血流動力學(xué)治療共識

關(guān)于血流動力學(xué)治療共識第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)指標(biāo)每個(gè)指標(biāo)只要測量準(zhǔn)確都反映客觀存在；都有可應(yīng)用的價(jià)值；不可相互替代血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機(jī)體內(nèi)運(yùn)動特點(diǎn)和規(guī)律性的科學(xué)。第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)；根據(jù)機(jī)體的實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng)；目標(biāo)導(dǎo)向的；定量的；治療過程

第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療包括從病因到預(yù)后的全過程不僅是監(jiān)測及支持一種治療方法

--定量治療一種治療策略

--臨床行為改變一種治療理念

--個(gè)體化治療第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在1.血流動力學(xué)是研究血液及其組成成分在機(jī)體內(nèi)運(yùn)動特點(diǎn)和規(guī)律性的科學(xué)〔推薦強(qiáng)度：（8.61±0.77）分〕2.重癥血流動力學(xué)治療是以血流動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體的實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng)，目標(biāo)導(dǎo)向的定量治療過程〔推薦強(qiáng)度：（8.62±0.55）分〕第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在3.血流動力學(xué)監(jiān)測不等同于血流動力學(xué)治療〔推薦強(qiáng)度：（8.59±0.80）分〕4.血流動力學(xué)治療貫穿重癥治療的全過程〔推薦強(qiáng)度：（8.16±1.39）分〕5.準(zhǔn)確、及時(shí)的液體治療改善器官功能，改善預(yù)后〔推薦強(qiáng)度：（8.08±1.42）分〕第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在6.應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，須同時(shí)注意對容量、心功能和微循環(huán)的影響〔推薦強(qiáng)度：（8.19±1.27）分〕7.所有的急性呼吸窘迫綜合征患者均存在血流動力學(xué)紊亂，糾正血流動力學(xué)紊亂是治療ARDS的重要組成部分〔推薦強(qiáng)度：（7.17±1.74）分〕8.肺復(fù)張操作之前即過程中應(yīng)進(jìn)行循環(huán)功能評估〔推薦強(qiáng)度：（8.47±0.97）分〕第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在9.治療低氧血癥，除了考慮容量過多外，還需重視容量不足〔推薦強(qiáng)度：（7.68±1.58）分〕

10.應(yīng)關(guān)注急性腎損傷時(shí)腎臟相關(guān)激素對全身血流動力學(xué)的影響〔推薦強(qiáng)度：（7.00±1.94）分〕第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在11.治療腹腔內(nèi)高壓時(shí)應(yīng)同時(shí)關(guān)注腹腔內(nèi)壓對腹腔局部及全身血流動力學(xué)的影響〔推薦強(qiáng)度：（8.30±1.13）分〕12.血液凈化不僅是為了替代器官功能，且是血流動力學(xué)治療的重要手段〔推薦強(qiáng)度：（8.32±1.06）分〕13.感染灶的去除及抗生素的應(yīng)用是嚴(yán)重感染時(shí)血流動力學(xué)治療的重要措施〔推薦強(qiáng)度：（8.51±0.87）分〕第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在14.經(jīng)驗(yàn)性抗感染時(shí)，血流動力學(xué)狀態(tài)應(yīng)作為抗生素選擇的重要依據(jù)〔推薦強(qiáng)度：（7.70±1.41）分〕15.意識狀態(tài)的改變可以是全身低灌注的早期表現(xiàn)〔推薦強(qiáng)度：（7.86±1.36）分〕第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)無處不在16.急性胃腸道損傷可以是休克的早期表現(xiàn)，糾正血流動力學(xué)紊亂有助于改善胃腸道功能〔推薦強(qiáng)度：（7.81±1.31）分〕

17.應(yīng)重視鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的血流動力學(xué)效應(yīng)〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.36）分〕第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)從理論到實(shí)踐18.血流動力學(xué)理論是血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)〔推薦強(qiáng)度：（8.51±1.04）分〕19.感染性休克的血流動力學(xué)治療應(yīng)以早期充分液體復(fù)蘇為先導(dǎo)〔推薦強(qiáng)度：（8.16±1.24）分〕20.血流動力學(xué)ABC理論可以指導(dǎo)不同類型休克和休克不同階段的血流動力學(xué)治療〔推薦強(qiáng)度：（7.83±1.21）分〕所謂ABC理論，是指加用正性肌力藥物前應(yīng)將容量調(diào)整到最適狀態(tài)。第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)從理論到實(shí)踐21.治療感染性休克時(shí)需要維持一定的目標(biāo)血壓以改善組織灌注，更高的血壓不能改善預(yù)后〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.16）分〕

