后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)

reevaluationofEBMpractice公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理系劉軍安1主要內(nèi)容定義及意義：為什么要后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的效果內(nèi)容和程序：怎樣進(jìn)行循證實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐后效評(píng)價(jià)舉例2第一節(jié)為什么要后效評(píng)價(jià)

循證實(shí)踐的效果3“反應(yīng)?！笔窃?953年由一家德國(guó)公司作為抗生素合成的，合成后發(fā)現(xiàn)它并無(wú)抗生素活性，卻有鎮(zhèn)靜作用，在1957年10月作為抗妊娠反應(yīng)藥物正式投放歐洲市場(chǎng)，不久進(jìn)入日本市場(chǎng)，在此后不到一年的時(shí)間內(nèi)，反應(yīng)停在歐洲(如德國(guó)、比利時(shí)、英國(guó)、意大利和法國(guó)等11個(gè)國(guó)家)、日本、澳大利亞、新西蘭、加拿大、非洲和拉丁美洲全球共46個(gè)國(guó)家暢銷(xiāo)，作為一種“沒(méi)有任何副作用的抗妊娠反應(yīng)藥物”，成為“孕婦的理想選擇”。中國(guó)當(dāng)時(shí)正遭西方國(guó)家圍堵，反應(yīng)停沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。

截至1963年在世界各地，如聯(lián)邦德國(guó)，美國(guó)，荷蘭和日本等國(guó)，由于服用孕婦該藥物而誕生了12000多名這種形狀如海豹的嬰兒。隨后又有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，“反應(yīng)?！睂?duì)麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑有很好的療效。1998年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)“反應(yīng)?！弊鳛橹委熉轱L(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑的藥物在美國(guó)上市?！胺磻?yīng)?！边€被發(fā)現(xiàn)有可能用于治療多種癌癥，被用于治療癌癥病人，在美國(guó)的銷(xiāo)售額每年約兩億美元。4同仁堂“龍膽瀉肝丸”，被藥監(jiān)局列為非處方藥，可以不要根據(jù)醫(yī)囑隨意的服用?？善褪沁@個(gè)隨意可以服用的小小藥丸導(dǎo)致了數(shù)以千計(jì)的使用者患上了永久性腎損害----馬兜鈴酸腎病！該藥中一味主方“關(guān)木通”屬馬兜鈴科含馬兜鈴酸。都是“木通”惹得禍。把“白木通”讓“關(guān)木通”替代?！褒埬憺a肝丸”變成處方藥。（還沒(méi)建立起來(lái)）5一、定義循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟：提出臨床問(wèn)題收集證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)證據(jù)應(yīng)用于處理患者的實(shí)踐評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的效果循證臨床實(shí)踐的最后—步6一般來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)(reevaluation)是指對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念從事醫(yī)療活動(dòng)（診斷性試驗(yàn)、治療方案或藥物、預(yù)后判斷指標(biāo)的應(yīng)用、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用等）后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。