：中國(guó)帕金森病消化道癥狀管理專(zhuān)家共識(shí)

最新：中國(guó)帕金森病消化道癥狀管理專(zhuān)家共識(shí)消化道癥狀是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀。近年來(lái)帕金森病消化道癥狀的基礎(chǔ)與臨床研究均有新進(jìn)展，尤其是腸道菌群參與帕金森病發(fā)病機(jī)制的研究，使帕金森病消化道癥狀日益受到重視。為更好地指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)師的臨床實(shí)踐，基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了《中國(guó)帕金森病消化道癥狀管理專(zhuān)家共識(shí)》。本專(zhuān)家共識(shí)旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)表的帕金森病消化道癥狀領(lǐng)域相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)帕金森病消化道癥狀的診斷治療和全程管理。帕金森病(Parkinson′sdisease)是第二位神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率逐年上升。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降、嚴(yán)重殘疾和壽命縮短，值得更多關(guān)注。消化道癥狀是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，超過(guò)80%的帕金森病患者受消化道癥狀的困擾，遠(yuǎn)高于健康人群[1,2,3]。此外，消化道癥狀，包括流涎、吞咽困難、胃輕癱、便秘[4]，通常在帕金森病診斷前數(shù)年甚至數(shù)十年即可出現(xiàn)，提示其與帕金森病密切相關(guān)[5,6,7]。然而，帕金森病患者消化道癥狀的識(shí)別和管理尚未得到系統(tǒng)總結(jié)、尚未達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)化共識(shí)。因此，關(guān)注帕金森病患者的消化道癥狀及給予規(guī)范的識(shí)別和管理具有重要意義。在此，我們將系統(tǒng)闡述帕金森病患者消化道癥狀的臨床表現(xiàn)、評(píng)估手段和管理方案。本共識(shí)專(zhuān)家組依據(jù)2022年3月發(fā)布的中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的 (InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety，MDS)2009年發(fā)布的帕金森病自主神經(jīng)障礙評(píng)價(jià)量表的評(píng)論與建議 [9]、2018年發(fā)布的帕金森病及其他突觸核蛋白病的自主神經(jīng)功能障礙的治療[10]，2020年發(fā)布的帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專(zhuān)家共識(shí) (2020)[11]，MDS在2011及2019年發(fā)布的帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證指南[12,13]以及中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017) [14]、胃輕癱管理指南英文版(2013)[15]、中國(guó)慢性便秘專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2019)[16]、中西醫(yī)結(jié)合治療早期帕金森病專(zhuān)家共識(shí)(2021) [17]、帕金森病自主神經(jīng)功能障礙中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)(2020) [18]，回顧2000年1月至2022年3月發(fā)表的文獻(xiàn)資料，并檢索國(guó)內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Pubmed、EMBASE、CochraneLibrary、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(ChinaBiology一、流涎流涎通常被定義為唾液過(guò)度蓄積或控制不良引起的外溢[19,20]。 [21,22]。研究手段的異質(zhì)性是研究結(jié)果差異的原因之一。一項(xiàng)納入518例中國(guó)帕金森病患者的橫斷面研究結(jié)果顯示，晚發(fā)型帕金森病患者流涎的患病率高于早發(fā)型帕金森病患者。帕金森病患者生活質(zhì)量問(wèn)卷(Parkinson′sdiseasequestionnaire-8，PDQ-8)評(píng)估結(jié)果表明，流涎與生活質(zhì)量下降顯著相關(guān)[23]，甚至導(dǎo)致抑郁。唾液分泌和唾液吞咽是決定流涎的兩大原因。吞咽肌群不協(xié)調(diào)、唾液吞咽減少導(dǎo)致唾液蓄積被認(rèn)為是導(dǎo)致帕金森病患者流涎的主要原因 [24]。回顧性研究結(jié)果表明，有流涎癥狀的帕金森病患者，吞咽困難的比例高于無(wú)流涎癥狀的患者[19，23]。另外，某些藥物的使用， [25,26,27]。 (一)評(píng)估1.流涎嚴(yán)重程度和頻率量表(DroolingSeverityandFrequencyScale，DSFS)：是流涎的半定量評(píng)估工具，已在部分帕金森病研究中開(kāi)展使用，能夠反映流涎發(fā)生的頻率與嚴(yán)重程度。量表分值為0~9分，評(píng)分≥3分表示有流涎，評(píng)分≥6分為嚴(yán)重流涎。2.流涎評(píng)定量表(DroolingRatingScale，DRS)：是2001年為評(píng)估帕金森病患者流涎情況制定的，分值為0~3分，分?jǐn)?shù)越高流涎程度越嚴(yán)重。3.帕金森病流涎臨床量表(SialorrheaClinicalScaleforParkinson′sdisease，SCS-PD)：同時(shí)評(píng)價(jià)流涎的頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生的影響[9，19]。分值為0~21分，分?jǐn)?shù)越高，流涎程度、對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生的影響越嚴(yán)重。4.非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(Non-MotorSymptomsScale，NMSS)：已被廣泛用于帕金森病患者非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估。第19項(xiàng)問(wèn)題有關(guān)流涎評(píng)價(jià)，但對(duì)流涎頻率和程度沒(méi)有精確評(píng)估。5.唾液收集[28,29,30]：受試者在測(cè)試開(kāi)始前吞咽所有唾液，并保持坐位5min，頭部前傾。后收集所有唾液并以0.01mg精度稱(chēng)量。6.記錄患者的吞咽次數(shù)[31,32]：將麥克風(fēng)固定在受試者的喉部，記錄吞咽150ml水和休息30min時(shí)的吞咽次數(shù)。7.將牙科棉墊放在口腔內(nèi)[33]：指導(dǎo)受試者在測(cè)試前吞咽所有唾液，后將牙科棉墊放置在口腔不同位置并保持5min。牙科棉墊在置入口腔前后均稱(chēng)重并計(jì)算唾液重量。15min后重復(fù)該操作，將兩次連續(xù)評(píng)估的平均值作為最終值。其中5~7項(xiàng)在帕金森病流涎相關(guān)研究中被使用，以客觀評(píng)估流涎的改善情況，而在臨床中較少使用。 (二)治療1.行為療法：如嚼口香糖和建議患者在固定時(shí)間吞咽，可以幫助患者緩解流涎[32]。2.肉毒桿菌毒素(botulinumneurotoxin，BoNT)：局部BoNT注射是有效的治療方法，由MDS[12，34,35,36,37,38,39]推薦3.抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物可以減少唾液的產(chǎn)生，但不良反應(yīng)包括口干、尿潴留、便秘和視力模糊。口服格隆溴銨(每天2次，每次1mg)對(duì)帕金森病患者流涎有顯著短期療效[40]。異丙托溴銨氣霧劑也可作為格隆溴銨的替代方案[33，41]。4.放射治療：作為難治性病例的輔助治療[42,43]，一項(xiàng)納入28例受試者的研究結(jié)果顯示，在腮腺和下頜下腺接受12Gy雙側(cè)放射治療療1個(gè)月后，帕金森病患者的流涎癥狀顯著改善，這種效果可持續(xù)1年[42]。5.