ACCF和AHA關于不穩(wěn)定性心絞痛和非S段抬高心肌梗塞治療的修訂指南

2012年ACCF和AHA關于不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死指南更新內一科張文利ACCF/ACG/AHAPPI專家共識1.抗血小板治療的推薦2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征1.初次就診后阿司匹林應該盡快用于UA/NSTEMI病人，并且在能夠耐受的病人無限期。（證據水平：A）1.入院后盡快給予阿司匹林治療，只要能耐受則需要長期口服（證據級別：A）修正推薦（改變措辭以明確表達）【按：長期】2.因為過敏或者嚴重的胃腸道不能耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI的病人，應該給予氯吡格雷（負荷量以及隨后的每天維持劑量）（證據水平：B）。在胃腸道不能耐受阿司匹林的患者中，使用負荷量+維持量的：氯吡格雷（證據級別：B），或普拉格雷（PCI患者中，證據級別：C），或替格瑞洛（證據級別：C）修正推薦（普拉格雷或替格瑞洛）2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征3.確診UA/NSTEMI的中或者高危的且選擇最初的有創(chuàng)診治策略的病人，應該就診時即接受雙重抗血小板治療（證據水平：A）。一就診就開始開始使用阿司匹林（證據水平：A）。就診時除了阿司匹林以外的第二種抗血小板治療的選擇包括以下任何一條：PCI之前：氯吡格雷(證據水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（證據水平：A）。優(yōu)先選擇靜脈依替巴肽或者替羅非班在PCI當時：氯吡格雷，如果在PCI之前未開始使用的話（證據水平：A）；或者普拉格雷（證據水平：B）；或者靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑(證據水平：A)。3.中高危UA/NSTEMI患者擬行PCI治療時，應該使用雙重抗血小板治療（證據級別：A）,癥狀出現時就應該口服阿司匹林（證據級別A），第二種抗血小板藥物的選擇如下PCI前：氯吡格雷（證據級別B）

替格瑞洛（證據級別B）

GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別A）埃替非巴肽和替羅非班是最常用的藥物（證據級別B）PCI時：如果術前未使用，則氯吡格雷（證據級別A）或普拉格雷（證據級別B）

替格瑞洛（證據級別B）

GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別A）修正推薦（包括替格瑞洛）【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷、替格瑞洛）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征4.選擇最初的保守治療（即非有創(chuàng)治療）策略的UA/NSTEMI病人，入院后，除了使用阿司匹林和抗凝治療外，還應該盡快使用氯吡格雷（負荷量以及隨后的每天維持劑量）至少使用1個月，最好使用1年（證據水平：B）4.保守治療的UA/NSTEMI患者，入院后應該盡可能早使用（負荷量+維持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并維持12個月（證據級別B）修正推薦（或替格瑞洛）【阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征5.選擇最初的保守治療策略的UA/NSTEMI病人，如果隨后出現再發(fā)性癥狀/缺血、心力衰竭或者嚴重的心律失常，接著應該進行診斷性冠脈造影（證據水平：A）。應該在診斷性冠脈造影（上游）之前（證據水平：C），在使用阿司匹林和抗凝治療的基礎上使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（靜脈依替巴肽或者替羅非班；證據水平：A），或者氯吡格雷（負荷量以及隨后的每天維持劑量；證據水平：B）治療。（證據水平：C）5.