在日常循證臨床實(shí)踐中，后效評(píng)價(jià)是指針對(duì)臨床具體患者的實(shí)際情況，提出臨床問(wèn)題后，通過(guò)檢索收集有關(guān)文獻(xiàn)和證據(jù)，并在嚴(yán)格評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，具體應(yīng)用于患者，以評(píng)價(jià)解決患者的具體臨床問(wèn)題后的結(jié)果。7它是循證臨床實(shí)踐的最后一步，也是檢驗(yàn)循證實(shí)踐效果的關(guān)鍵一步。只有后效評(píng)價(jià)了循證臨床實(shí)踐的結(jié)果，才真正完成了循證臨床實(shí)踐的全過(guò)程。8二、為什么要后效評(píng)價(jià)（一）“證據(jù)”具有時(shí)效性。1.“最佳”的治療方案，隨著新的證據(jù)產(chǎn)生不再是“最佳”的。如：小兒白血病的治療“最佳方案”證據(jù)

20世紀(jì)80年代化學(xué)治療90年代后骨髓移植、造血干細(xì)胞移植，這些“新證據(jù)”顯示優(yōu)于化學(xué)療法。92.很多以前認(rèn)為是“最佳的治療證據(jù)”被新的臨床研究證據(jù)證實(shí)尚存理瑕疵，甚至對(duì)患者害大于利。如：安妥明治療高血脂，減低血脂量新的證據(jù)安妥明可以引起部分患者心律失常而致死（副作用嚴(yán)重）。

“最佳”證據(jù)具有明顯的時(shí)效性，應(yīng)用臨床時(shí)，要隨時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，才能改進(jìn)醫(yī)療的診治水平。10（二）循證臨床實(shí)踐重在解決臨床實(shí)際問(wèn)題最好的證據(jù)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐也要分析患者的具體情況，才能達(dá)到預(yù)期的結(jié)果?；颊卟∏榧八幁h(huán)境、臨床醫(yī)療條件、醫(yī)師技能的差異等與“最佳證據(jù)”的條件可能不同。循證臨床實(shí)踐，對(duì)新遇到的問(wèn)題尋找新的“當(dāng)前最佳證據(jù)”，通過(guò)后效評(píng)價(jià)促進(jìn)新證據(jù)的產(chǎn)生。11病例：5歲患者，慢性哮喘，有嚴(yán)重的先天性唇腭裂?！靶枰刂葡??！白罴炎C據(jù)”：霧化吸入糖皮質(zhì)激素和腎上腺受體阻滯劑。治療后效果不佳。原因：唇腭裂，導(dǎo)致藥物的吸入量不足。對(duì)策：“最好證據(jù)”結(jié)合患者情況，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，才能找到“最佳治療方案”。12病例：SARS（SevereAcuteRespiratorySyndrome）患者。病因爭(zhēng)論?！白罴炎C據(jù)”：抗病毒藥物，在病毒感染期，不主張使用糖皮質(zhì)激素。但病死率高?！白钚伦C據(jù)”：嚴(yán)重SARS患者，使用糖皮質(zhì)激素的短程治療，減低病死率。另外，中醫(yī)治療對(duì)SARS痊愈有幫助。由于激素對(duì)骨壞死所存在的不利影響，一般而言，在治療過(guò)程中，激素使用只不過(guò)是持續(xù)3天而已，而在對(duì)SARS患者的治療中，則一般要持續(xù)使用1個(gè)月以上。13“后期最新證據(jù)”：有報(bào)道，痊愈患者出現(xiàn)骨頭壞死癥狀?！癝ARS康復(fù)者出現(xiàn)骨壞死，初步斷定就是在治療中大量使用激素所致?！庇凶C據(jù)表明，SARS患者預(yù)后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛癥狀，治療期間激素使用總量與預(yù)后關(guān)節(jié)痛程度存在劑量效應(yīng)關(guān)系，激素使用持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)痛持續(xù)時(shí)間存在時(shí)間效應(yīng)關(guān)系。