α-腎上腺素能阻滯劑：甲磺酸二氫麥角堿作為α-腎上腺素能阻滯劑可以減少流涎。納入20例患者的單中心研究結(jié)果表明，甲磺酸二氫麥角堿對(duì)帕金森病相關(guān)流涎有顯著改善，但研究例數(shù)較少，還需多中心、大樣本的工作進(jìn)一步證實(shí)[21]。6.中醫(yī)中藥：理中湯、歸芍地黃湯、腎氣丸、合縮泉丸加減、針灸等中醫(yī)藥方法在一定程度上可以緩解癥狀，可供選擇[18，44]。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于有流涎癥狀的帕金森病患者，根據(jù)臨床需要采用DSFS、DRS、SCS-PD評(píng)估流涎的嚴(yán)重程度(B級(jí)推薦)。(2)對(duì)癥狀較輕的患者首先采用行為療法，指導(dǎo)患者定時(shí)吞咽、嚼口香糖(B級(jí)推薦)。(3)非藥物治療：放射治療只推薦作為難治性病例的輔助治療(C級(jí)推薦)。(4)藥物治療：局部BoNT注射(B級(jí)推薦)；格隆溴銨、異丙托溴銨氣霧劑等(B級(jí)推薦)；甲磺酸二氫麥角堿(C級(jí)推薦)；理中湯等中藥制劑(C級(jí)推薦)。圖1是如何評(píng)價(jià)和治療流涎的詳細(xì)流程圖，以供參考。 (三)圖1流涎評(píng)估與治療流程圖Figure1Flowofevaluationandtreatmentfordrooling二、吞咽困難吞咽被定義為食物經(jīng)由口腔、咽喉和食管傳送至胃部的過(guò)程。吞咽困難是指這種復(fù)雜的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害、導(dǎo)致食物不能被安全有效地送達(dá)胃內(nèi)[14，45]。吞咽困難臨床常表現(xiàn)為：食物長(zhǎng)時(shí)間停留在口腔內(nèi)、食物黏在喉部、進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳。大約35%的帕金森病患者有主觀吞咽困難，而吞咽造影檢查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)等評(píng)估手段發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的患者存在客觀吞咽障礙[46,47,48]。吞咽困難在疾病早期即可發(fā)生，但其嚴(yán)重程度通常較其他帕金森綜合征輕[49]。吞咽過(guò)程分為3個(gè)階段：口腔期、咽期、食管期。帕金森病患者中口腔期和咽期吞咽困難尤為顯著，且其發(fā)生率隨病程進(jìn)展而增加[50]。帕金森病抗帕金森病藥物的作用，而“關(guān)期”吞咽困難則被認(rèn)為部分是運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)[38]。吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎，是帕金森病患者重要死亡原因[24，51,52,53]，因此臨床管理尤為重要。三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等參與吞咽過(guò)程[54]?？谘什考∪饨┯埠瓦\(yùn)動(dòng)遲緩被認(rèn)為是帕金森病相關(guān)吞咽困難的原因 [55]。左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)吞咽困難改善欠佳，提示非多巴胺能神經(jīng)元退行性病變機(jī)制參與吞咽困難[50，54]。 (一)評(píng)估吞咽困難的評(píng)估包括問(wèn)題篩查(量表法)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(檢查法)、臨床評(píng)估(非儀器評(píng)估)、儀器評(píng)估。1.吞咽障礙問(wèn)卷(SwallowingDisturbanceQuestionnaire，SDQ)包含15個(gè)問(wèn)題，吞咽困難特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷(Dysphagia-SpecificQualityofLife，SWAL-QOL)包含44項(xiàng)提問(wèn)，推薦用于評(píng)估帕金森病患者的吞咽障礙[9]。2.進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查(EatingAssessmentTool-10，EAT-10)是《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》推薦的評(píng)價(jià)方法。