3.是否發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染、腸瘺等術(shù)后

并發(fā)癥，若發(fā)生，得到及時發(fā)現(xiàn)和處理目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺腸瘺（intestinalfistula)腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內(nèi)容物經(jīng)此進入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺一、病因1.先天性2.后天性：占95%(1)腹部手術(shù)損傷(2)腹部創(chuàng)傷(3)腹腔或腸道感染(4)腹腔內(nèi)臟器或腸道的惡性病變3.治療性目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺二、分類1.按腸腔是否與體表相通分為腸外瘺和腸內(nèi)瘺2.按腸道連續(xù)性是否存在分為側(cè)瘺和端瘺3.按瘺管所在的部位分為高位瘺和低位瘺4.按腸瘺的日排出量（500mL為界）分為高流量瘺和低流量瘺目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺三、病理生理1.水、電解質(zhì)及酸堿失衡2.營養(yǎng)不良3.消化液腐蝕及感染高位腸瘺以水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)丟失較嚴重低位腸瘺以繼發(fā)性感染更為明顯目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺四、臨床表現(xiàn)1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術(shù)后3～5天(1)局部腸內(nèi)容物外漏，對周圍組織器官強烈刺激瘺口排出物，性狀與瘺管位置有關(guān)高位腸瘺：含大量膽汁、胰液，蛋花樣、刺激性強低位腸瘺：含糞渣，有臭氣目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺四、臨床表現(xiàn)1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術(shù)后3～5天(2)全身體溫升高，水電解質(zhì)失衡嚴重者休克、膿毒癥、多器官功能障礙目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺四、臨床表現(xiàn)2.腹腔內(nèi)膿腫期——瘺形成后7～10日惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等瘺口排大量的膿性液體甚至膿血性液體3.瘺管形成期瘺管局部刺激癥狀4.瘺管閉合瘺管炎癥反應(yīng)消失，瘢痕愈合目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺五、輔助檢查1.實驗室檢查Hb、RBC下降WBC和中性粒細胞升高Na＋、K＋濃度降低血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細胞計數(shù)下降肝酶譜及膽紅素值升高目前五十二頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺五、輔助檢查2.特殊檢查口服染料或藥用炭——適用于腸外瘺形成初期瘺管組織活檢及病理學檢查3.影像學檢查B超及CT瘺管造影目前五十三頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺六、處理原則1.非手術(shù)治療輸液及營養(yǎng)支持控制感染藥物治療：生長抑素、生長激素經(jīng)皮穿刺置管引流封堵處理目前五十四頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺六、處理原則2.手術(shù)治療早期腹腔引流術(shù)瘺口造口術(shù)腸段部分切除吻合術(shù)腸瘺局部楔形切除縫合術(shù)目前五十五頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺七、護理診斷/問題1.體液不足與禁食、腸液大量外漏有關(guān)2.體溫過高

與腹腔感染有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機體高消耗狀態(tài)有關(guān)4.皮膚完整性受損與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)5.潛在并發(fā)癥出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻目前五十六頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理1.維持體液平衡補充液體和電解質(zhì)根據(jù)病情及時調(diào)整液體與電解質(zhì)的種類與量目前五十七頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.控制感染(1)體位：低半臥位(2)應(yīng)用抗生素目前五十八頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理2.控制感染(3)負壓引流的護理調(diào)節(jié)負壓（10～20kPa）保持通暢調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度觀察和記錄目前五十九頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸瘺八、護理措施（一）非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理3.營養(yǎng)支持發(fā)病初期禁食，全胃腸外營養(yǎng)隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸恢復腸內(nèi)營養(yǎng)目前六十頁\總數(shù)六十六頁\編于一點腸