合理使用抗生素山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院朱新宇

朱新宇教授山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科教授，碩士生導(dǎo)師。山西醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)專業(yè)常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會感染病分會常務(wù)委員?！杜R床肝膽病雜志》審稿專家。合理使用抗生素山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院朱新宇病例

2006年3月，北京一知名醫(yī)院收治了一名普通的咳嗽患者，盡管醫(yī)生給他用了多種類型的抗生素，仍然沒能挽回他年輕的生命。細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，病人體內(nèi)感染的病菌對各種抗生素均耐藥。醫(yī)生分析，這是由于長期不合理使用抗生素造成的后果——因為他有一個特別的生活習(xí)慣。病例患者每天在單位食堂吃飯，顧慮單位食堂不干凈，可能會有一些細(xì)菌在里面，所以每次吃完飯都要吃兩?？股兀焯斐?，日積月累，最后就出了問題。

思考：1、誰應(yīng)當(dāng)為他的死亡負(fù)責(zé)？2、為什么沒有人指導(dǎo)他合理使用抗生素？現(xiàn)狀抗菌藥物耐藥成為全球性問題。2011年，WHO確定的世界衛(wèi)生日的主題是“抗菌素耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。

媒體關(guān)注中國抗菌藥物使用情況。2010年，一篇題為《國人吃抗生素是美國人的十倍》的報道被媒體瘋狂轉(zhuǎn)載，引起中央領(lǐng)導(dǎo)高度重視；英國《每日電訊報》曾報道“中國醫(yī)院6成住院病人都發(fā)抗生素”。一、概念抗生素抗菌藥物

抗生素（antibiotics）

以前被稱為抗菌素，是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)?，F(xiàn)臨床常用的抗生素有微生物培養(yǎng)液液中提取物以及用化學(xué)方法合成或半合成的化合物。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細(xì)菌感染或抑制致病微生物感染的藥物。目前已知天然抗生素不下萬種。

抗菌藥物指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。抗菌藥物在一定濃度下對病原體有抑制和殺滅作用。二、抗菌藥分類及機(jī)制簡介

天然——PG、PV青霉素類半合成耐酶：MET、OXA廣譜：AMO、PIP

強(qiáng)有效抗革蘭氏陰性桿菌青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代:頭孢匹羅頭霉素類:頭孢西丁非典型碳青霉烯類:亞胺培南-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈

與酶抑制劑的復(fù)合劑（一)β-內(nèi)酰胺類細(xì)菌細(xì)胞PBPs－參予細(xì)菌細(xì)胞壁的合成細(xì)胞膜細(xì)胞壁細(xì)胞漿PBPPBP3PBPPBP4PBP512細(xì)菌細(xì)胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結(jié)合蛋白)的存在5

細(xì)胞壁細(xì)胞漿PBPPBPPBPb-lactamPBP細(xì)胞壁被破壞抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam細(xì)胞膜b-內(nèi)酰胺類抗生素b-lactam=b-內(nèi)酰胺類抗生素b-內(nèi)酰胺類抗生素破壞細(xì)菌細(xì)胞壁b-內(nèi)酰胺類抗生素通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上PBP結(jié)合，使PBP失活，從而達(dá)到抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的目的。1、青霉素類天然青霉素(1940年)

耐酶青霉素(甲氧青霉素苯唑青霉素)

廣譜青霉素(氨芐青霉素、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林)

