醫(yī)院醫(yī)保常見問題及處理

醫(yī)院醫(yī)保常見問題及處理

醫(yī)保行為自查自糾醫(yī)院內(nèi)部協(xié)同合作醫(yī)療醫(yī)技醫(yī)院管理醫(yī)保辦藥品耗材醫(yī)保常見違規(guī)問題重復(fù)計(jì)費(fèi)多記費(fèi)用串換項(xiàng)目超醫(yī)保范圍支付與醫(yī)囑不符重復(fù)收費(fèi)一、二、三級護(hù)理、特級護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、特殊疾病護(hù)理、新生兒護(hù)理不得重復(fù)收取收取呼吸機(jī)輔助呼吸費(fèi)用的同時，重復(fù)收取氧氣吸入費(fèi)收取胃、腸粘膜剝離術(shù)費(fèi)用的同時，重復(fù)收取經(jīng)胃十二指腸鏡檢查、特殊治療費(fèi)收取心臟彩超費(fèi)用的同時，重復(fù)收取普通二維超聲心動圖和普通心臟M型超聲檢查費(fèi)收取靜脈注射同時，重復(fù)收取靜脈輸液費(fèi)收取指脈氧監(jiān)測費(fèi)用的同時，重復(fù)收取血氧飽和度監(jiān)測費(fèi)醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)收取監(jiān)護(hù)費(fèi)同時，重復(fù)收取心電監(jiān)測、血氧飽和度（氣管切開、氣管插管、一般專項(xiàng)）費(fèi)收取氧氣吸入同時，重復(fù)收取持續(xù)低流量吸氧費(fèi)收取留置針穿刺同時，重復(fù)收取靜脈輸液、靜脈注射費(fèi)收取急診監(jiān)護(hù)費(fèi)的同時，重復(fù)收取門急診留觀診察費(fèi)收取同時，重復(fù)收取靜脈輸液費(fèi)收取指脈氧監(jiān)測費(fèi)用的同時，重復(fù)收取血氧飽和度監(jiān)測費(fèi)醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費(fèi)多記費(fèi)用按照床位、護(hù)理（胃腸減壓）、診療費(fèi)計(jì)費(fèi)原則，結(jié)算床位費(fèi)超過實(shí)際住院天數(shù)轉(zhuǎn)科床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，只能按一天計(jì)價(jià)出院當(dāng)天有治療項(xiàng)目收費(fèi)，住院診察、護(hù)理收費(fèi)一次性注射器和輸液器等一次性材料費(fèi)用，實(shí)際銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量未執(zhí)行“持續(xù)低流量吸氧48元/日”計(jì)費(fèi)規(guī)定“特殊物理降溫費(fèi)”和“微量泵或輸液泵加收”應(yīng)按小時收費(fèi)，每日不得超過24小時清創(chuàng)縫合，只做一項(xiàng)按全價(jià)醫(yī)保行為自查自糾-多計(jì)費(fèi)用多記費(fèi)用行取經(jīng)股動脈插管全腦動脈造影術(shù)多記X線計(jì)算機(jī)體層（CT）成象費(fèi)用違反“凡屬探查性質(zhì)的手術(shù)，術(shù)中改做其他手術(shù)時，只收取其他手術(shù)費(fèi)，不再收取探查手術(shù)費(fèi)”規(guī)定，多記探查手術(shù)費(fèi)違反“經(jīng)腸、胃鏡特殊治療，每增加一個出血點(diǎn)、腫物加收80元”規(guī)定某科室靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估次數(shù)超過該科住院人數(shù)違反“經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價(jià)計(jì)費(fèi)，其他手術(shù)按相應(yīng)手術(shù)費(fèi)的50%計(jì)收”；規(guī)定部分項(xiàng)目（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)）違反“同一手術(shù)項(xiàng)目中兩個以上切口的手術(shù)，主要手術(shù)按全價(jià)計(jì)費(fèi)，次要手術(shù)按其相應(yīng)手術(shù)費(fèi)的80%計(jì)費(fèi)”規(guī)定“胃腸減壓、胸腔閉式引流、氣管切開護(hù)理、門急診留觀診查費(fèi)和一級護(hù)理”等費(fèi)用，應(yīng)按日收費(fèi)，每日收費(fèi)不得超過一次醫(yī)保行為自查自糾-多計(jì)費(fèi)用虛記費(fèi)用鈉石灰負(fù)壓真空采血管預(yù)充式?jīng)_管注射器一次性氧氣濕化瓶、醫(yī)用超聲耦合劑一次性注射器、輸液器血糖試紙、取石網(wǎng)籃、PICC導(dǎo)管根據(jù)HIS系統(tǒng)、耗材出入庫及上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)比對分析，部分耗材溢庫醫(yī)保行為自查自糾-虛計(jì)費(fèi)用違規(guī)收費(fèi)無胃腸造瘺違