月經(jīng)周期與卵巢周期

月經(jīng)周期與卵巢周期第一頁，共31頁。OUTLINE題綱人類月經(jīng)周期的發(fā)生

GenerationOfMenstrualCycle為什么人類會有初潮？ Human’sMenarche為什么人類有更年期? Human’sMenopause卵巢周期的概念

ConceptOfOvarianCycle額外排卵

LutealOutOfThePhase傳統(tǒng)的卵泡發(fā)育與art超排、取卵

COS/OPUAreBaseOn…高齡婦女卵泡發(fā)育的異常調節(jié)與可利用性卵泡

AgingWoman體內黃體酮升高對內膜的影響比對卵子發(fā)育的影響更大ElevatedPLevel冷凍是ART成功的重要技術 CryopreserveAndART隨時取卵

OPUAtAnyTimeIsInnovationPractice隨時取卵是對人類生殖技術一種重新的認識過程NewTechniqueIsBasedOnNewConcept第二頁，共31頁。人類月經(jīng)周期的發(fā)生

Generationofhuman’smenstrualcycle月經(jīng)來潮是人類性腺發(fā)育成熟，具備生育功能的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為周期性子宮內膜剝落,出血。第三頁，共31頁。人類月經(jīng)周期的發(fā)生Generationofhuman’smenstrualcycle第四頁，共31頁。LHFSHE2PGnRHpulsatileOvulationEndometriumProliferationSecretionLuteo-folliculartransition第五頁，共31頁。人類月經(jīng)周期的發(fā)生月經(jīng)周期是指陰道出血第一天到下周期陰道出血的第一天，其受到下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌調節(jié)，這一生理調節(jié)過程是非常精確的。ovaryLHFSHPituitaryE2、P(-)IInhibin(-)HypothalamusGnRHGenerationofhuman’smenstrualcycleRegulationIsMuchPreciseInHPOA duringchild-bearingage第六頁，共31頁。為什么人類會有初潮？

Human’smenarche人類女性月經(jīng)初潮在12-16歲，是青春期向生育期的過渡，此時身體各系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這使得下丘腦對于女性內分泌系統(tǒng)的調節(jié)開始變得穩(wěn)定和完善。DevelopmentsofReproductiveEndocrineareInvolvedinregulationoftheHypothalamus第七頁，共31頁。為什么人類有更年期？老母雞還下蛋嗎？CANANOLDHENALSOLAYEGGS?三文魚產卵后還活么？THESALMONWILLDIEAFTERLAYINGEGGS?Ismenopauseasexperiencedbyhumansuniqueintheanimalworld?第八頁，共31頁。生殖器官衰老比其他器官早，物種有異，大多有更年期，不過長短不一而已生命期lifespan生育期reproductive來源resource小鼠mouse1.5-3yrs75th-300th

（d）/science/Found/lafound/200810/674.html犬dog10-20yrs3rd、5th(yrs)/science/Found/lafound/200808/204.html大鼠rat2.5-3.5yrs100th-300th

（d）/science/Found/lafound/200810/673.html牛cow30yrs41th-60th(week)/uploadfile/2011/0728/20110728062251974.pdf雞hen3-5yrs3rdyrs/article_370350.htmlOrgansenescenceisearlier inreproductivesystem Specificshavedifferences majoritywiththemenopausal第九頁，共31頁。為什么人類有更年期?人類生殖衰老要比動物來的早，存在更年期的過程，這決定于出生時始基卵泡的數(shù)量及隨后缺乏增補過程，以及人類生殖過程中僅有單個優(yōu)勢卵泡成熟，以保持單胎妊娠，在該過程中大量卵泡凋亡閉鎖被耗竭。性成熟期SexMaturity青春前期Pupilarity絕經(jīng)期Menopause出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制Numberofprimordialfollicleisconstantsincebirth每次月經(jīng)周期中大量非優(yōu)勢卵泡的閉鎖凋亡Majorityofthenondominantfollicleatresia卵泡池耗竭，女性進入絕經(jīng)期Folliclepoolexhaust,womengoingtomenopauseHuman’smenopause第十頁，共31頁。我爸給我的錢，這個是固定資產，我是花花公子，從不賺錢，只懂揮霍。如同人類卵巢始基卵泡出生后數(shù)量固定，不會進行有絲分裂增殖，反而在卵泡發(fā)育的同時，大量卵泡閉鎖凋亡。Menopause=Prodigals?更年期就是敗家子？！這個比喻合適嗎？Isitproper?第十一頁，共31頁。卵巢周期的概念

