免疫低下宿主肺部感染的治療

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院辛建保免疫受損宿主肺部感染的治療ICH肺部浸潤(rùn)影的處理原則免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再進(jìn)行針對(duì)性治療中重度低下的病人，若體溫超過(guò)38.5℃，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷Wewouldnotrecommendstartingempirictherapywithoutmakinganydiagnosticeffort(suchasBAL)ICH肺部感染經(jīng)驗(yàn)性藥物治療綜合考慮患者免疫功能低下的：時(shí)間特定因素各單位病原菌流行情況抗生素應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑宜足量、靜脈給藥時(shí)間：器官移植術(shù)后

感染與時(shí)間的關(guān)系分為：

術(shù)后1月內(nèi)術(shù)后2～6月術(shù)后6月以上?＞90％與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同?院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位?根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲(chóng)感染等?患者情況良好：社區(qū)流行的感染?病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等?機(jī)會(huì)感染：卡氏肺囊蟲(chóng)、隱球菌腦膜炎、曲霉、諾卡菌、李斯特菌等。時(shí)間：器官移植術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜的殺菌劑：如疑G+球菌早期選用萬(wàn)古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟或亞胺培南±氨基苷類對(duì)確診的病人進(jìn)行治療[經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則]時(shí)間：骨髓移植后30天以內(nèi)----真菌感染---具有針對(duì)曲霉的抗真菌藥物3O～100天------病毒特別是CMV100天后-----病毒、包膜菌抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制依據(jù)時(shí)立即給予治療，監(jiān)測(cè)重要時(shí)間：病程短：感染長(zhǎng)：應(yīng)考慮是否有非感染因素特定因素：免疫受損類型體液免疫缺陷（Ig降低，補(bǔ)體缺乏和脾切除）肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌細(xì)胞免疫損害特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲(chóng))機(jī)會(huì)感染較為常見(jiàn)特定因素：長(zhǎng)程激素治療真菌：針對(duì)曲霉陽(yáng)性球菌：針對(duì)MRSA銅綠假單胞菌混合感染卡氏肺孢子菌肺炎Chest.2003;123:488-498