規(guī)收取腸內(nèi)高營養(yǎng)治療費(fèi)用非中心靜脈置管護(hù)理、非PICC置管護(hù)理收取動靜脈置管護(hù)理費(fèi)日常生活能力評定屬“物理治療與康復(fù)”項(xiàng)目，僅限康復(fù)科收取行闌尾、疝氣、膽囊腔鏡手術(shù)患者，收取“特大換藥”“大換藥”費(fèi)用抽查發(fā)現(xiàn)五種耗材違規(guī)加價(jià)，涉及全膝系統(tǒng)-高屈曲度、人工瓣膜、氣管插管及配件6.0mm5-10112、藥物洗脫冠脈支架系統(tǒng)、植入式心臟起搏器Relia、RES01醫(yī)保行為自查自糾-違規(guī)收費(fèi)超醫(yī)保限定范圍支付運(yùn)動療法與偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練同時發(fā)生時，醫(yī)保只支付其中一項(xiàng)運(yùn)動療法每日醫(yī)保支付不超過2次作業(yè)療法每日醫(yī)保支付不超過1次超范圍收取疾病健康教育、預(yù)防保健項(xiàng)目及社區(qū)衛(wèi)生類項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)用醫(yī)保行為自查自糾-超醫(yī)保限定范圍支付串換項(xiàng)目將可見光治療（威伐光照射）串換為“手術(shù)儀器設(shè)備使用費(fèi)-冷光源”項(xiàng)目疑似串通項(xiàng)目計(jì)費(fèi)：單間費(fèi)用串換成心電監(jiān)護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)等項(xiàng)目。醫(yī)保行為自查自糾-串換項(xiàng)目醫(yī)保行為自查自糾-無醫(yī)囑收費(fèi)無醫(yī)囑收費(fèi)深靜脈置管術(shù)后不開置管護(hù)理，術(shù)后引流無護(hù)理記錄吸痰與吸痰管、搶救與搶救記錄不符手術(shù)病人無換藥或少記，傷口感染無法解釋費(fèi)用與住院日期不符，把出院換藥開在住院期間無醫(yī)囑收取室壁分析及左心功能測定檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目與飛檢檢查項(xiàng)目：合理檢查，收費(fèi)與診斷、醫(yī)囑、病歷、報(bào)告一致檢驗(yàn)項(xiàng)目：打包項(xiàng)目，過度使用藥品耗材：進(jìn)、銷、存病歷質(zhì)量內(nèi)涵要求以醫(yī)療費(fèi)用作為主線，所發(fā)生的費(fèi)用在病歷中都要找到依據(jù)五個一致：收費(fèi)與診斷、醫(yī)囑、檢查、治療、報(bào)告一致加強(qiáng)病歷內(nèi)涵書寫，強(qiáng)化四個合理，檢查、治療、用藥病程中要有依據(jù)、有分析，（特別注意大型檢查、用藥，限制用藥等病程中一定要有說明）。住院病歷入、出院診斷一點(diǎn)要書寫正確、完整，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大的疾病名稱出院帶藥的量和種類要符合醫(yī)保規(guī)定，并將藥品的劑量、用法、用量記錄在出院記錄中，出院時不準(zhǔn)帶檢查、治療、康復(fù)費(fèi)用、靜脈輸液以及病情無關(guān)的藥物。使用目錄外藥品或不符合報(bào)銷條件的藥品要及時簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》及《病歷審核不予支付表》加強(qiáng)管理，合理收費(fèi)五個一致診斷、醫(yī)囑、檢查、治療、報(bào)告一致；按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)嚴(yán)格按照《泰安市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)，不得變通、分解、重復(fù)、自立項(xiàng)目收費(fèi)；不可打包收費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)記賬要細(xì)化到具體項(xiàng)目，不可打包收費(fèi)；計(jì)費(fèi)要準(zhǔn)確無誤收費(fèi)不可有錯記、漏記、多記，床位費(fèi)、診療費(fèi)記賬與住院天數(shù)一致；加強(qiáng)管理，合理收費(fèi)及時退費(fèi)病人拒查或雖記賬缺因故未做的檢查、治療項(xiàng)目，病區(qū)按退費(fèi)處理，做到賬目相符，與醫(yī)囑和病歷一致；合理用藥嚴(yán)禁開搭車藥物、以藥換藥、以物換藥，同等要求適用于檢查、治療、耗材等項(xiàng)目；為患者提供每日費(fèi)用清單、各病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)公開政策，務(wù)必為患者提供每日費(fèi)用清單；新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)按照準(zhǔn)入制度及時向有關(guān)部門申請經(jīng)批準(zhǔn)后方可納入報(bào)銷范圍，未