ConceptOfOvarianCycle月經(jīng)周期是卵巢周期的臨床反映，兩者是不等同的。卵巢周期是指FSH峰上升誘導的卵泡發(fā)育，直到排卵。月經(jīng)周期FSH卵巢周期第十二頁，共31頁。卵巢周期的概念月經(jīng)周期與卵巢周期并非總是同步化卵巢周期啟始于黃體-卵泡過渡期，兩個周期部分重疊早卵泡期啟始卵泡募集的rFSH主要由雌激素控制。黃體-卵泡過渡期期雌激素撤退日FSH上升，3天后達峰值黃體期雌激素水平低，rFSH提前，月經(jīng)周期縮短（如年長）雌激素水平長期不降，無rFSH，則無卵巢周期募集啟始（如PCOS）ConceptOfOvarianCycle第十三頁，共31頁。高齡的婦女前一個黃體期和早卵泡期FSH的升高。超聲和激素檢查發(fā)現(xiàn)，高齡婦女的卵泡在前一個黃體期提前生長和被選擇成為優(yōu)勢卵泡。

vanZonneveldPetal,HumReprod.2003黃體期過渡階段撤退孕激素，導致GnRH分泌頻率的增加，促使FSH升高，提前卵泡募集。

McCartneyetal.2002GnRHP4FSH

E2FSH卵泡募集與選擇高齡婦女月經(jīng)期縮短,卵泡期并沒有縮短MenstrualCycleShorten,whileOvarianCycleNotinAgingWomen第十四頁，共31頁。隨著年齡的增長，HPO軸生理調節(jié)功能的精確度下降Lutealoutofphase（LOOP）E2pmol/L112305001000

FSH募集波Recruimentwaves正常主導卵泡激素峰排卵額外主導卵泡激素峰額外排卵REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGING第十五頁，共31頁。隨著年齡的增長，HPO軸生理調節(jié)功能的精確度下降

Lutealoutofphase（LOOP）LOOP是指排卵周期的中、晚黃體期出現(xiàn)卵泡期樣雌激素上升。LOOPreferstoE2risinglikefolliclephaseinmid-latelutealphase此種雌激素上升，是卵泡發(fā)育或排卵導致的，是生育晚期或早期更年期過渡期的一種表現(xiàn)。LOOPisresultedfromthedevelopingfollicleandovulation,whichisatransitionoflaterreproductivetoearliermenopause.RegulationIsLessPreciseInHPOAWithTheAging第十六頁，共31頁。ICSI劉某，46歲15CC50mg/d

賀美奇75U達菲林0.1opu（1）810121727313613凍(2,2/5)20

卵泡12*1419*1421*1620*1424*2430*27消失

9*712*911*10額外排卵FSH11.25.86.57.34.622.45.22.17LH5.27.39.29.3285.93.821.40.38E233274501694330415608988114P0.21.4251.33.9818HCG0.1D2D8D10D12D11D20D27D31D36第十七頁，共31頁。在卵泡早期、月經(jīng)期及黃體中期都可能存在FSH水平上升導致的卵泡募集波

FSHwavesmayoccurinearlierfolliclephase/menstrualphase/midlutealphaseinagingwomen雌激素、黃體酮、抑制素B（inhibinB）及抗苗勒氏激素（AMH）的不規(guī)律變化，導致了FSH上升的時段及水平與月經(jīng)周期的分離

IrregularchangesofE2/P/inhibinB/AMHresultintheFSHriseandoutofthenaturecycleinagingwomen.

隨著年齡的增長，HPO軸生理調節(jié)功能的精確度下降

Lutealoutofphase（LOOP）REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGING第十八頁，共31頁。在卵巢儲備功能正常的婦女的月經(jīng)周期中，由于小卵泡分泌足夠的inhibinB及AMH，以及足夠的E2及P水平，月經(jīng)中期及黃體中期的FSH募集波受到抑制，故只存在卵泡早期的FSH募集波，缺乏相應階段的卵泡發(fā)育，故不會存在排卵周期的中、晚黃體期出現(xiàn)卵泡期樣雌激素上升隨著年齡的增長，HPO軸生理調節(jié)功能的精確度下降

Lutealoutofphase（LOOP）REGULATIONISLESSPRECISEINHPOAWITHTHEAGINGInnormalmenstrualcyclewomen,folliclewithenoughinhibinB/AMH/E2/PwouldsuppressiontheFSHwavesinmenstrualandmidlutealphaseexceptforfolliclephase.THUS,noLOOP.第十九頁，共31頁。傳統(tǒng)ART超排及取卵?!傳統(tǒng)ART取卵方案是建立在經(jīng)典規(guī)律月經(jīng)周期的認識上，通過對月經(jīng)周期相應關鍵調節(jié)點激素水平的增減，以達到一定數(shù)量卵泡的發(fā)育及成熟，以獲得可利用的卵細胞。其本質是在規(guī)律月經(jīng)調節(jié)模式下數(shù)量的調整，不改變月經(jīng)周期的模式。ConventionalCOSandOPUbasedonphysiologicalmenstrualcycle第二十頁，共31頁。高齡婦女卵細胞珍貴！