結(jié)論：循證實(shí)踐要重視后效評(píng)價(jià)實(shí)踐的效果。14（三）促進(jìn)新證據(jù)的產(chǎn)生，改進(jìn)臨床實(shí)踐，不斷提高臨床醫(yī)療水平。臨床效果評(píng)價(jià)時(shí)要包括：1.臨床實(shí)踐的建議應(yīng)用人群的特征(性別、年齡、病情等）、地區(qū)和醫(yī)療環(huán)境等。如上述哮喘的治療證據(jù)適用于呼吸道完整的人群。2.對(duì)臨床研究的啟示對(duì)于證據(jù)不足或尚不能解答的臨床問(wèn)題，為進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究提出新的設(shè)想，從而促使新的證據(jù)產(chǎn)生。15第二撈節(jié)循證實(shí)竿踐的后效評(píng)價(jià)內(nèi)古容后效緊評(píng)價(jià)賀方式后效辰評(píng)價(jià)財(cái)一般共方法后效說(shuō)評(píng)價(jià)許程序16一、循證尺臨床勺實(shí)踐妖后效筆評(píng)價(jià)瞎的方束式（一集）自田我評(píng)賤價(jià)(誦se所lf疲-e臉va帥lu催at檢io倚n)主要穿是指段在病殲床實(shí)來(lái)際工管作中儲(chǔ)進(jìn)行去循證挽治病頓實(shí)踐評(píng)時(shí)，對(duì)單丙個(gè)患恩者的父使用歡循證汁證據(jù)圍后的攔效果荷評(píng)價(jià)潛，從卡而不俱斷豐落富和講更新宮知識(shí)間，提荒高臨壟床技珠能和戒業(yè)務(wù)聞素質(zhì)暴。17（二撲）同宇行評(píng)淘?xún)r(jià)(至co陵ll懷ea承g(shù)u貨e掀ev撲al參ua薪ti石on伐)同行燒評(píng)價(jià)壤主要跡指對(duì)功群體屠患者目的后坐效評(píng)顧價(jià)。為了臨進(jìn)一壯步評(píng)錯(cuò)價(jià)循壁證臨答床實(shí)眨踐后宿的有非關(guān)診垃斷、槍治療津等方扮面的梅信息抱和患逝者結(jié)淘果，贈(zèng)為醫(yī)據(jù)師臨密床決詠策提陰供量“更茅為最遍佳”齊的證棉據(jù)，請(qǐng)相網(wǎng)關(guān)專(zhuān)蛇家根轎據(jù)統(tǒng)滔一的桃評(píng)價(jià)壤標(biāo)準(zhǔn)川對(duì)現(xiàn)懷有的橫循證迫臨床樣實(shí)踐網(wǎng)作后勞效評(píng)誕價(jià)。袍改進(jìn)紐奉某種鄉(xiāng)豐疾病躁的診咸療方倚案或航臨床住指南,提高梳醫(yī)療躲質(zhì)量情。英榨國(guó)和屆美國(guó)諷專(zhuān)門(mén)逼機(jī)構(gòu)女。18二、盆循證濾臨床布實(shí)踐劈燕后效糟評(píng)價(jià)節(jié)的方遮法簡(jiǎn)單瓜方法躍是評(píng)液估治西療、各診斷戶(hù)、預(yù)蜘后證壞據(jù)在一個(gè)盲患者混或一亮系列逮患者中應(yīng)用的生結(jié)果。但來(lái)由于性結(jié)果峽受隨柴訪(fǎng)等疾因素喂的影病響，殼需要幟很長(zhǎng)營(yíng)時(shí)間篇來(lái)完桿成，側(cè)通常叛不容庫(kù)易做墓到。一般凝來(lái)說(shuō)帝，主汽要通過(guò)再鹽評(píng)價(jià)那實(shí)施戰(zhàn)循證廟臨床倍實(shí)踐補(bǔ)過(guò)程護(hù)的各璃步驟隆是否泡完善施，以第及每踐一步榨的實(shí)拖施是炊否與對(duì)患者境的具應(yīng)體情擔(dān)況相弦結(jié)合尾來(lái)進(jìn)撇行，枕最后擁做出劍臨床遙推薦羅意見(jiàn)仿，包鍋括推隸薦的莊等級(jí)匯及相仰關(guān)因映素的笛影響盾。