特定因素：PCP及混合感染的對(duì)象人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者器官移植長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏參考指南重要提示：抗菌無(wú)效者應(yīng)及時(shí)給予抗真菌治療，免疫重建非常重要影像學(xué)選藥的重要參考價(jià)值？病原學(xué)細(xì)菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮病原學(xué)真菌感染是ICH重要的機(jī)會(huì)感染造血和固體器官移植受者侵襲性曲霉菌〉50％念珠菌≈40％其他≈10％第43屆國(guó)際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(huì)(ICAAC)2003．9選用針對(duì)具有曲霉的藥物非常重要宜聯(lián)廊用兩別種在汗體外你有協(xié)悉同作禽用的理殺菌參劑廣譜紀(jì)半合嚷成青芳霉素(或頭胡孢菌帖素)+氨基鴿糖甙昂：G-桿菌磺胺+甲氧粘芐氨辟嘧啶(SM揚(yáng)Zc符o)：卡姑氏肺帽孢子罩菌5-氟胞弱嘧啶+兩性存霉素B：深域部真士菌感哨染采用乖兩種廉以上巧藥物臥聯(lián)合女治療掩一般仗無(wú)必體要，幟因療侵效不孝能明疫顯增菠高，辦而不掘良反濕應(yīng)反袋見(jiàn)增特多病情學(xué)急，珍原因錘不明術(shù)呢?抗菌筐治療宮藥物惜的選宣用氨基盼糖甙驚類+抗綠拍膿桿錫菌的β-內(nèi)酰管胺類撥；單用筐廣譜疼抗生闊素如埋頭孢行他定李、頭粗孢噻崖肟、倉(cāng)碳青胞酶烯扁類等活；針妻對(duì)MR少SA+氨基別糖甙筍類+抗綠塵膿桿禁菌的β-內(nèi)酰歇胺類俱抗生緩素常用黎的抗污生素膠組合[經(jīng)驗(yàn)妹性用殼藥基們本原忌則]對(duì)疑梨有支理原體懶、衣各原體淹所致慚間質(zhì)群性肺賓炎者疑有儉卡氏何肺囊茶蟲(chóng)病鍛患者浙應(yīng)加卵大復(fù)裂方新嬸諾明臂用量對(duì)廣攻譜抗規(guī)生素柴治療左無(wú)效夜的感貿(mào)染，做應(yīng)考高慮霉卡菌感固染可爸能，胳可經(jīng)靜驗(yàn)性撞應(yīng)用秤二性悶霉素B進(jìn)行升治療[經(jīng)驗(yàn)丟性用案藥基家本原責(zé)則]抗菌愿治療鴿藥物趨的選秘用IC萬(wàn)H—煙CA網(wǎng)P的治班療抗病誰(shuí)毒藥讓物一般殘不推弄薦起舍始經(jīng)錯(cuò)驗(yàn)性命用藥澡時(shí)使藥用抗葛病毒鐵藥物,在有丘實(shí)驗(yàn)際室證彼據(jù)表挨明有逼病毒鏟感染豎時(shí)應(yīng)刺用更昔惜洛韋——漁——策CM萌V預(yù)防侵用藥(有指毛征時(shí)鞭）SM乘Z—遲TM帥P抗真隨菌藥宅物（No辨xa腔fi遵l泊沙淚康唑碧）非HI士V免疫擱受損洽宿主PC勸P預(yù)防匯的Me手ta祥-a鍬na刷ly紡si著s12呆45病人潤(rùn)（50個(gè)%患兒垮，均沒(méi)為骨莊髓移緞植或妹實(shí)體叮器官肚移植修或血液莖病者豪）兒童紅毒副搬作用艦輕于優(yōu)成人預(yù)防形性的辦用藥困有助嘩于降令低PC帖P相關(guān)餐的病喜死率Ma略yoCl棚inPr中oc根.20廚07炒S囑ep討;8孝2(商9)狗:1搜05寶2-位9.Th削er她ap左eu銀ti仆c粱re車sp渡on蟻se有效臨床白細(xì)稼胞CR慢P其他關(guān)于荷影像評(píng)學(xué)感染蘭部位副抗生騎素濃虛度不闖夠感染埋部位晉未切層開(kāi)引癥流、穩(wěn)有壞碗死組頃織等診斷縣有誤中，如旁非感溝染性刪發(fā)熱產(chǎn)生銜對(duì)抗染菌藥撞物耐啊藥出現(xiàn)臨二重哪感染升等等注意主尋找揮療效垮不好漂的原評(píng)因根據(jù)藝藥敏樣結(jié)果支調(diào)整男用藥澤方案烈：對(duì)免待疫功鐮能極扭度低袋下者母，治嬌療方敗案調(diào)鏡整不糟能完演全根償據(jù)體廢外藥泥敏結(jié)酒果，秘只能積根據(jù)面檢出摔的病距原菌淺調(diào)整糖治療如痰覺(jué)培養(yǎng)象陰性浩而治島療后豎有效末，可態(tài)繼續(xù)虎用原閉治療歡方案如病橡情無(wú)錦好轉(zhuǎn)恩或反餓見(jiàn)惡駱化，緊應(yīng)作鍛進(jìn)一丙步的眨病原躁檢查添、選康用以亦往未亦曾使播用的斃抗微廣生物走藥物調(diào)整糊治療憤方案脾原則IC渾H—皂CA姨P的治疼療免疫擾重建盡可譯能停暗用或王減量騰使用夠免疫箏抑制譽(yù)藥物G—差CF缺F或GM累—C簡(jiǎn)SF白細(xì)隙胞減餃少患紗者有江肯定呀應(yīng)用澡指征筍，而貸非白判細(xì)胞消減少款者其渠應(yīng)用澤價(jià)值隆尚難護(hù)評(píng)價(jià)IC奪H—畜CA錫P的治鵲療免疫暖重建先天幸性Ig減少初和重膚癥患談?wù)哐a(bǔ)迷充Ig旗G或與煎抗生拳素聯(lián)喜用具洲有一約定價(jià)富值改善毅細(xì)胞全免疫積功能姐的藥指物其檢臨床萌意義極不能喘肯定IC屋H—梅CA勺P