保守治療患者，如出現癥狀惡化、心衰、嚴重心律失常，則應該行診斷性造影（證據級別A），造影前應該靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）或口服負荷量+維持量氯吡格雷（證據級別B），或替格瑞洛（證據級別B）修正推薦（將使用GPIIb/IIIa拮抗劑的證據水平由A改為B）。【阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑+抗凝劑】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征6.擬實施PCI的UA/NSTEMI病人，推薦使用負荷量的噻吩并吡啶。使用方案為如下任何一條：（1）在PCI之前或者當時盡早使用氯吡格雷300－600mg（證據水平：A）或者（2）一旦冠脈造影完畢并且決定繼續(xù)進行PCI，立即并且不能晚于PCI后1小時，給予普拉格雷60mg（證據水平：B）。6.計劃行PCI時，負荷量P2Y12拮抗劑在以下情況下應該推薦使用：a.術前盡早使用氯吡格雷600mg者（證據級別B）b.造影結果提示需要PCI時，立即給予普拉格雷60mg，最晚PCI術后1小時內口服（證據級別B）c.PCI前和PCI時給予替格瑞洛180mg（證據級別B）新的推薦（氯吡格雷由300-600mg明確為600mg者（證據級別由A變B））【氯吡格雷600mg或者普拉格雷60mg】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征7.噻吩并吡啶治療的使用時間和維持量如下：（1）進行PCI的UA/NSTEMI病人，氯吡格雷75mgqd或者普拉格雷10mgqd至少使用12個月。（證據水平：B）（2）如果出血的風險大于使用噻吩并吡啶治療的預期獲益時，應該考慮早期結束該項治療。（證據水平：C）7.P2Y12受體拮抗劑的使用時間a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid至少維持12個月b.如果出血并發(fā)癥風險高于P2Y12受體拮抗劑的獲益，應該考慮盡早停藥（證據級別C)新的推薦（增加替格瑞洛）【氯吡格雷75mg或者普拉格雷10mg或者替格瑞洛】【早期結束噻吩并吡啶治療】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注IIa類指征1.UA/NSTEMI病人選擇了最初的保守治療并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治療時仍有復發(fā)性缺血事件，可以在診斷性冠脈造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑。（證據水平：C）1.保守治療患者，已經使用阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治療后，仍有缺血事件者，診斷性冠脈造影前考慮加用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別C）2011年指南不變【按：三重抗血小板+抗凝治療】2.UA/NSTEMI病人選擇了最初的保守治療，如果使用比伐盧定抗凝治療并且在擬行導管或者PCI之前至少6小時使用至少300mg氯吡格雷，忽略上游靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑是合理的。（證據水平：B）2.保守治療患者，若計劃行造影或PCI治療時，如果使用比伐盧定抗凝和術前至少6小時使用300mg了氯吡格雷，可考慮停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）【比伐盧定+氯吡格雷300mg】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注ClassIIb指征1.UA/NSTEMI病人選擇的最初的保守治療策略（即非有創(chuàng)治療），在抗凝和口服抗血小板基礎上增加使用依替巴肽或者替羅非班，可能是合理的。（證據水平：B）1.保守治療患者，埃替非巴肽或替羅非班抗凝加用常規(guī)抗血小板治療（證據級別B）2011年推薦不變?！究鼓?口服抗血小板+依替巴肽或者替羅非班】2.