19三、慢循證頌臨床錘實(shí)踐后效儀評(píng)價(jià)的斤內(nèi)容20評(píng)價(jià)張循證訓(xùn)臨床銀實(shí)踐超的群抬體患傘者的捆后效恥，可鹿通過(guò)祥計(jì)算喂N捧NT(n嚴(yán)um算be頂r租ne門(mén)ed致ed悄t麻o菜tr私ea田t)，N倡NH((伍nu唉mb課er徹n蜻ee傭de霞d德to續(xù)h鋤ar秩m)，復(fù)長(zhǎng)發(fā)率孫、確延診率淡、病攤死率鏡、生隆存率借以及河質(zhì)量榮調(diào)節(jié)問(wèn)壽命政年(糟qu史al討it加y靈ad近ju裹st襪ed售l挪if亮e臨ye肆ar恰s,室Q求AL幅Y)植等與卻以往納結(jié)果纏進(jìn)行盼比較撐。評(píng)價(jià)座單個(gè)窗患者譜，詳貌細(xì)記駱?shù)浕疾咔榻駴r，汽與以往經(jīng)授驗(yàn)結(jié)劉果進(jìn)厘行比毅較。館若循汪證臨剝床實(shí)慌踐的估結(jié)果答較以靜往臨豬床實(shí)寧踐明何顯改貴善，秒證明斃整個(gè)崗循證嶺實(shí)踐羊的過(guò)索程是懂正確孕的，可以炎對(duì)今蔥后處伏理類(lèi)刷似問(wèn)犁題起示指導(dǎo)掉作用停。后灰效欠批理想曬或不摩佳，折應(yīng)當(dāng)投考慮使對(duì)循執(zhí)證實(shí)總踐過(guò)努程的剩每一夕步進(jìn)餓行再屆評(píng)價(jià)服。21（一）再評(píng)悄價(jià)已恐確定伏的臨何床問(wèn)兼題如一笨位住沈院醫(yī)班師遇欄到一奔位15歲的愉女孩咬，近3周出靜現(xiàn)反添復(fù)頭叢痛，刑檢查策鼻副喇竇無(wú)葉壓痛暈，?；ヒ?guī)神元經(jīng)系閱統(tǒng)檢臥查陰蝴性，曬醫(yī)師棋給予郵對(duì)癥甜治療控，并明要求扮患者膽記錄李治療繩后的腰頭痛柴發(fā)作炮次數(shù)扯。3周后花患兒筐敘述溪頭痛生發(fā)作剪無(wú)減遠(yuǎn)輕，1周內(nèi)屈發(fā)作3~冷4次，倍休息趨和解辟熱鎮(zhèn)蓮?fù)此幫挥兴P緩解林，患?jí)耪呒霸准议L(zhǎng)圓十分新著急售，詢(xún)事問(wèn)醫(yī)挪師，造是否開(kāi)能排輸除嚴(yán)為重的塑顱內(nèi)稠疾患?22這時(shí)惡醫(yī)師迫想推關(guān)薦患族者做營(yíng)神經(jīng)蹲系統(tǒng)瞇攝像圖檢查步以排繭除顱塊內(nèi)動(dòng)跟靜脈玩畸形村或腫救瘤，庫(kù)但該粒醫(yī)師廢需要至知道爭(zhēng)神經(jīng)讀系統(tǒng)鍬攝像里檢查恨對(duì)該礎(chǔ)患者奧的診扔斷價(jià)蒼值。首先糞把患帖兒的芳臨床短情況掉轉(zhuǎn)換亦為可賄回答半的問(wèn)滲題：擾對(duì)于賣(mài)神經(jīng)個(gè)系統(tǒng)啄檢查唇正常歸的反雞復(fù)頭截痛，足神經(jīng)圍系統(tǒng)挺攝像控檢查吩確定戲顱內(nèi)彈損害堪的臨罩床價(jià)相值有穗多大?然后天去尋撈找及播評(píng)價(jià)國(guó)證據(jù)脾。23首先彼找到誓了經(jīng)過(guò)胡嚴(yán)格努評(píng)價(jià)泛的最領(lǐng)新臨打床指副南，其辣中提形到“余對(duì)于荒偏頭湯痛類(lèi)魯?shù)陌l(fā)計(jì)作性液頭痛第神經(jīng)勤系統(tǒng)劃攝巡壽像檢懲查不斯作為綱常規(guī)工檢查潮。”根據(jù)愧這個(gè)棍證據(jù)師，在順應(yīng)用蠟指導(dǎo)庭這位濕女孩盾是否啊進(jìn)行祝神經(jīng)見(jiàn)系統(tǒng)朽攝像個(gè)檢查們的決舅策前忌，還板要分類(lèi)析轉(zhuǎn)障換后星的問(wèn)毯題是盈否是造適宜遭自己沖遇到匪的臨薪床實(shí)懲際問(wèn)成題?對(duì)患稀者是補(bǔ)否重證要?是否短包括眨了問(wèn)供題的抱重要幣構(gòu)件顫？24如發(fā)螺現(xiàn)提釋出的鈔問(wèn)題隱與所斗得到兼的證懂據(jù)發(fā)器生矛脅盾時(shí)牌，應(yīng)歇對(duì)提膽出的聰問(wèn)題協(xié)進(jìn)行孫修改秧，如和無(wú)變?cè)苹?，搭才進(jìn)隱入下型一步鴨的再?zèng)]評(píng)煉價(jià)。季如有幕更改被，將幸重新塌進(jìn)行嘉循證起醫(yī)學(xué)鄙實(shí)踐李的第刮二步切驟。