【口腔阻生牙的護理病例3200字】

口腔阻生牙的護理病例目錄TOC\o"1-2"\h\u24492一、護理評估 1251941.病人基本情況 123502.護理查體 1233843.輔助檢查 2223134.入院診斷 2316735.治療方案 2146416.社會心理評估 226051二、護理診斷 3158181、局部感染：存在淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)； 313934三、護理目標 3155011、積極抗感染，減輕患者炎性反應(yīng)，避免進一步感染的發(fā)生； 317275四、護理措施 326234五、出院指導 52837六、小結(jié) 5一、護理評估1.病人基本情況患者女性，30歲，近1年來第三磨牙區(qū)牙齦常常發(fā)炎，給患者帶來疼痛，發(fā)作時咬合關(guān)系異常，且腫痛頻繁，通常伴有開口受限、發(fā)熱，每次自服消炎藥后好轉(zhuǎn)，全身狀況良好；近1個月來疼痛加劇，影響進食，且口腔腫脹，導致語音不清，張口困難，遂來我院診斷，醫(yī)生為其檢查口腔情況后確認左下頜第三磨牙區(qū)近低中位阻生，則與患者溝通，告知其拔牙手術(shù)可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，患者在經(jīng)過了解后仍選擇拔除阻生牙；自述既往無口腔手術(shù)史，無其他口腔問題，有糖尿病，病程2年，服藥后得到血糖得到有效控制，無家族遺傳病史，入院時由丈夫陪同。2.護理查體入院后查體發(fā)現(xiàn)脈搏76次/min，血壓122/78mmHg，體溫37.6℃，呼吸頻率22次/min，者發(fā)育良好、面容正常、神志清楚、查體合作、皮膚黏膜無黃染、無皮疹及皮下出血，皮下無結(jié)節(jié)，皮膚彈性好，頭顱大小外形無異常、無畸形，角膜無潰瘍，雙側(cè)膝蓋反射及跟腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征為陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音、心音有力，心律齊、腹軟。眼瞼正常，耳廓部位形狀及發(fā)育正常。鼻子無畸形，無鼻翼煽動?？诖桨l(fā)白，口腔內(nèi)可見左側(cè)牙齦腫大，左側(cè)臉腫脹，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽未見明顯異常。甲狀腺出現(xiàn)水腫，胸廓桶狀胸，肋間隙增寬，乳房在兩側(cè)處于對稱平齊狀態(tài)，外生殖器、肛門直腸未查。脊柱正常，四肢正常無畸形，關(guān)節(jié)出現(xiàn)水腫，無杵狀指趾。3.輔助檢查血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)17.44×109/L，紅細胞3.0×1012/L，血紅蛋白100g/L，中性粒細胞7.45×109/L，肌酐163umol/L，尿酸470umol/L，空腹血糖7.94mmol/L，肌酸激酶同工酶36U/L，淀粉酶19U/L，血鈉127mmol/L,心輸出量22.4mmol/L,尿素氮8.7mmol/L，C反應(yīng)蛋白23.54mg/L，血糖6.11mmo1/L，總鈣2.47mmol/L，磷1.43mmol1L，堿性磷酸酶196U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.8U/A，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.2U/L，總膽紅素3.2umo1/L。4.入院診斷面部對稱，開口度2指，關(guān)節(jié)無彈響及壓痛?？趦?nèi)見第三磨牙區(qū)冠冒出一小部分﹐周圍牙齦略微紅腫﹐第二磨牙無松動，第三磨牙略升長，無咬合。全景片示第三磨牙水平阻生﹐牙根發(fā)育完成，融合根﹐牙根與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，牙冠對應(yīng)處黏膜可見明顯壓痕，瘢痕增生，周邊黏膜充血糜爛。錐形束CT(cone-beamCT，CBCT)示，第三磨牙水平阻生，牙根尖進入下頜神經(jīng)管，部分神經(jīng)管壁不完整。5.治療方案采用1%利多卡因?qū)颊呖谇贿M行局部麻醉，待麻醉生效后于第二磨牙遠中1.5cm處切開黏膜瓣，翻開角型黏膜瓣用45°反角高速渦輪手機加長柄大球鉆去除大部分近中牙冠，打開髓腔，開放，牙髓不作處理剩余牙體適宜位置上用45°反角高速渦輪機加長柄細裂鉆鉆出一通道，用外科自攻螺絲釘配套的自攻鉆攻一下該通道，用配套螺絲刀將自攻外科螺紋釘擰入牙體內(nèi)，并在第二前磨牙、第一磨牙位置間骨皮質(zhì)內(nèi)植入一枚微種植支抗釘，對患牙進行牽引，1周后發(fā)現(xiàn)患牙經(jīng)牽引已遠離下頜神經(jīng)管，剩余牙體出現(xiàn)Ⅱ度松動，局麻后將其拔除，并拆除微種植支抗釘。術(shù)后患者無異常，第二天電話隨訪顯示麻藥過后存在輕微疼痛、開口度正常、無面部腫脹、傷口出血，無下唇麻木，1周后復查顯示傷口愈合良好，無不適癥狀。6.