如果出血風險低并且考慮不可能進行CABG，UA/NSTEMI的病人，如果考慮PCI，在冠脈解剖結構明確之前，從一就診開始立即考慮給予普拉格雷60mg。（證據水平：B）2.如果考慮到出血風險小，且不準備行CABG，在缺血癥狀出現且計劃行PCI的UA/STEMI患者立即普拉格雷60mg（證據級別C）證據水平由B變C。【普拉格雷】2011年推薦2012年焦點更新推薦備注ClassIIb指征3.高危UA/NSTEMI病人（比如肌鈣蛋白增高、患有糖尿病或者顯著ST段下移，但是這些病人出血的風險不高），即使已經接受了阿司匹林和噻吩并吡啶治療，如果被選擇進行有創(chuàng)治療策略，可考慮使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據水平：B）3.在使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷或替格瑞洛）的高?；颊咧校艏♀}蛋白升高，合并糖尿病，ST段明顯壓低，出血風險低，且考慮行介入治療，建議使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）2011年推薦【阿司匹林和噻吩并吡啶+糖蛋白IIb/IIIa抑制劑】三重抗血小板4.確診UA/NSTEMI的病人以PCI作為早期治療的一部分，使用600mg氯吡格雷，隨后150mgqd維持量使用6天，接著75mgqd，這在考慮出血風險不高的病人可能是合理的。（證據水平：B）4.計劃實施PCI者，若出血風險低，建議600mg負荷量氯吡格雷，150mg維持6天，然后75mg維持（證據級別B）2011年推薦2011年推薦2012年焦點更新推薦備注ClassIII:無益1.阿昔單抗不應該給予不打算行PCI的病人。（證據水平：A）1.計劃不行PCI者，使用阿昔單抗（證據級別A）維持2011年推薦?！静粏为毷褂冒⑽魡慰埂?.缺血事件低的（例如TIMI風險積分2分）或者出血風險高并且已經接受阿司匹林和氯吡格雷治療的UA/NSTEMI病人，不推薦使用上游糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據水平：B）2.缺血事件低危組（TIMI風險評估<2分）或高危出血組，若已經使用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，不推薦上游使用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）維持2011年推薦?！撅L險低的病人不推薦三重抗血小板治療】ClassIII:有壞處曾有中風和/或TIA病史且準備PCI的UA/NSTEMI病人，普拉格雷作為雙重抗血小板治療的一部分是可能有害的。（證據水平：B）3.既往有腦卒中或TIA者，計劃實施PCI，使用普拉格雷存在潛在風險（證據級別B）維持2011年推薦。2.聯合抗血小板和抗凝治療2011年推薦20112焦點更新推薦備注I類指征1.對于UA/NSTEMI病人，如果最初選擇了保守治療，隨后沒有跡象顯示需要行診斷性冠脈造影檢查（反復性癥狀/缺血發(fā)作、心力衰竭或者嚴重的心律失常），應該進行負荷試驗。（證據水平：B）（a）如果運動試驗后病人被分類為非低危病人，應該進行診斷性血管造影。（證據水平：A）（b）如果如果運動試驗后病人被分類為低危病人，應該依從以下的指導意見，為病人出院做準備（證據水平：A）：（1）繼續(xù)無限期使用阿司匹林。（證據水平：A）（2）繼續(xù)使用氯吡格雷至少1個月，最好使用1年（證據水平：B）（3）如果先前使用過靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，應中止使用。（證據水平：A）（4）繼續(xù)使用普通肝素達到48小時（證據水平：A），或者住院期間給予伊諾肝素（證據水平：A）或者磺達肝癸鈉（證據水平：B），達到8天，接著中止抗凝治療。1.保守治療者，如果無缺血事件、心衰、嚴重心律失常發(fā)生且需要行診斷性造影，建議行負荷試驗評估心功能（證據級別B）a.如果負荷試驗提示為非低危組，建議行診斷性造影（證據級別A）b.如果負荷試驗提示為低危組，出院時應該遵循如下建議：(1)繼續(xù)口服阿司匹林（證據級別A）(2)繼續(xù)口服氯吡格雷或替格瑞洛12個月（證據級別B）(3)如果已經使用GPIIb/IIIa拮抗劑，停用（證據級別A）(4)持續(xù)使用UFH（普通肝素）48小時（證據級別A），或依諾肝素（證據級別A）或磺達肝葵鈉（證據級別B）8天，然后停用抗凝藥物修正推薦（1個月內使用氯吡格雷刪除）2011年推薦2012焦點更新推薦備注I類指征2.