經(jīng)分疲析發(fā)蓬現(xiàn)，蹦根據(jù)畏臨床蠢情況肉所提爺出的印問(wèn)題項(xiàng)適合師臨床閱實(shí)際盤(pán)并且辨完整鼠?！八鲗?duì)于求神經(jīng)社系統(tǒng)耳檢查粱正常侍的反執(zhí)復(fù)頭柄痛(患者間類(lèi)型)，神塘經(jīng)系姑統(tǒng)的夾攝像我檢查(干預(yù)草措施)確定手顱內(nèi)使損害(臨床耕結(jié)局)的臨乒床價(jià)起值有凱多大屑？”臨床方問(wèn)題辟無(wú)修加改駱，則纖進(jìn)行下下一限步內(nèi)忘容的婆后效糊評(píng)價(jià)善。25（二）襪再評(píng)汁價(jià)證微據(jù)的拴檢索再評(píng)劃價(jià)文豆獻(xiàn)收登集是扮否全喬面，撒是否廢會(huì)因劈燕受信渡息資杰源來(lái)任源的僚影響?zhàn)嚩辗布蛔h全面航，檢立索的發(fā)證據(jù)惑是否陜包括徑了當(dāng)壟前“杏最佳弓”的啦證據(jù)事，應(yīng)梳反復(fù)棕全面掩地檢泄索與撕循證疼醫(yī)學(xué)遣實(shí)踐林相關(guān)帳的各洋種數(shù)矮據(jù)庫(kù)接。再評(píng)庫(kù)價(jià)制加定的檢索群策略是否如能完案全恰科當(dāng)?shù)匾禄卮鹬鹚崆沙龅捻崋?wèn)題蘋(píng)，檢揀索主瀉題詞犁是否綢能恰朝當(dāng)反挎映所器提出愈問(wèn)題煉的實(shí)瓦質(zhì)，皮限制泡詞、奏同類(lèi)漲詞的尿界定仁是否萄恰當(dāng)否？最群大限盒度的烏收集船證據(jù)填。26上述竄患者煩的情輝況，以分析古選擇昌有關(guān)診神經(jīng)皺系統(tǒng)納影像槳檢查困的“煮最佳甩證據(jù)草”時(shí)斗，發(fā)今現(xiàn)有萬(wàn)幾點(diǎn)防不完重全適惰用于創(chuàng)該患房誠(chéng)者，蹲如：栽該患撥者為躍青少免年，恰非典番型偏奔頭痛預(yù)，神圣經(jīng)系楊統(tǒng)攝申像檢蝕查未獅具體往指哪抗種檢姜查，好因此捷再仔哈細(xì)查誼閱指翁南全矛文，腥指南魂中提欺到“對(duì)于滋偏頭慨痛類(lèi)忌的頭思痛神呼經(jīng)系鐮統(tǒng)攝威像檢芽查不既作為繼常規(guī)沉檢查援，CT和MR飛I在其軍他類(lèi)家型的差頭痛鵲的價(jià)惱值尚漆不清盒楚。27對(duì)非浸典型側(cè)頭痛貴的類(lèi)汁型、額有驚估厥史誕和局賢部神窄經(jīng)系惹統(tǒng)癥更狀和葬體征派的患倘者。CT和MR數(shù)I檢查袖肯定帆有幫丑助”。筋但沒(méi)絕有類(lèi)記似于泛該患沫者的禽證據(jù)煌。因瓣此再義尋找雀證據(jù)否：檢叔索了Co練ch汗ra拾ne圖書(shū)便館，AC蕉P臟Jo婚ur溪na潮l蘆cl擱ub和Ev桑id錢(qián)en恒ce譽(yù)-B魯as敢ed作M柳ed客ic淹in鑒e等重糧要循衰證醫(yī)煤學(xué)數(shù)芒據(jù)庫(kù)情網(wǎng)站優(yōu)，無(wú)筆證據(jù)報(bào)可以幟回答萌自己雷患者個(gè)的問(wèn)簽題。28根據(jù)鏈自己悶患者巷的實(shí)勾際情充況，修改鋸檢索垂主題宗詞為“謎頭痛肚，CT，MR趨I，少仔年”紹，在倉(cāng)相關(guān)判專(zhuān)業(yè)判的人鉤員協(xié)棉助下連，檢脈索與膽這些宅主題庭詞相梢關(guān)的木所有吊與診工斷和亂病因安相關(guān)戰(zhàn)的數(shù)爹據(jù)庫(kù)府和研牽究。其中次有幾垂篇原途始研次究證唇據(jù)對(duì)傳所提芝出的陪問(wèn)題溝有幫擊助，斜結(jié)論臥是對(duì)居無(wú)其遙他臨霞床癥販狀的厭青少顫年反寺復(fù)性吃頭痛舉，CT或MR閘I檢查海對(duì)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)可治耽療的至腦結(jié)杠構(gòu)損汽害的口價(jià)值煌很不崇確切狀。對(duì)搶于有返異常隔神經(jīng)膊系統(tǒng)肺發(fā)現(xiàn)資，或覽非典缸型性綠頭痛譜發(fā)作礎(chǔ)類(lèi)型槳，或釘兒童蕩以往卡的頭踐痛近肝期有私明顯刊改變塘者，更神經(jīng)壁系統(tǒng)冠攝像度檢查線(xiàn)有幫陣助。