社會心理評估患者丈夫在其診療過程中全程陪伴，家庭支持良好；患者本人精神狀態(tài)上存在一些緊張焦慮，對于進牙科手術(shù)室存在猶豫不決、膽怯，進入手術(shù)室后全身顫抖，對于醫(yī)療器械存在抵觸情緒。二、護理診斷1、局部感染：存在淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；2、知識缺乏：對于口腔衛(wèi)生保健常識不了解，不能正常對口腔進行清潔，且對于手術(shù)極度緊張。3、疼痛：包括阻生牙引起的疼痛，及拔牙后引起的疼痛，影響正常進食、睡眠。4、焦慮：術(shù)前由于擔心手術(shù)引起的疼痛，處于十分焦慮緊張狀態(tài)，全身顫抖。5、少食：由于疼痛，使得患者無心進食，從而使得營養(yǎng)、精神狀態(tài)不良；三、護理目標1、積極抗感染，減輕患者炎性反應(yīng)，避免進一步感染的發(fā)生；2、患者能掌握口腔清潔知識，每天積極參與口腔清理，實現(xiàn)自主口腔保健3、疼痛感得到緩解；4、焦慮和抑郁得到緩解，可以自主對自身心理進行調(diào)節(jié)；5、患者可以自主進食，獲取所需營養(yǎng)四、護理措施1、傷口清理及抗感染治療：對患者拔牙處傷口進行清理，促進肉芽組織生長，在牙窩內(nèi)放入碘仿紗條，壓迫止血，通過牙齦縫合固定，每天采用生理鹽水及過氧化氫溶液進行反復沖洗，等到患者傷口痊愈且無明顯不適后方可拆線；通過靜脈給液方式進行抗感染治療，感染嚴重患者嚴格遵照醫(yī)囑給予靜脈抗炎和補液治療，如果感染嚴重，必要時需給予口服抗菌藥治療；穿刺時盡量認準靜脈走向，爭取提升一次成功率，避免重復穿刺增加患者痛苦。護理結(jié)果評價：患者傷口在1周后恢復，感染得到明顯控制。2、健康教育：術(shù)前告知患者局部麻醉后可能出現(xiàn)不適，可能使得口腔分泌過多口水，切記不要用口呼吸，尤其是手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)不適要舉手示意，不能隨意講話及轉(zhuǎn)動頭部及軀干，防止誤吞或誤傷，術(shù)后向患者解釋手術(shù)時所發(fā)生的特殊狀況并對采取的有效促使進行說明，叮囑患者留院觀察24h后再離開，術(shù)后半小時吐掉止血棉球，局部滿嘴2h后可稍微對于溫涼的軟食進行攝入，以免突然進食熱食被燙傷口腔，同時減少過硬食物的攝入，以免牽拉傷口引起再度疼痛或出血；可教病人采取“推拔排氣法進行排氣，避免做鼓起、咳嗽等口腔壓力加大的工作。護理結(jié)果評價：患者掌握口腔清潔知識，積極保護術(shù)后口腔內(nèi)環(huán)境。3、疼痛護理：疼痛主要發(fā)生于術(shù)前及術(shù)后，首先應(yīng)對患者疼痛程度進行評估，對于疼痛部位及疼痛性質(zhì)進行了解，并制定相應(yīng)的計劃，分別從藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛兩方面對患者的疼痛情況進行疼痛管理，根據(jù)WHO疼痛三階梯止痛法，根據(jù)對病人的評估結(jié)果用藥，再根據(jù)疼痛部位和疼痛強度選擇用藥方式，如本次研究患者疼痛較為劇烈，普通的口服用藥效果較慢，因而選擇靜脈給藥；非藥物鎮(zhèn)痛可采用按摩療法、音樂療法等，按摩法主要依靠對患者皮膚刺激作用對患者疼痛進行安撫和緩解，通過身體動量均勻拍擊疼痛區(qū)域，促進疼痛部位血液循環(huán)，加快該部位感受變化，使得患者在心理和生理上起安慰和鎮(zhèn)痛作用；情感支持療法主要指通過轉(zhuǎn)移患者注意力，來緩解疼痛，我們護理人員在和患者交流過程中，對患者進行積極引導，講述患者感興趣的事情，使得其不會過分關(guān)注于疼痛。護理結(jié)果評價：患者疼痛好轉(zhuǎn)；4、心理護理：從入院開始，護理人員需要要用真誠的語言和友好的態(tài)度幫助患者正確處理病情，了解病情，并且使得患者處于身心均感到舒適的環(huán)境，不讓聲音或視線方面感到不適，認真服務(wù)患者，給他們留下好的第一印象，耐心傾聽患者的投訴，給予他們完全的同情和理解，使他們符合合理的要求，感受親切。他們不幸不想說話時，護士應(yīng)該避免對患者強烈的刺激。盡量去引導患者說出心理障礙，并且進行開導，盡量保持患者的心情愉悅]。在獲得患者信任的前提下，穩(wěn)定患者情緒，消除焦慮、恐懼、抑郁等不良反應(yīng)的負面影響。護理結(jié)果評價：患者緊張焦慮情緒得到好轉(zhuǎn)，對于治療逐漸依從。5、營養(yǎng)干預：拔牙術(shù)后患者可能出現(xiàn)面部腫痛拒絕困難，從而害怕進食，因為食物類別選擇較為關(guān)鍵，可選擇全流、半流、軟食等，牛奶、大豆牛奶、米湯、多種湯、果汁等應(yīng)作為主要成分，由于疼痛，患者一次可少量進食，一天多次飲食；同時做好進食宣教，給患者講述飲食對于術(shù)后恢復的重要性，并可通過播放相關(guān)視頻的方式或講述其他病例進食情況的方式來增加患者的可接受性，進食速度適宜減慢，為了避免刺激傷口出血，要適當降低所吃食物的溫度。護理結(jié)果評價：患者開始自主進食，營養(yǎng)狀況恢復良好。出院指導1、指導患者注意恢復期間口腔清潔，尤其是講述術(shù)后如果不注意清理口腔可能導致的感染風險；2、待疼痛緩解后應(yīng)進行積極面部肌肉功能訓練，包括張口、閉口和咀嚼功能訓