Oocyteissovaluableforagingwomen卵巢周期的認識幫助我們個體化對待高齡婦女月經(jīng)周期各階段的發(fā)育卵泡，發(fā)現(xiàn)高齡婦女的有發(fā)育潛能卵泡，進行卵泡發(fā)育的監(jiān)測及取卵。Tomonitorthepotentialfolliclesinagingwomen在內源性高FSH水平的情況下，小卵泡顆粒細胞FSH-R飽和，常規(guī)大劑量Gn刺激卵泡發(fā)育，往往是無效的。ItisnonsenseinjectionthehugedoseofGnsinceFSH-Rsaturationinpoorresponders在自然周期的基礎上，把握卵巢周期的概念隨時捕捉成熟可利用卵泡，即月經(jīng)期、卵泡期或黃體期隨時取卵。Whenevermaturationoffollicles,OPUatanytime.第二十一頁，共31頁。黃體酮升高的影響

WhatAffect…ElevatedProgesteroneLevelDuringCOS目前爭議，黃體期高水平的孕酮對ART結局存在影響，是否影響卵細胞與胚胎的質量ControversyisstillonelevatedPandARToutcome有不少案例報道黃體期取卵、受精、胚胎凍存，其后移植，可獲得活胎妊娠ThelivingbirthcamefromlutealphaseOPU,frozenembryos,followedTET.但對于內膜而言，大部分認為其降低內膜容受性HighPlevelmayreducethereceptivityofendometrium.第二十二頁，共31頁。在位的孕激素節(jié)育環(huán)或皮下埋植不影響供卵IVF周期的促排結局。研究比較了供卵周期暴露于高水平孕激素組與非暴露組的臨床妊娠率和胚胎種植率之間沒有統(tǒng)計學差異認為IUD或皮埋管釋放的孕激素不會改變卵巢對促排卵的反應性。

A.Marszalek(France)

Indonor-eggivf,cohoutcomeisnotaffectedwhenprogestin-deliveringiuds(mirena?)orimplants(implanon?)areleftinplaceESHRE,Jul2011

Whatitsaid？第二十三頁，共31頁。Lutealphasestimulation(LPS)

黃體期刺激、取卵獲得妊娠31名患者(38-43歲，基礎FSH14-34mIU/ml)，共獲卵38枚。成熟MⅡ卵率92%（35/38），受精率81%（31/38）,玻璃化冷凍2個D2分裂胚、4個D5囊胚。2例解凍后單囊胚移植，獲得臨床妊娠，并見胎心搏動。Whatitsaid？J.Zhang,M.Yang,A.Chavez-Badiola,S.Sliber,L.ChangClinicalpregnanciesfollowingIVFwithoocytesobtainedthroughlutealphasestimulationandsubsequentnaturalcyclefrozenembryotransferESHRE,Jun2009D3-D5CC+HMG促排卵，F(xiàn)≥12mm時予GnRH-a噴鼻，36h后取卵。取卵后D1繼續(xù)予CC促排（LPS），6-12天以后第二次GnRH-a噴鼻，36h后第二次取卵。所有胚胎全部冷凍。隨后自然周期行解凍胚胎移植。CC+HMGF≥12mmGnRH-a噴鼻OPUCCGnRH-a噴鼻OPU黃體期D3/D536h36h第一次取卵后第一天6-12天胚胎冷凍NC+FET第二十四頁，共31頁。2010-6月經(jīng)第4天取卵日期6/8(M1)8/8(M3)9/8(M4)培養(yǎng)室ROV29*20OPU1個ICSI2PN1個取消ET冷凍1個(7.1.1)2010-7HRT+FET1個711結局：足月剖宮產1男活嬰卵泡19*18LOV缺如卵泡內膜8mm/C思澤凱0.25mgHCG10000IU（21:40）FSH7.98LH10.09E2317.91PC＞＞＞T楊冬梓提供AbabycomesfromOPUatperiod第二十五頁，共31頁。冷凍是ART成功的重要技術

CryopreservationiscriticalinART近年來冷凍技術的飛速發(fā)展，尤其是玻璃化冷凍，保障了卵細胞及胚胎的冷凍復蘇率，從而保障了隨時取卵獲得的卵細胞及胚胎日后的種植率及妊娠率。若無冷凍技術，隨時取卵也將是一種幻想。第二十六頁，共31頁。隨時取卵并非常規(guī)隨時取卵方法不能作為一種