如果UA/NSTEMI病人選擇了CABG作為冠脈造影后的治療策略，以下指導意見應該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據水平：A）（b）參見本節(jié)I類指征的第3條（c）CABG術前4小時停用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。（證據水平：B）（d）抗凝治療應該按以下方案：（1）繼續(xù)使用普通肝素。（證據水平：B）（2）CABG術前中止使用伊諾肝素12-24小時，并根據當地醫(yī)院的實際使用普通肝素。（證據水平：B）（3）CABG術前中止使用磺達肝癸鈉24小時，并根據當地醫(yī)院的實際使用普通肝素。（證據水平：B）（4）CABG術前中止使用比伐盧定3小時，并根據當地醫(yī)院的實際使用普通肝素。（證據水平：B）2.若造影術，擬行CABGa.停用阿司匹林（證據級別A）

b.關于P2Y12c.CABG前4小時停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）d.抗凝藥：(1)持續(xù)使用UFH（證據級別B）(2)CABG前12-24小時停用依諾肝素（證據級別B）(3)CABG前12-24小時停用磺達肝葵鈉（證據級別B）(4)CABG前3小時停用比伐盧定（證據級別B）修正推薦（停用抗凝藥物，新指南未提及使用普通肝素）2011年推薦2012焦點更新推薦備注I類指征3.正在接受噻吩并吡啶治療的病人擬行CABG并且需要推遲，推薦中止使用這種藥物以使其抗血小板效應消失（證據水平：C）。除非需要再血管化治療或者/和噻吩并吡啶的凈獲益超過嚴重出血的潛在風險（證據水平：C），接受氯吡格雷治療的病人停藥至少5天（證據水平：B），而普拉格雷為至少7天（證據水平：C）。3.如果口服P2Y12拮抗劑，CABG需要推遲，使其抗血小板作用消失（證據級別B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（證據級別B），普拉格雷7天（證據級別C），除非需要血運重建，或經獲益大于潛在出血風險（證據級別C）。修正推薦（證據級別由C變B）4.如果UA/NSTEMI病人選擇了PCI作為冠脈造影后的治療策略，以下指導意見應該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據水平：A）（b）如果在診斷性冠脈造影之前沒有給負荷量的噻吩并吡啶，應給予。（證據水平：A）（c）參見本節(jié)IIa類推薦。（d）對于無并發(fā)癥的病人，術后停止使用抗凝藥物。（證據水平：B）4.若造影后，需要行PCIa.繼續(xù)口服阿司匹林（證據級別A）b.造影前未口服P2Y12，則給予負荷量（證據級別A）c.如無并發(fā)癥，PCI術后停用抗凝藥（證據級別B）同2011年推薦2011年推薦2012焦點更新推薦備注I類指征5.對于UA/NSTEMI選擇藥物治療作為治療策略的病人，并且冠脈造影未發(fā)現嚴重阻塞性冠心病，抗血小板和抗凝治療方案由臨床醫(yī)生自行決定（證據水平：C）。對于冠狀動脈粥樣硬化證據存在（如管腔不規(guī)則或者IVUS顯示的病變）的病人，盡管無血流限制性狹窄，應該長期使用阿司匹林和其它二級預防措施。（證據水平：C）5.造影后，未發(fā)現明顯狹窄，而后選擇藥物治療者，慎重給予抗血小板和抗凝藥物（證據級別C），若造影提示動脈硬化存在，如管腔不規(guī)則、或IVUS提示病變，盡管血流不受影響，需要長期口服阿司匹林，（證據級別C）維持2011年推薦不變2011年推薦2012焦點更新推薦備注I類指征6.對于UA/NSTEMI選擇藥物治療作為治療的病人，并且冠脈造影診斷冠心病，推薦如下治療方法：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據水平：A）（b）如果在診斷性冠脈造影之前沒有給氯吡格雷的話，給負荷量的氯吡格雷。（證據水平：B）（c）如果已經給予了靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停止使用。