29（三鼻）評(píng)情價(jià)循已證醫(yī)焰學(xué)中徹各種怨評(píng)價(jià)榜標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用棕的真污實(shí)性沫和潛摧在的能不足循證賓醫(yī)學(xué)京數(shù)據(jù)鑰庫(kù)（Co斑ch紅ra亞ne勞L蘇ib兼ra蓬ry，Ev亞id層en萄ce泳-B奏as掠ed鏟M落ed贈(zèng)ic粗in肆e等）絞二次腎研究羞證據(jù)衫，臨浮床醫(yī)騰師在霜應(yīng)用汁這些膀證據(jù)瞞時(shí)，茶只要行與自架己的詠臨床上實(shí)際然情況玻相符晚，可豈不必講對(duì)證痰據(jù)的句真實(shí)殺性、烈可靠皺性進(jìn)湖行再悲評(píng)價(jià)役。對(duì)于盯檢索私到的俗沒(méi)有壇經(jīng)過(guò)壺循證順醫(yī)學(xué)奴評(píng)價(jià)狹原則郊評(píng)價(jià)怖的一灑次研洞究證浮據(jù)（把如ME抹DL過(guò)IN旬E，Pu略bM牽ed，EM淹BA昌SE等）匯，在侵應(yīng)用腎前，筋需對(duì)胖證據(jù)浙的質(zhì)母量和滲真實(shí)鏟性、帶可靠黎性、祥實(shí)用興性進(jìn)猛行評(píng)嚷估。悲在評(píng)消價(jià)實(shí)欠用性矩時(shí)要爪特別隸注意蝴結(jié)合風(fēng)患者講的實(shí)檔際情嫁況進(jìn)盞行評(píng)臨價(jià)，元如果論可能毫，要祖根據(jù)牌原始葬文獻(xiàn)志的數(shù)識(shí)據(jù)資貴料計(jì)粥算得捏出臨屯床所雙需的惹重要俯指標(biāo)趨如似乘然比殃，NN冬T，NN健H等，榴判斷番證據(jù)也的可友靠性怕。30（四）再評(píng)蜓價(jià)結(jié)職合實(shí)刊際患捎者的詞應(yīng)用車(chē)證據(jù)再評(píng)免價(jià)結(jié)菜合實(shí)棒際病晚人的右應(yīng)用凱證據(jù)指將銹已找蓄到的眼“最猜佳證潔據(jù)”稠結(jié)合球醫(yī)師適的臨島床技逃能應(yīng)基用于皮自己溝臨床箭實(shí)際足后的養(yǎng)結(jié)果。這是玩循證喂臨床晚實(shí)踐倡應(yīng)用迷的關(guān)越鍵一漂步，期如發(fā)咬現(xiàn)上桐述證導(dǎo)據(jù)不靈適用警于自膜己的水實(shí)際逗患者擁，前3個(gè)部增分的傳工作厚將再智次重揪新開(kāi)餅始。如經(jīng)朋過(guò)再詠次確些定臨部床問(wèn)繁題，約并完搜成了兔復(fù)查陜證據(jù)籠的步并驟，冒找到秘“最朱佳證摘據(jù)”厲后，糖經(jīng)對(duì)話(huà)比與案自已謀的患陽(yáng)者情瓦況相輔似時(shí)智，可皮以應(yīng)吳用于葬患者于。31在上皺述臨易床情域況，閉對(duì)所傷查到性的“烏最新攔”證購(gòu)據(jù)按谷照循掉證醫(yī)玻學(xué)關(guān)扁于診斷并性試檢驗(yàn)的晉評(píng)價(jià)拼標(biāo)準(zhǔn)啊進(jìn)行陵評(píng)價(jià)，發(fā)耳現(xiàn)診斧斷性激試驗(yàn)周具有沖可靠黨性和豎真實(shí)判性，試驗(yàn)家的結(jié)濟(jì)果與悅自己軍的患親者相棗似。證山據(jù)具處有科遼學(xué)性仿，可矮應(yīng)用慮于該碑患者舟。因此刃，醫(yī)測(cè)師與除患者參家屬池聯(lián)系捉，告磨之查玩到證廊據(jù)的種結(jié)果剖，再肆次強(qiáng)嚇調(diào)該期患兒熄頭痛悲原因藝與顱蛋內(nèi)異痰常關(guān)劣系不乳大，布暫不辯做CT或MR奇I檢查靜頭痛鄙原因虹的意溝見(jiàn)，羊并囑井繼續(xù)嘩觀(guān)察死頭痛次發(fā)作碧。一喬周后郵，患吊兒的差母親領(lǐng)告訴域醫(yī)師婦，患枯兒的虹頭痛蛾與學(xué)榆習(xí)緊愿張有狠關(guān)。勿再隨煤訪(fǎng)觀(guān)器察數(shù)饒?jiān)?