抗革蘭氏陰性桿菌青霉素(福米西林、替莫西林)第一代頭孢菌素類

頭孢唑林（先鋒5號）頭孢拉定（先鋒6號）頭孢氨芐（先鋒4號、口服）第二溫代頭究孢菌辣素類頭孢溫呋辛拖酯（饒西力妥欣，禽力復(fù)遙樂）頭孢稼克洛葡（氧?？丝緞冢乜筛；紭罚┑谌ご^孢灘菌素敏感米菌久排筑泄通閑道航半粱衰期頭孢潑噻肟腸桿衫菌科半、流嘗感桿容菌、就淋球象菌吵腎（90±%）1.貌3h(凱福鋸隆）頭孢樹他定到綠膿扔桿菌業(yè)（最金強(qiáng)）都腎艷（90羽%）1.滴9h（復(fù)達(dá)弄欣）頭孢哀哌酮繭綠膿引桿菌種膽霧道（70于%）2h（先鋒東必）頭孢冤曲松捐流感裂桿菌瓣、淋事球菌糾、腦藍(lán)膜炎聰球菌御腎潮、膽瓣道6-辟9h（羅氏森芬）第三閱代頭英孢菌竄素促進(jìn)皮巨噬規(guī)細(xì)胞止殺菌超功能體內(nèi)卵殺菌叼活性輔強(qiáng)于螺體外(細(xì)胞脹免疫)頭孢穴地嗪緒（莫算敵）頭孢反布烯軌（先城力滕照）一日珠單劑黃（0.見4），口服PA螞E(挪po予st革-a身nt啄ib幣io鴉ti返c柜ef魔fe奧ct同)第四愉代頭濕孢菌凈素類頭孢夠匹羅頭孢選吡肟頭孢屋菌素翅類比艦較第一欺代G+（金葡壺菌、聰鏈球奔菌、丹肺炎聾球菌蜓）暢不穩(wěn)貧定部分G—（流感忘桿菌梅、肺法炎桿距菌）抗止菌夸譜酶穩(wěn)階定性第二泡代G+G—穩(wěn)定化性（流感赴桿菌萍、腸擊桿菌獨屬、厘枸櫞灣酸桿曬菌）第三索代G—抗菌般譜拓典寬，燭某些值假單途胞菌松有效閃穩(wěn)弟定G+第四蠟代G+G—穩(wěn)定3、與挪內(nèi)酰哨胺酶蠅抑制頂劑的井復(fù)合領(lǐng)劑3種β-內(nèi)酰辭胺酶蘭抑制圾劑的教區(qū)別抑酶促目標(biāo)聚他唑酸巴坦用克拉軋維酸衰舒巴聯(lián)坦葡萄淘球菌業(yè)產(chǎn)生暗青霉盞素酶++歡+夏++姐+幟++進(jìn)+轉(zhuǎn)移縮慧性β-內(nèi)酰拌胺酶++代+欄++寨+渴++泰+染色勞體介補(bǔ)導(dǎo)頭座孢菌酬素酶+綢-毒-超廣挪譜酶去（ES瓜BL茫s）++掙+挨++型+土+詢+3、與內(nèi)畢酰胺傘酶抑書制劑緣瑞的合繁劑藥物逮比恰例廊主憲要針卸對致詞病菌阿莫扇西林-克拉院維酸(氨美謀丁)峰5:崗1～2:尚1流感淺桿菌柳、肺薪炎球毫菌卡他崇莫拉線菌、疤金葡振菌腸桿媽菌科敞、厭懷氧菌典等氨芐持青霉藍(lán)素-舒巴略坦(優(yōu)立墊新)促2:睜1同上替卡吉西林-克拉才維酸(特美齊丁)門30兩:1～15奏:1腸桿桐菌科統(tǒng)、銅脊綠假單胞養(yǎng)菌、控厭氧艷菌哌拉扭西林-他唑結(jié)巴坦(特治繼星)松16排:1～8:詢1同上先鋒挑必-舒巴普坦（暗舒譜形深）2:探1～1:煎1同上4、碳灰青酶孔烯類泰能吊（亞熔胺培粘南-西司精他丁騎）帕尼喜培南廳（克值倍寧刺）美羅霞培南5、其剩它?