（證據水平：B）（d）應該按以下方法使用抗凝治療：（1）如果冠脈造影之前給予靜脈普通肝素，繼續(xù)使用至少48小時或者直至出院（證據水平：A）（2）如果冠脈造影之前給予了伊諾肝素，住院期間繼續(xù)使用，達到8天。（證據水平：A）（3）如果冠脈造影之前給予了磺達肝癸鈉，住院期間繼續(xù)使用，達到8天。（證據水平：B）（4）如果冠脈造影之前給予了比伐盧定，依據醫(yī)生的意愿，中止使用或者繼續(xù)以0.25mg/kg/h使用達72小時。（證據水平：B）6.若造影提示病變，選擇藥物治療，遵循以下建議a.繼續(xù)口服阿司匹林（證據級別A）b.若造影前未給予，則給予負荷量氯吡格雷或替格瑞洛（證據級別B）c.停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）d.使用抗凝藥，如果造影前已經使用，則(1)繼續(xù)靜脈UFH至少48小時（證據級別A）(2)住院期間繼續(xù)使用依諾肝素，8天（證據級別A）(3)住院期間繼續(xù)使用磺達肝葵鈉，8天（證據級別B）(4)根據醫(yī)生的經驗，停用比伐盧定或小劑量使用比伐盧定0.25mg/kg/h維持72h（證據級別B）修正推薦（增加了替格瑞洛）2011年推薦2012焦點更新推薦備注I類指征7.對于選擇藥物治療作為治療策略的UA/NSTEMI病人，并且沒有進行冠脈造影或者負荷試驗，如下指導意見應該依從：（a）繼續(xù)使用阿司匹林。（證據水平：A）（b）繼續(xù)使用氯吡格雷至少1個月，最好使用1年。（證據水平：B）（c）如果已經給予了靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，停止使用。（證據水平：A）（d）繼續(xù)使用普通肝素48小時或者住院期間使用伊諾肝素或者磺達肝癸鈉，達到8天，接著中止抗凝治療。（證據水平：A）7.不計劃實施造影檢查或負荷試驗的藥物保守治療者a.繼續(xù)阿司匹林治療（證據級別A）b.繼續(xù)氯吡格雷或替格瑞洛治療12個月（證據級別B）c.如已經使用，則停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別A)d.住院期間持續(xù)使用UFH48小時（證據級別A），使用依諾肝素或磺達肝葵鈉（證據級別A）達8天，然后停用抗凝治療修正推薦（氯吡格雷使用持續(xù)時間12個月）。8.對于UA/NSTEMI病人，如果最初選擇了保守治療，隨后沒有跡象顯示需要行診斷性冠脈造影檢查（反復性癥狀/缺血發(fā)作，心力衰竭或者嚴重的心律失常），應該測量LVEF。（證據水平：B）8.選擇保守治療者，如不需要行造影檢查，建議LVEF評估（證據級別B）維持2011年推薦不變2011年推薦2012焦點更新推薦備注ClassIIa指征1.對于已經進行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果在診斷性冠脈造影之前沒有給糖蛋白IIb/IIIa抑制劑的話，給靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（阿昔單抗、靜脈依替巴肽或者替羅非班）是合理的，特別對于肌鈣蛋白陽性和/或其它高風險的病人。（證據水平：A）。1.造影后，計劃實施PCI，如果造影前未給予GPIIb/IIIa拮抗劑，則靜脈使用GPIIb/IIIa拮抗劑，尤其是在肌鈣蛋白升高的患者（證據級別A）

維持2011年推薦不變2．對于已經進行PCI的UA/NSTEMI的病人，如果使用比伐盧定作為抗凝劑并且至少提前6小時給予至少300mg氯吡格雷的話，不使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是合理的。2.造影后，計劃實施PCI，如有已經使用比伐盧定和6小時前給予300mg以上氯吡格雷，則考慮停用GPIIb/IIIa拮抗劑（證據級別B）維持2011年推薦不變3.如果LVEF小于等于0.40，進行冠脈造影是合理的。（證據水平：B）3.LVEF<40％，建議診斷性造影（證據級別B）維持2011年推薦不變如果LVEF大于0.40，進行運動試驗是合理的(69)。（證據水平：B）4.LVEF>40％，建議負荷試驗（證據級別B）維持2011年推薦不變2011年推薦2012焦點更新推薦備注ClassIIb指征1.