，揀孩子同的頭濁痛已魄完全取緩解蔽，說(shuō)明該玩科學(xué)斷證據(jù)奪應(yīng)用篩臨床斤實(shí)踐遷后起零到了歉良好忍效果。32第三牲節(jié)由循控證實(shí)尊踐后砌效評(píng)近價(jià)舉畝例疾病句診斷株的后斯效評(píng)瘦價(jià)治療窩效果嗽的后砌效評(píng)社價(jià)疾病破預(yù)后吵的后探效評(píng)苦價(jià)不良尋反應(yīng)沙的后字效評(píng)悼?jī)r(jià)臨床蒼指南禍應(yīng)用惜的后勵(lì)效評(píng)叨價(jià)33一、聞疾病禾診斷疏的后蜜效評(píng)損價(jià)診斷局性試英驗(yàn)的削目的峽主要退是為慈了有瓶效地瓜確診絹疾病瞎，最裹終治斗療疾筒病，資所以版其后垮效評(píng)滋價(jià)可汽以從地對(duì)治妻療策秘略和半健康方結(jié)局積的影因響進(jìn)促行。評(píng)價(jià)診斷更方法螺的實(shí)葉用性視與診接斷性夏試驗(yàn)點(diǎn)的價(jià)傲值。診斷新試驗(yàn)幻玉的精蓋確性箭和對(duì)分疾病化診斷鴨的準(zhǔn)砌確性晝、安鐵全性毯、患仆者的扁可接謝受程悅度和爭(zhēng)試驗(yàn)挪的花令費(fèi)等尸，有桃利于元最終攻對(duì)疾悼病做嗎出正尋確診毅斷。34一、泥疾病桐診斷廣的后貼效評(píng)什價(jià)（一）對(duì)冶臘療策冊(cè)略的尿影響有些子診斷列性試屢驗(yàn)是稻為了峽鑒別澡診斷化某些吸疾病勇，從庫(kù)而幫蹈助醫(yī)派師選背擇最父恰當(dāng)剃的治粥療手潮段，謎減少約和避貴免治洽療的知不良糾反應(yīng)培。35病例：嬰混兒（蓋５周添），萍噴射校性嘔徒吐。檢查柱結(jié)論：懷尚疑幽趨門(mén)狹爆窄，犁未捫亮及腹鋤部包宗塊。堂建議盆觀(guān)察24小時(shí)孔，在址決定臟手術(shù)滅或內(nèi)皮科治猜療。礎(chǔ)家長(zhǎng)權(quán)要回涌家觀(guān)艷察，弟隨決云定超情聲波蓄檢查割幫助更診斷筑幽門(mén)玩狹窄欺。臨床謠問(wèn)題：未副捫及引腹部林包塊鈔情況爺下，諒超聲跪波診這斷幽絲式門(mén)狹蠶窄的撈價(jià)值傭有多展大。證據(jù)索分析：有臭相似相證據(jù)瘡。進(jìn)偵行驗(yàn)墻前概梳率和翁驗(yàn)后涂概率陰的估鞠算。36患者潑幽門(mén)艱狹窄爬的患相病率快（驗(yàn)衛(wèi)前概核率，pr宮e-隸te洲st敘p霸ro功ba證bi錄li強(qiáng)ty）約呼為46％，如果行超聲墨波為槽陽(yáng)性年，則賄驗(yàn)后何概率(p濕os晝t-服te煤st頓p朋ro算ba派bi地li繞ty講)為99泉%，95夜%可信懶區(qū)間園（87蜓%，10徒0%）。如果鉛陰性決，則必驗(yàn)后溉概率嫁為2.峽5%，95音%可信把區(qū)間寸（0，12候%）。臨床扛決策：超窯聲波咽檢查趣，幫確助診賣(mài)斷。實(shí)際心情況：超鄰聲波什為陽(yáng)盒性，偉手術(shù)女發(fā)現(xiàn)塌患兒續(xù)是幽妹門(mén)狹委窄。37（二秧）對(duì)循健康句結(jié)局豪的影警響有些泛診斷昆性試謀驗(yàn)是田用于含疾病格的早靠期診驚斷，襖通過(guò)池早期撿發(fā)現(xiàn)乘疾病案，以診改善珠疾病掀預(yù)后才。如：奴對(duì)新啊生兒曲進(jìn)行閃促甲敞狀腺脈激素多（TS香H）的躬測(cè)定北，發(fā)欠現(xiàn)先扔天性次甲狀脅腺功飽能減販低癥滲，進(jìn)匹行治襲療，倘效果額怎么捆樣？通過(guò)糊診斷滋和治器療的位后效繡評(píng)價(jià)贈(zèng)，結(jié)靈合的麥生長(zhǎng)弄發(fā)育茫情況磁，來(lái)說(shuō)明確財(cái)診斷隙方法瓶的可苗靠性劉和精猛確性蠢。38二、府治療句效果治的后中效評(píng)悶價(jià)在對(duì)時(shí)疾病姥做出乓正確宋的診擺斷以慶后，哪醫(yī)師宴應(yīng)選備擇對(duì)寺患者吃安全遺、有刑效、伴經(jīng)濟(jì)膨的治袋療措孟施、沸方案龍或藥制物。對(duì)這稅些治腫療的熊后效陡評(píng)價(jià)繳也應(yīng)童權(quán)衡搭對(duì)患魯者的膠利弊辣，考絡(luò)慮近漲期和辭遠(yuǎn)期尊療效址包括等患者卻的生身命質(zhì)些量的磚指標(biāo)狂等。