其與飲水試驗(yàn)結(jié)合可提高篩查的敏感度和特異度[14，56]。EAT-10有10項(xiàng)吞咽困難相關(guān)問(wèn)題。每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分表示無(wú)障礙，4分表示障礙嚴(yán)重，總分在3分及以上視為吞咽功能異常。3.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：可評(píng)估反復(fù)吞咽的能力，與誤吸的相關(guān)性高，是一種安全的篩查檢查。4.飲水試驗(yàn)：通過(guò)飲用30ml水來(lái)篩查患者有無(wú)吞咽障礙及其程度，安全快捷。5.多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)(Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOR-BSST)：要求患者在清醒、能在支撐下坐直，并能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令的情況下，進(jìn)行舌的活動(dòng)、咽部敏感度、發(fā)聲困難 (飲水試驗(yàn)之前、之后)檢查以及50ml吞水試驗(yàn)[14]。6.容積-黏度測(cè)試(volume-viscosityswallowtest，V-VST)：測(cè)試時(shí)選擇不同容積、不同稠度的食物，進(jìn)行不同組合。完整測(cè)試共需9口進(jìn)食，觀察患者吞咽的情況，判斷進(jìn)食有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。7.VFSS和軟喉式內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(flexibleendoscopicexaminationofswallowing，F(xiàn)EES)是確定吞咽困難的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)MDS的意見(jiàn)，帕金森病患者吞咽困難的評(píng)估推薦以量表為主 [9]。 (二)治療1.多巴胺能藥物調(diào)整：對(duì)于存在癥狀波動(dòng)相關(guān)的吞咽困難，要及時(shí)調(diào)整多巴胺能藥物，具體方法參見(jiàn)《中國(guó)帕金森病治療指南(第四版)》[57]。2.行為療法：姿勢(shì)改變、行為改變(例如，餐量減少和進(jìn)食速度減慢)，以及增加膳食稠度可能對(duì)輕至中度吞咽困難患者有益[58,59]。3.生物反饋訓(xùn)練：呼氣肌力訓(xùn)練和視頻輔助吞咽療法對(duì)帕金森病患者吞咽困難可能有效[60]。4.BoNT：在內(nèi)鏡下行食管遠(yuǎn)端注射BoNT能夠改善帕金森病患者環(huán)咽肌松弛受損，進(jìn)而改善吞咽困難[61]。5.左旋多巴：對(duì)左旋多巴是否直接改善吞咽功能(其作用包括改善姿勢(shì)、呼吸和舌頭運(yùn)動(dòng))仍存在爭(zhēng)議[54，62,63]。納入7項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，左旋多巴僅改善少量液體的咽轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[54]。6.鼻胃管放置：如果吞咽困難嚴(yán)重，有較高的誤吸及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)放置鼻胃管。對(duì)留置鼻胃管超過(guò)4周的患者，建議予胃造瘺術(shù)，以確保充足的營(yíng)養(yǎng)，并減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)對(duì)于嚴(yán)重和難治性吞咽困難是必要的，但是由于其為創(chuàng)傷性操作，在帕金森病中很少使用。7.中醫(yī)中藥：針灸治療等中醫(yī)療法可供選擇[44]。推薦意見(jiàn)： (1)對(duì)存在嗆咳、進(jìn)食障礙等吞咽困難癥狀的患者，首先推薦意見(jiàn)：SWAL-QOL和EAT-10問(wèn)卷以及飲水試驗(yàn)、V-VST試驗(yàn)等評(píng)估吞咽困難程度及誤吸風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)推薦)。