22.根據(jù)氧輸送和氧代謝理論，血乳酸是反映組織灌注的較好指標(biāo)，可結(jié)合混合靜脈血氧飽和度、靜-動脈血二氧化碳分壓等指標(biāo)階梯性指導(dǎo)血流動力學(xué)治療〔推薦強(qiáng)度：（8.32±0.85）分〕

第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)從理論到實(shí)踐23.根據(jù)靜脈回流理論，應(yīng)盡可能維持較低的中心靜脈壓〔推薦強(qiáng)度：（7.50±1.89）分〕24.根據(jù)心肺相互作用理論，應(yīng)注意機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響〔推薦強(qiáng)度：（8.19±1.08）分〕25.機(jī)械通氣時(shí)的胸腔壓力周期性變化，導(dǎo)致每搏輸出量的變化，由此可用每搏輸出量變異度評估容量反應(yīng)性〔推薦強(qiáng)度：（7.62±1.42）分〕第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)從理論到實(shí)踐26.Starling定律是容量負(fù)荷試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)〔推薦強(qiáng)度：（8.43±0.93）分〕

27.氧輸送理論為臨床對循環(huán)和呼吸的干預(yù)提供了理論基礎(chǔ)〔推薦強(qiáng)度：（8.00±1.18）分〕

28.根據(jù)氧輸送氧代謝理論，降低氧耗量是血流動力學(xué)治療的重要手段〔推薦強(qiáng)度：（7.70±1.39）分〕第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)從理論到實(shí)踐29.應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，在關(guān)注動脈收縮作用的同時(shí)應(yīng)注意對靜脈回流的影響〔推薦強(qiáng)度：（7.65±1.38）分〕

30.理解心室壓力-容積的相互關(guān)系，有利于正確選擇對心臟功能的干預(yù)措施級精確調(diào)整〔推薦強(qiáng)度：（7.68±1.38）分〕第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗血流動力學(xué)治療強(qiáng)調(diào)指標(biāo)與治療目標(biāo)的細(xì)節(jié)管理。從對指標(biāo)的認(rèn)識、測量、選擇→治療的策略、方法、藥物選擇→治療方法間的相互影響，均是細(xì)節(jié)的體現(xiàn)。細(xì)節(jié)無處不在，細(xì)節(jié)不可窮盡，對細(xì)節(jié)的追求就是血流動力學(xué)治療質(zhì)量的追求，是治療水平的體現(xiàn)。“細(xì)節(jié)”是決定血流動力學(xué)臨床療效的重要保證。第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗31.血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床表現(xiàn)的組成部分，是臨床觀察的延伸〔推薦強(qiáng)度：（8.30±0.85）分〕