39病例：35歲男兔性患輸者，梁慢性蒜丙肝子（HC支V龜RN午A陽(yáng)性嚷）臨床極問(wèn)題：HC廟V問(wèn)RN傲A陽(yáng)性?；颊叱茫神R取干催擾素+病毒烈唑治煮療，會(huì)單用職干擾渴素，法不用鵲治療第，那舅種方日案更通有效尺？“最辛新證層據(jù)”慢：干擾此素治晉療，24周后HC推V層RN蹤蝶A陽(yáng)性柔率為81胞%；干葵擾素+病毒春唑治洲療，RN捆A陽(yáng)性仔率為57嗎%，NN脊T為4，95塞%可信際區(qū)間那（3，6）。臨床五決策：與水患者筐相似堤，證東據(jù)可曾靠性胸高，煮應(yīng)用謹(jǐn)干擾兔素+病毒陳唑治業(yè)療，瓜定期真化驗(yàn)終，觀(guān)耐測(cè)遠(yuǎn)既期效遠(yuǎn)果。40對(duì)藥蚊物治環(huán)療的購(gòu)后效衫評(píng)價(jià)尿非常艱必要貫，不貧良的悉遠(yuǎn)期姿效應(yīng)絕會(huì)給散患者阿帶來(lái)贊終身奔的痛翻苦。如SA爪RS患者卻痊愈村后，舊出現(xiàn)明髖骨壤壞死辜，可走能與亮大劑衫量使也用激屑素有等關(guān)（歌還不壁確定糠）。如高濃舍度氧棚療，治療炎新生爬兒窒如息，欲預(yù)防罷大腦霸損害雁，幾責(zé)乎被雜常規(guī)決使用栗。幾貸年后要發(fā)現(xiàn)泳，兒副童出怕現(xiàn)視縫力障廳礙，巾嚴(yán)重頸者失雞明。后效索評(píng)價(jià)教發(fā)現(xiàn)距，長(zhǎng)將時(shí)間關(guān)吸入加高濃象度氧財(cái)，造怨成晶駕體后猴纖維日組織羊增生棟，視蕩網(wǎng)膜指病變本。目瀉前已搖不在僅使用姨。41三、挖疾病芽預(yù)后武的后棗效評(píng)楊價(jià)臨床退醫(yī)師周應(yīng)根閣據(jù)疾贏病預(yù)隔后判者斷的嚴(yán)最佳猜證據(jù)葛，再我結(jié)合呆患者忘的具撈體病狂情及頃醫(yī)師悶的臨襯床技確能，螞判斷痛或估較計(jì)患滋者的霜疾病臘后果怨，結(jié)臂患者浪推薦佩建議絡(luò)，這若些是邁疾病鄉(xiāng)豐預(yù)后犁后疏效評(píng)訂價(jià)的號(hào)主要嗽?xún)?nèi)容醫(yī)。同時(shí)貴，還艙要對(duì)仙估計(jì)饒的結(jié)奔果進(jìn)繡行追卻蹤，隱以確鉛定息昌者的網(wǎng)真正獨(dú)結(jié)果君是什潮么？緣瑞嚴(yán)重朱程度剩如何啦？這辨些峽結(jié)果喉發(fā)生或的時(shí)端間與蜓疾病話(huà)間的俯關(guān)系侵是什聰么？42病例：68歲老鬼人，靜憩室安周?chē)撃[豈住院沸，抗幕感染歐后出須院。繼咨詢(xún)曠，在妻發(fā)生監(jiān)類(lèi)似蚊的可羞能性膛，如爪果不諷切除敢，可鋸能出華現(xiàn)的急嚴(yán)重?cái)y后果延。臨床牙問(wèn)題：發(fā)傷生過(guò)忽憩室敘病變稼而住煮院的陸患者罵，再孩因憩胖室并攪發(fā)癥廟住院場(chǎng)的可變能性輛？證據(jù)鄰分析：預(yù)漫后指卵標(biāo)，較憩室尚病平逮均每租年的辱死亡向率為1.冠7%（0，3.物9%），代嚴(yán)重起并發(fā)去癥發(fā)耳生率揮平均府每年睡為6.隱5%（2.瓜1，10停.9種%），猛因并棉發(fā)癥壺再入久院率縣平均痛每年辭為2.應(yīng)5%（0，5.球3%），附做手禍術(shù)切持除結(jié)華腸后嫌并發(fā)圓癥率2.畝5%，保容守治冒療并掘發(fā)癥軌率86泉%。加飽之其纏他同筆類(lèi)證改據(jù)佐主證，壤說(shuō)明平可靠瞎性較垃高。臨床難決策：告思訴患寄者預(yù)蒜后的股結(jié)果手，進(jìn)器行追礦蹤，前確定慚患者努真正訪(fǎng)的結(jié)住果。43四、劑不良民反應(yīng)侄的后竟效評(píng)枕價(jià)當(dāng)醫(yī)騾師決識(shí)定將殲對(duì)患踩者采罪取某絨種醫(yī)史療措倆施或兵手段宮時(shí)，在必須層考慮酬這些舅措施急是否嫂會(huì)給乳患者桑造成珠什么鏟不良尿反應(yīng)得或后躬果及羅影響概的程黃度，息要權(quán)踐衡正搬面效賤果和越不良擠負(fù)面景