(2)明確吞咽困難是否與癥狀波動(dòng)相關(guān)。對(duì)于存在癥狀波動(dòng)相關(guān)的帕金森病患者，要依據(jù)《中國(guó)帕金森病治療指南(第四版)》調(diào)整多巴胺能藥物(A級(jí)推薦)。(3)非藥物治療：對(duì)于輕中度吞咽困難患者，可以選擇行為及飲食習(xí)慣改變、呼氣肌訓(xùn)練(B級(jí)推薦)等；對(duì)吞咽困難嚴(yán)重患者應(yīng)及時(shí)放置鼻胃管或行胃造瘺術(shù)(C級(jí)推薦)。(4)藥物治療：對(duì)食管遠(yuǎn)端環(huán)咽肌失弛緩者注射BoNT(C級(jí)推薦)。 (三)圖2吞咽困難評(píng)估與治療流程圖Figure2Flowofevaluationandtreatmentfordysphagia三、胃輕癱胃輕癱的定義各不相同。目前，最廣泛接受的定義是出現(xiàn)癥狀(包括頓飯)持續(xù)超過(guò)12周，同時(shí)閃爍掃描顯示胃排空延遲，上消化道內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)任何梗阻性病變[15，64,65,66,67]。帕金森病患者中胃輕癱發(fā)生率缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。在一項(xiàng)使用閃爍掃描測(cè)量的研究中，帕金森病患者中70%~100%存在胃排空延遲[65]，其中部分患者胃排空延遲是無(wú)癥狀的，只有25%~45%的患者出現(xiàn)主觀癥狀[68]。胃輕癱可以發(fā)生在早期和未經(jīng)治療的帕金森病患者中，晚期帕金森病患者的患病率更高[65，69]。在帕金森病患者中，胃輕癱導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降及左旋多巴吸收障礙。左旋多巴吸收下降會(huì)影響運(yùn)動(dòng)癥狀的控制?？鼓憠A能及多巴胺能藥物會(huì)導(dǎo)致胃輕癱[70,71]。由于肌間神經(jīng)叢 (外周)內(nèi)的多巴胺通過(guò)D2受體對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)起抑制作用，外周多巴胺能藥物被認(rèn)為可導(dǎo)致胃輕癱等胃腸功能障礙[72]。而口服左旋多巴不會(huì)延遲帕金森病患者的胃部排空[73]。 (一)評(píng)估1.胃內(nèi)鏡檢查用以排除機(jī)械性梗阻。2.癥狀評(píng)分：胃輕癱主要癥狀指數(shù)(GastroparesisCardinalSymptomIndex，GCSI)是迄今為止最有效的針對(duì)胃輕癱的問(wèn)卷。GCSI包括3個(gè)分量表，得分為分量表得分平均數(shù)(0~5分)，得分越高，表明癥狀越嚴(yán)重[71]。3.胃排空：胃排空閃爍掃描是評(píng)估胃排空的“金標(biāo)準(zhǔn)”[71]。4.13C乙酸鈉呼吸試驗(yàn)可以作為胃排空閃爍掃描的替代方法，優(yōu)點(diǎn)是更加方便和無(wú)輻射[71]。5.無(wú)線運(yùn)動(dòng)膠囊被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于胃腸動(dòng)力的檢測(cè)[74]，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)便捷，且評(píng)價(jià)結(jié)果可靠。其中3~5項(xiàng)在胃輕癱管理指南英文版中推薦使用，而在神經(jīng)科中較少 (二)治療1.飲食調(diào)整：合理的膳食結(jié)構(gòu)(低脂肪、低纖維、小容量、高熱量)能有效緩解癥狀。2.外周多巴胺受體拮抗劑：如多潘立酮不通過(guò)血腦屏障，極少出現(xiàn)錐體外系癥狀，可用于帕金森病患者。但其有延長(zhǎng)QT間期的不良反應(yīng)，QT>470ms，女性患者校正QT>450ms時(shí)停止治療[15]。需要注意的是，甲氧氯普胺的使用會(huì)產(chǎn)生錐體外系癥狀，帕金森病患者禁3.其他促胃動(dòng)力藥：伊托必利、莫沙必利和西尼必利是臨床常用促胃動(dòng)力藥物。其中莫沙必利為選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動(dòng)力作用，從而改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀。以上促胃動(dòng)力藥的心臟安全性明顯提高，且不會(huì)引起錐體外系癥狀，可在帕金森病患者中使用。4.組胺H2受體拮抗劑：選擇性組胺H2受體拮抗劑，如尼扎替丁、雷尼替丁等被認(rèn)為可促進(jìn)胃動(dòng)力。其中尼扎替丁可改善帕金森病患者的胃排空障礙[75]。5.BoNT：幽門(mén)處注射BoNT可以顯著緩解胃輕癱患者的主觀癥狀并改善客觀評(píng)估指標(biāo)，但仍缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[76]。6.中醫(yī)中藥：二陳湯合平胃散、補(bǔ)中益氣湯、益胃湯、針灸等中醫(yī)藥方法可供選擇[18，44]。7.內(nèi)鏡下置管：胃輕癱癥狀明顯，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食的患者需要放置空腸管或予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持。8.深部腦電刺激：一項(xiàng)納入16例帕金森病患者的研究結(jié)果表明，針對(duì)丘腦底核的深部腦電刺激可以改善胃排空延遲[77]。peroralendoscopicmyotomy，GPEOM)可用于藥物治療無(wú)效、需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的難治性胃輕癱。GPEOM可提高胃輕癱患者生活質(zhì)量，是具有巨大發(fā)展?jié)撃艿闹委熂夹g(shù)。而其在帕金森病患者中的安全性和有效性尚需驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)：(1)當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀(包括過(guò)早飽腹感、惡心、干嘔、嘔吐、厭食、腹脹、上腹痛和無(wú)法完成一頓飯)時(shí)，要考慮胃輕癱的可能。GCSI用于評(píng)估胃輕癱嚴(yán)重程度(B級(jí)推薦)。推薦胃內(nèi)鏡檢查排除任何機(jī)械性阻塞，對(duì)存在器質(zhì)性病變患者積極治療原發(fā)病(A級(jí)推薦)。(2)對(duì)明確胃輕癱的患者，首先選擇合理的膳食結(jié)構(gòu)(A級(jí)推薦)；嚴(yán)重的胃輕癱患者需放置空腸管或予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持(B級(jí)推薦)。(3)藥物治療：包括促胃動(dòng)力藥(伊托必利、莫沙必利、西尼必利、多潘立酮)(C級(jí)推薦)、尼扎替丁(C級(jí)推薦)、幽門(mén)處注射BoNT(C級(jí)推薦)、二陳湯合平胃散等中藥(C級(jí)推薦)。圖圖。圖3胃輕癱評(píng)估與治療流程圖Figure3Flowofevaluationandtreatmentforgastroparesis四、便秘便秘表現(xiàn)為排便困難和(或)排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次[16]。便秘分為慢性功能性便秘、器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘、藥物相關(guān)性便秘。其中慢性功能性便秘分為：正常傳輸型便秘(normaltransitconstipation，NTC)、慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)、排便障礙型便秘和混合型便秘。 [78]。帕金森病患者便秘的發(fā)生率大約是健康對(duì)照組的3倍。一項(xiàng)納入57例帕金森病合并便秘患者的研究結(jié)果顯示，帕金森病患者中混合型便秘占66.7%、慢傳輸型便秘占21.0%、排便障礙型便秘占12.3%[5]。48%的帕金森病患者在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前發(fā)生便秘，其出現(xiàn)時(shí)間可先于帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀長(zhǎng)達(dá)20年[79]，而便秘的嚴(yán)重程度隨帕金森病進(jìn)展而加重[80]。近年來(lái)有研究結(jié)果顯示，腸道菌群失調(diào)在帕金森病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。而糞菌移植能夠重塑帕金森病患者失衡的腸道菌群，有效改善便秘癥狀?