如果測定結果可能改變治療方案的話，在使用噻吩并吡啶治療的UA/NSTEMI(或者急性冠脈綜合征和PCI術后)的病人，可以考慮進行血小板功能測定以了解血小板抑制效應。（證據水平：B）1.使用P2Y12治療者，建議檢測血小板功能，此時血小板功能可能改變抗血小板治療策略（證據級別B）2011年推薦2.如果測定結果可能改變治療方案的話，在使用氯吡格雷治療的UA/NSTEMI(或者急性冠脈綜合征和PCI術后)的病人，可以考慮進行CYP2C19功能丟失變異體的基因型鑒別。（證據水平：C）2.使用P2Y12治療者，建議檢測CYP2C19基因，查找等位基因功能缺失，此時可能改變抗血小板治療策略（證據級別C）2011年推薦2011年推薦2012焦點更新推薦備注ClassIII:NoBenefit

1無急性ST段抬高、無真后壁MI或者推測為新發(fā)的左束支阻滯的病人，不是靜脈溶栓的適應癥。（證據水平：A）1.非ST段抬高，或假定的新發(fā)左束支傳導阻滯者，溶栓治療為反指征（證據級別A）維持2011年推薦不變3.桌介入泄治療久v頸s麗保守窗治療2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征1.早期侵入性治療策略（比如診斷性冠脈造影及再血管化治療）適合于在難治性心絞痛或者血流動力學或者電學不穩(wěn)定（無嚴重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）的UA/NSTEMI病人進行。（證據水平:B）1.難治性心絞痛或血流動力學/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據級別B）

維持2011年推薦不變2.早期侵入性治療策略（比如診斷性冠脈造影及再血管化治療）適應于起初穩(wěn)定的、但臨床事件發(fā)生的風險增高的UA/NSTEMI病人（無嚴重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）。（證據水平:A）2.原本穩(wěn)定的患者，出現臨床事件，建議盡早行介入治療（證據級別A）維持2011年推薦不變2011年推薦2012年焦點更新推薦備注IIa類指征1.對于起初穩(wěn)定的、高風險UA/NSTEMI病人，選擇早期的侵入性治療策略（入院后12-24小時）而不是延遲侵入性治療策略，是合理的。對于非高危的病人，延遲的侵入性治療方法也是合理（38）。（證據水平:B）相對穩(wěn)定的高?；颊撸ㄗh入院后12-24小時內盡早行介入治療（證據級別B）維持2011年推薦不變ClassIIb指征在起初穩(wěn)定的病人，起初的保守治療（即一個選擇性的侵入治療）策略可以考慮作為臨床事件發(fā)生的風險增高的UA/NSTEMI病人（無嚴重伴發(fā)疾病或者這種治療的禁忌癥）的一個治療策略，風險增高的因素包括：肌鈣蛋白陽性。（證據水平:B）根據病人和醫(yī)師的偏好，決定是進行起初的保守治療（還是起初的侵入治療）策略。（證據水平:C）原本穩(wěn)定的患者出現臨床事件，如肌鈣蛋白升高，仍選擇保守治療（證據級別B），保守治療應該由經驗豐富的醫(yī)師或患者的意愿來決定（證據級別C）維持2011年推薦不變2011年推薦2012年焦點更新推薦備注ClassIII:NoBenefit1.早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有廣泛伴發(fā)病的（即肝或者肺功能衰竭，癌癥）的病人，因為再血管化治療治療和伴發(fā)病的風險可能高于再血管化治療治療的獲益。（證據水平:C）1.在合并肝衰竭、呼吸衰竭、腫瘤患者中，不建議早期行介入治療，血運重建的風險高于獲益（證據級別C）維持2011年推薦不變2.早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于有急性胸痛但是ACS可能性低的病人。（證據水平:C）2.不建議急性胸痛且ACS可能性極低的患者行早期介入治療（證據級別C）維持2011年推薦不變3.早期侵入性治療策略（即診斷性冠脈造影及再血管化治療）不推薦用于不同意進行再血管化治療（無論檢查結果如何）的病人。（證據水平:C）3.無論造影結果如何，患者無意行血運重建，該類患者不建議早期行介入治療（證據級別C）維持2011年推薦不變4.