-內(nèi)酰堵胺類頭霉螞素類墓（頭孢凱西丁櫻）單環(huán)戀霉素旋類（產(chǎn)氨曲梯南）（二庫）多濱肽類強(qiáng)效響、窄度譜殺瓦菌劑耳、圓腎毒穴性突犯出僅適直用于鏟難治玻性MR裂SA、MR墳SE、腸球蹦菌去甲坑萬古燥霉素獎、穩(wěn)叉可信爺、多席粘菌碧素B、替考餃拉寧穩(wěn)可辱信－臟抗菌動作用須機(jī)制PB簡P細(xì)胞打膜糖轉(zhuǎn)肽睜交叉少連結(jié)合成哥中的你粘肽省連萬古讀霉素轉(zhuǎn)糖僵作用勒被阻債止阻斷漲交叉子連結(jié)穩(wěn)可螞信(歷萬古蘇霉素朗)的捆殺菌扒機(jī)制趨與P毫BP本無關(guān)（三董）氨旱基糖側(cè)苷類水溶撥性好催，穩(wěn)然定抗菌贏譜廣秋，PA滿E明顯對厭什氧菌界天然襖耐藥療效—毒性賭指數(shù)午低，犯腎毒師性和柱耳毒非性一般蘇聯(lián)合鎮(zhèn)用藥特點（三如）氨施基糖談苷類鏈霉卡素，都慶大皺霉素炊，卡裂那霉齊素，麻妥布益霉素阿米附卡星臺（丁煉胺卡隨那霉蘭素）奈替練米星齒（力縱確新懇）抑制巡壽蛋白傻質(zhì)合帽成和鄭釋放池，細(xì)腥菌細(xì)罰胞膜叼通透盼性（四喚）大伯環(huán)內(nèi)涌酯及漁林可擴(kuò)酰胺京類抗菌覽譜主次要為需氧G+、G-菌（流感薪嗜血濫桿菌攻等）組織刺濃度淡＞血淋藥濃辣度，畢胞內(nèi)敘＞胞商外對胞壯內(nèi)繁展殖病弓原體憤（支耽原體歉、軍衰團(tuán)菌嫁等）后有良現(xiàn)效有PA栽E其他師非抗區(qū)感染舊作用（四角）大齊環(huán)內(nèi)貫酯及侮林可敗酰胺啟類紅霉速素、攀交沙昆霉素民、阿坑奇霉咱素、嚼羅紅雖霉素大多潤肝濃罩縮，配由膽蛾道排盒出作用抗于細(xì)載菌核底糖體50黎S亞單晃位，放抑制科蛋白輪質(zhì)合棕成不宜籠與氯挽霉素信、林獎可霉逼素合限用（五駛）喹咸諾酮融類口服市吸收錘好，野組織裳穿透堆力強(qiáng)罪、濃及度高抗菌權(quán)譜廣稠，尤抄其對G-桿菌偶活力蜂高衣原挨體、牛支原覽體、飄軍團(tuán)撞菌和賤結(jié)核掉分支戲桿菌讀等有林效半衰頭期相臉對較谷長，PA拍E明顯拮抗比細(xì)菌DN絡(luò)A旋轉(zhuǎn)姓酶，柴阻斷DN收A復(fù)制喹諾咱酮類燦藥物克分類拖及作犯用（五粘）喹積諾酮籍類有些秩藥物摧神經(jīng)真系統(tǒng)狂、肝賭、心羊臟傳灰導(dǎo)系遞統(tǒng)等逆毒副垃反應(yīng)肌較嚴(yán)阻重孕婦文與兒姻童不犁宜使辜用，捏老年墳和腎宅功減峰退者箱減量不良蘇藥物恥相互炕作用憤，如汪血茶讀堿濃輪度增體高對生哨態(tài)環(huán)籃境的隙影響墓（直承接阻犧斷DN走A，隨尿熔排除達(dá)）存在瘋問題殘：★惡唑華烷酮答類利奈兼唑胺窄譜晌，抑禿菌劑觀，可來透過汗血腦制屏障答。★環(huán)要酯肽躍類達(dá)托亮霉素窄譜賽，殺躁菌劑,適應(yīng)平癥：G+菌血特流感勵染、SS觀SI★甘酰儲胺菌角素類替加約環(huán)素廣譜叨，殺早菌劑落，肺洪炎、狐腹腔能感染禾、SS烘SI★鏈陽難菌素選類Sy鑄ne比rc廉id(奎奴狀普丁-達(dá)福奶普汀)窄譜任，抑?jǐn)r菌劑借（耐喉萬古趁霉素冶腸球靈菌）幾種耀較新剩的抗珍菌藥田物（六鎮(zhèn)）抗痕真菌麗類機(jī)制低是直魄接損俯傷真鞭菌的茄細(xì)胞好壁及泛細(xì)胞碗膜，昏使其里通透諸性發(fā)頓生改品變Ka紐奉rt尸so婦ni亮sNA呆.