；蛟S糞菌移植是未來(lái)有前景的研究方向[81]。帕金森病患者使用抗膽堿能藥物會(huì)出現(xiàn)藥物相關(guān)性便秘，而便秘也會(huì)影響帕金森病藥物療效。便秘患者胃排空及結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間延遲，腸道菌群失衡，影響左旋多巴吸收，干擾正常治療效果，導(dǎo)致疾病波動(dòng)，顯著降低患者生活質(zhì)量[82,83]。 (一)評(píng)估1.可以參考功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)作為便秘評(píng)估量表。雖然羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)在帕金森病中的效用還需進(jìn)一步驗(yàn)證[9]，但由于其評(píng)估內(nèi)容規(guī)范、便于實(shí)施，推薦用于帕金森病患者便秘的評(píng)價(jià)?；颊咝铦M足每周自發(fā)排便少于3次，且排便困難癥狀至少出現(xiàn)2項(xiàng)以上，至少出現(xiàn)6個(gè)月，過(guò)去3個(gè)月內(nèi)存在便秘癥狀。2.肛門(mén)直腸指診有助于排除肛門(mén)直腸腫物等器質(zhì)性疾病，了解肛門(mén)括約肌功能。推薦用于器質(zhì)性病變的排除。3.對(duì)有便血、糞便隱血、貧血等警報(bào)征象的慢性便秘患者，推薦針對(duì)性地選擇腸鏡檢查以排除結(jié)腸器質(zhì)性疾病。4.結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定：有助于STC的診斷。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是不透X線標(biāo)志物法，而動(dòng)力膠囊是新建立的方法。5.球囊逼出試驗(yàn)：球囊逼出試驗(yàn)利用帶有球囊的導(dǎo)管置入直腸，囑受試者在預(yù)設(shè)時(shí)間內(nèi)將其排出。球囊逼出試驗(yàn)常用于排便障礙的篩查。6.肛門(mén)直腸壓力測(cè)定：肛門(mén)直腸壓力測(cè)定常用于肛門(mén)直腸生理功能的檢測(cè)，可直觀反映括約肌壓力和肛門(mén)直腸的協(xié)調(diào)性。此方法操作簡(jiǎn)便、接受度高。7.排糞造影：排糞造影分為鋇劑排糞造影和核磁排糞造影。鋇劑排糞造影能直觀顯示直腸壁形態(tài)及盆底運(yùn)動(dòng)，而核磁排糞造影軟組織分辨力強(qiáng)、輻射低。排糞造影對(duì)于鑒別器質(zhì)性或功能性便秘具有重要作用。 (三)治療1.注意便秘誘因：停止或者減少抗膽堿能藥物的使用[11，84]、積極治療原發(fā)病是繼發(fā)性便秘治療的基礎(chǔ)。2.飲食生活調(diào)理：增加膳食纖維和水的攝入、增加運(yùn)動(dòng)、建立良好的排便習(xí)慣[16]等生活方式調(diào)整是便秘的基礎(chǔ)治療措施。3.排便訓(xùn)練和生物反饋治療：對(duì)于NTC有益。4.益生菌：一項(xiàng)納入120例受試者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，益生菌或發(fā)酵乳的攝入對(duì)帕金森病患者便秘癥狀有明顯改善[85]。5.瀉劑：滲透性瀉劑是便秘患者的常用藥物，在帕金森病患者中推薦使用[16，86]。乳果糖具有軟化糞便和改善腸道微生態(tài)的雙重作用 [16]。作為補(bǔ)救措施，番瀉葉等刺激性瀉劑可以短期、間斷使用。因?yàn)榇碳ば詾a藥可能造成結(jié)腸動(dòng)力減弱、結(jié)腸黑變病等，選擇藥物時(shí)最好考慮避免含有蒽醌類(lèi)成分。6.促分泌劑：魯比前列酮被美國(guó)、日本、瑞士、英國(guó)批準(zhǔn)用于慢性便秘。魯比前列酮能夠有效緩解便秘癥狀。一項(xiàng)納入54例受試者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，魯比前列酮對(duì)帕金森病便秘有顯著改善作用，整體不良反應(yīng)輕微[87]，但其在國(guó)內(nèi)尚未上市。7.中醫(yī)中藥：中西醫(yī)結(jié)合可以緩解便秘癥狀[18]，比如種仁類(lèi)通便藥、瀉火通便中藥[16]。8.物理療法：腹部按摩等物理療法可以減少結(jié)腸傳輸時(shí)間，緩解便秘，且易于實(shí)施、沒(méi)有不良反應(yīng)，可作為帕金森病便秘的輔助干預(yù)措施 [88,89]