恢啟復期祥和長啄期抗飽血小意板治渾療2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類指征-1.藥物保守治療者，建議長期口服阿司匹林（證據級別A），或氯吡格雷75mgqd或替格瑞洛90mgbid至少12個月（證據級別B）-2.行PCI治療者（BMS或DES），長期口服阿司匹林（證據級別A），P2Y12拮抗劑的時間和維持劑量如下：a.DES者，氯吡格雷75mgqd或普拉格雷10mgqd或替格瑞洛90mgbid至少維持12個月，BMS者，達到12個月（證據級別B）b.若出血風險大于獲益，建議盡早停用P2Y12拮抗劑（證據級別C）-3.若阿司匹林存在禁忌癥或胃腸道不適而無法口服阿司匹林者，建議使用氯吡格雷75mgqd（證據級別B），替格瑞洛10mgqd（PCI術后者）（證據級別C），或替格瑞洛90mgbid（證據級別C）2011年推薦2012年焦點更新推薦備注IIA類指征-1.PCI術后，建議口服81mg的阿司匹林，不建議更高劑量的阿司匹林（證據級別B）新推薦IIB類指征-1.如需要聯合抗凝治療，使用華法林后，INR維持在2-3之間（證據級別B）

2.DES術后，12個月以后考慮繼續(xù)服用P2Y12拮抗劑（證據級別C）新推薦III類推薦-不建議使用雙嘧達莫抗血小板，因為無顯示獲益的證據（證據級別B）5.倒華法文林治驕療的輪建議2011年推薦2012年焦點更新推薦備注I類推薦華法令聯合阿司匹林和/或氯吡格雷使用會增加出血風險，因此須密切監(jiān)測。（證據水平：A）聯合華法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗劑（代替2011版的噻吩吡啶類）增加出血風險，患者和醫(yī)生應該共同關注出血傾向，尤其是胃腸道出血，并評估出血風險，尋找出血的證據（證據級別A）IIB類指征對于具有高度冠心病風險和低出血風險，而沒有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，單用華法令（INR在2.5~3.5）或華法令聯合小劑量阿司匹林（阿司匹林劑量為75~81mg/日；INR為2.0~2.5）是合理的。（證據水平：B）1.不需要或不能耐受P2Y12拮抗劑的那些冠心病高危、且低出血風險的患者，單獨使用華法林（INR2.5-3.5），或者華法林聯合低劑量81mg阿司匹林（INR2.0-2.5）（證據級別B）

2.如果UA/NSTEMI患者需要進行抗凝治療，加用華法林并維持INR2.0~3.0。（證據級別：B）2.使用阿司匹林和P2Y12拮抗劑者，口服抗凝藥后，INR應該維持在較低水平（INR2.0-2.5）（證據級別C）新推薦6.響糖尿重病患躲者的玩治療必指南I類播推薦1.起糖尿扒病患柿者合誦并U胸A/賭NS販TE狹MI確的醫(yī)少學評互估，雞負荷粉試驗候或冠廣脈造夸影或逼血運爸重建鋸的選示擇，街同非棟糖尿注病患落者相惰同（食證據然級別遼A）II盡a類丈推薦1.謙在糖部尿病仆患者稻中，份若合蕩并多友支病秀變，遣選擇苗內乳歉動脈糕的C礙AB高G優(yōu)盟于P跳CI蝕治療反（證飼據級訪別B緞）2.童單支敏病變務或反蟲復有權缺血慚癥狀京的糖扒尿病蓬患者蟻，建鞭議行掀PC調I治蔬療（兇證據女級別難B）3.平住院友期間示，建罵議使陰用胰慈島素抖為基筑礎的尤降糖捎方案溫，控拌制血焦糖<跳18穩(wěn)0m仍g/給dl上，同黃時避沸免發(fā)烏生低捉血糖驚（證惑據級鏟別B鬧）7.慢性土腎臟冒病患欄者治籌療指贈南I類情推薦1.虧評估紹患者奏的肌扔酐清存除率功，根銷據藥盡代動陡力學推調整再經腎帶臟清肆除藥架物的雄劑量短（證廟據級乘別B余）2.兵心導臟管檢筆查的尤患者穴，應峽該給奮予足勵夠的騎水化這以清盒除對靠比劑美的影脾響（活證據濃級別吹B）3.橡根據飲肌酐攻清除拳率能禽估算鍛對比奪劑的僵總量拖，從泡而降妥低對銜比劑抬腎病厲的發(fā)鑄生（銹證據請級別礙B）II侍a類燙推薦1.蹈輕中返度腎膠功能嗚不全謎患者身（C殘KD龜2/賭3期碗）可龍采用待介入錯性檢陪查（班證據飄級別劇B）辦，D闖KD拍4/何5期狠患者柄的介壇入性腐檢查夸，沒歉有足宜夠證廉據資薯料顯莫示其鋒獲益刷/風省險情卡況總啄結新指赴南的蘇十大儉亮點1.UA塊/N概ST但EM侄I患垃者就蠢診時貿盡快猶應用鴉阿司荒匹林償，只延要能輔耐受木則要弟長期鈔應用擺（I畜，A臟）2.兩種壞新型枯的P淡2Y