良Pr猜es看en繼te言d肚at緊t房誠he拉1嗎2thEu態(tài)ro炸pe些an蹲C摔on詞gr牌es習(xí)s犁of撥C意li黃ni勾ca溫l灶Mi辯cr沙ob蘭io米lo碎gy丙a毯nd存I受nf接ec匠ti唇ou傅s微Di裝se葵as客es未.通A杰pr怒il賣2核4-善27延,齒20間02落.芝Mi艘la慕n,冠I擊ta挨ly泄.核苷積類似敘物-(志1,捉3)合-D槳-葡聚艦糖麥角狹甾醇多烯氮唑佳類真菌幟細(xì)胞尾膜磷脂爐雙分冬子層真菌吧細(xì)胞鎖壁-(伶1,患6)猾-葡聚猶糖-(普1,王3)優(yōu)-D天-葡聚睡糖合萬成酶葡聚掏糖合將成抑胳制劑細(xì)胞卷核棘白鎮(zhèn)菌素緒類抗真塑菌藥菠的作擦用機(jī)撞制抗真嫩菌藥光的研籮發(fā)、沫上市02468101214161819齡5019觀5519榴6019裕6519茄7019旬7519總8019繭8519墻9019盒9520郵0020厲05ABCD96L-AmB97ABLC95特比奈芬制霉菌素兩性霉素B58灰黃霉素氟胞嘧啶72咪康唑酮康唑Ye經(jīng)ar氟康唑90伊曲康唑92卡泊芬凈01伏立康唑02阿尼芬凈06米卡芬凈02J05US泊沙康唑06臨床傻常用埋抗真尿菌藥寫物特比存萘芬丙烯記胺類卡泊仍芬凈肅、米洗卡芬桑凈棘白宏菌素岸類氟胞逼嘧啶嘧啶棍類伏立幻玉康唑泊沙溉康唑新一始代氟康用唑伊曲鋸康唑第三五代酮康串唑第二纖代三唑咽類咪康辛唑第一煤代咪唑籍類吡咯遲類合成城抗真梁菌藥兩性昂霉素B及其兔含脂而復(fù)合隸制劑多烯損類抗真絡(luò)菌抗塔生素代表波藥物分類抗菌瘡藥物唇及作凡用機(jī)宣制1.阻斷細(xì)胞壁的合成如b-內(nèi)酰胺類、萬古、替考拉寧4.阻斷RNADNA的合成喹諾酮類、利福平2.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素、氟康唑5.影響葉酸代謝如磺胺類、異菸肼、阿糖胞苷、新生霉素3..阻斷核糖體蛋白合成如氨基糖苷類、四環(huán)素、紅和氯霉素、乙胺丁醇三、貞細(xì)菌掘耐藥--全球東性難袋題19售20～19介60年G+菌增葡甜萄球松菌鏈據(jù)球菌19決60～19剛70年G-菌蓮銅終綠假寨單胞呈等70年代本末～敲今G+，G-菌MR沾SA耐甲在氧西虜林葡蹦萄球舊菌VR窄E耐萬什古霉坊素腸掉球菌PR攻P耐青嗓霉素覽肺炎趣鏈球偷菌ES減BL云s超廣眠譜-內(nèi)酰剛胺酶耀（G-）Am逐pC誘導(dǎo)霧性-內(nèi)酰兔胺酶買（G-）四、看抗菌披藥的刮合理鞏使用1、應(yīng)用探適應(yīng)紗證確定奴的細(xì)妙菌或艇真菌云感染暴，避絕免“分保駕覽”2、藥嬸物選陜擇和少配伍△敏感約、活野力強(qiáng)脅；耐稼藥特敏點△避免麻同類退作用獅機(jī)制煮藥連鈴用△避免淋快效賺抑菌堵劑與利繁殖速期殺納菌劑謊合用四、肆抗菌荒藥的叔合理月使用3、設(shè)計衣給藥延方案愿和劑蘇量血半燃衰期污、PA響E、殺菌蒼作用鳳特點△多數(shù)β-內(nèi)酰商胺類莊最好密給藥夸每6～8h一次△氨基柄糖苷默類全臣日一柜次靜媽滴，蠻耳腎活毒性烈低△喹諾筋酮類方多12望h給藥櫻一次藥物暮毒性態(tài)作用炊與血照藥濃貿(mào)度四、會抗菌服藥的莫合理板使用△致病悄菌明善確△致病肌菌不歷明確違依據(jù)耽感染給部位△重癥撫感染右全面唉覆蓋專原則△重癥鉗耐藥眨菌感繳染剛降查階梯根治療征策略4、具貢體方李案病原伙學(xué)治槐療音起瘡始經(jīng)迫驗治唯療青霉拌素頭孢泊霉素(1這.2機(jī))新喹斯諾酮狗類大環(huán)慎內(nèi)酯死類肺炎貪球菌嗜血欠桿菌大腸荒、肺詢克綠膿圾桿菌厭氧庸菌支原增體等嗜麥都芽菌病健原似菌頭孢陰菌素喹諾番酮類大環(huán)燦內(nèi)酯2、3代頭因孢氨基泉糖苷酶抑櫻劑合姑劑復(fù)達(dá)較興、查特治愚星、先鋒熄必、宵特美們丁、哌拉換西林看、青霉棕素/復(fù)合甲硝標(biāo)唑林可抖霉素碳青荷酶烯四代離喹諾范酮大環(huán)線內(nèi)酯利福拳平喹諾印酮類喹諾乖酮類磺胺地類酶抑帶劑合扁劑如特壘美丁五、砍不合桶理使負(fù)用抗愈生素對于摔臨床聚醫(yī)生薄的潛萍在威謊脅：病人析治療娛失敗維的可貸能性糠明顯亦增加病人削病情圣的延疫誤、匯可能妨出現(xiàn)畏并發(fā)捧癥病程怒延長赤，導(dǎo)嶼致經(jīng)孟濟(jì)上霞的損熊失整體被病房焰由于圓耐藥捆菌株撤的存僅在，株抗生勻素敏許感率頸下降批，臨倒床治傘療的僻有效毀率下伍降藥敏柳監(jiān)測驕的耐楊藥數(shù)異據(jù)增足加，狐給臨冷床造盆成選首擇的遞壓力不規(guī)秘范用好藥易潤所造奪成的戚醫(yī)療即糾紛戚。為了滿保護(hù)塔病人脹利益瞇，醫(yī)關(guān)生切牢身利愉益，帽避免曬醫(yī)療紅糾紛必須塊嚴(yán)格柴按照劑各產(chǎn)弱品說與明書謎處方乖，并紐奉督促殊護(hù)士獎嚴(yán)格止執(zhí)行潮醫(yī)囑合適胖的病的人（ri榨gh尋t榜pa番ti寺en塑ts）合適墊的時傍機(jī)（ri壺gh連t招ti們me）合適倚的藥衰物（ri供gh掉t尤an員ti虧bi階ot眼ic窮s）抗生約素的代合理還應(yīng)用抗菌哲藥物冊合理仇使用織目標(biāo)sa孕fe委ty安全ef門fi撈ca夢cy有效ec消on挽om智ic價廉Co梨nv帆en愁ie閣nc見e方便抗菌子藥物玻的應(yīng)討用原庸則（褲一）嚴(yán)格篩掌握況抗菌心藥物薦的使京用指真征，珍確立戴病原嚼診斷房誠；未知司病原劑學(xué)及偉藥敏帶結(jié)果吃時，針根據(jù)敲經(jīng)驗鎮(zhèn)選藥