對重癥患者而言，臨床表現(xiàn)不單純是癥狀、體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，因此不能滿足血流動力學(xué)治療的需求；由于血流動力學(xué)治療的進(jìn)展，臨床上能得到更細(xì)致的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括壓力、容積、流量及組織代謝等指標(biāo)，能將血流動力學(xué)治療更深入、更細(xì)致。血流動力學(xué)指標(biāo)是臨床觀察的一部分，是臨床觀察的延伸。第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗32.每個(gè)指標(biāo)有其各自的內(nèi)涵，不同指標(biāo)可互補(bǔ)，不可相互替代〔推薦強(qiáng)度：（8.00±1.11）分〕每個(gè)血流動力學(xué)指標(biāo)都有其特定的產(chǎn)生機(jī)制，只能反映生理、病理過程的某一個(gè)方面，因此適用范圍應(yīng)有嚴(yán)格的限定，不可能存在一個(gè)從各個(gè)角度、各個(gè)層面均全面反映機(jī)體病理生理過程的完美指標(biāo)。因此在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)狀態(tài)選擇相應(yīng)指標(biāo)，既不能部分彼此一概而論，也不能以偏概全只看一點(diǎn)，深入理解各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)涵是保證臨床正確應(yīng)用的核心和基礎(chǔ)。第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗33.準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)是血流動力學(xué)治療的基本保證〔推薦強(qiáng)度：（8.54±1.02）分〕基于不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)的錯誤解讀做出的臨床決策將增加病死率，因此獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)是正確進(jìn)行血流動力學(xué)治療的基礎(chǔ)。提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性包括以下兩個(gè)方面：首先，影響血流動力學(xué)測量的因素很多，嚴(yán)格遵守操作流程是保證準(zhǔn)確獲得數(shù)據(jù)的重要前提。其次，血流動力學(xué)治療前，對同一內(nèi)涵的血流動力學(xué)指標(biāo)通過不同方法從不同角度進(jìn)行驗(yàn)證。第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗34.只要測量準(zhǔn)確，直接測量的血流動力學(xué)指標(biāo)均反映客觀存在，均有可應(yīng)用的價(jià)值〔推薦強(qiáng)度：（7.78±1.27）分〕指標(biāo)是反應(yīng)血流動力學(xué)客觀存在的載體，不適血流動力學(xué)本身。只要測量準(zhǔn)確，所有血流動力學(xué)指標(biāo)均是客觀存在的真實(shí)數(shù)據(jù)，不能否認(rèn)數(shù)據(jù)存在的意義。因此，只有將血流動力學(xué)指標(biāo)與其內(nèi)在的病理生理意義相結(jié)合，才能正確指導(dǎo)血流動力學(xué)治療，同一指標(biāo)在不同病理生理狀態(tài)下對臨床治療具有不同的指導(dǎo)意義。第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗35.應(yīng)根據(jù)病情的實(shí)際狀態(tài)，確定針對性的測量指標(biāo)；根據(jù)指標(biāo)選擇適當(dāng)?shù)臏y量方法〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.28）分〕血流動力學(xué)指標(biāo)從各自不同角度出發(fā)反映機(jī)體的病理生理過程，不同指標(biāo)難以相互替代，臨床治療措施應(yīng)針對機(jī)體的某個(gè)實(shí)際狀態(tài)，首先找出能反映此時(shí)機(jī)體狀態(tài)的恰當(dāng)指標(biāo)，確定指標(biāo)后，再根據(jù)具體情況選擇測量方法，從而有助于實(shí)現(xiàn)綜合患者特異性、病情變化、操作可行性等多方面因素進(jìn)行最恰當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)治療。評估內(nèi)容主要包括：1.根據(jù)指標(biāo)的敏感性與特異性確定方法的選取范圍；2.評估操作風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急預(yù)案；3.嚴(yán)格操作規(guī)范性；4.保證獲得數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗36.根據(jù)不同角度的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，有助于提高液體治療的準(zhǔn)確性〔推薦強(qiáng)度：（8.38±0.79）分〕

液體治療的目的是通過擴(kuò)容增加每搏輸出量以改善組織灌注，容量反應(yīng)性是判斷擴(kuò)容有無增加每搏輸出量的可能。首先，如果患者不存在增加心輸出量的需求，就談不上“液體復(fù)蘇”，也就無從談起有無“容量反應(yīng)性”。其次，判斷容量反應(yīng)性有很多指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均從不同角度提示心臟對容量負(fù)荷的反應(yīng)。這些指標(biāo)包括容量指標(biāo)、壓力指標(biāo)以及“功能性”指標(biāo)等。最后，還可通過被動腿抬高試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)等判斷增加靜脈回流量是否可提高每搏輸出量。第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗37.預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)間出現(xiàn)矛盾時(shí)，應(yīng)分析產(chǎn)生矛盾的原因，必要時(shí)增加新的指標(biāo)〔推薦強(qiáng)度：（7.78±1.21）分〕

只有約50%的重癥患者可通過液體治療提高心輸出量，因此容量反應(yīng)性的判斷十分重要，為增加判斷的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生往往通過多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。當(dāng)不同指標(biāo)所提示的結(jié)論出現(xiàn)矛盾時(shí)，首先分析這些指標(biāo)所反映的病理生理過程與容量反應(yīng)性的關(guān)系，必要時(shí)建議增加新的指標(biāo)，尤其示直接測量心輸出量，以進(jìn)一步判斷。由于重癥患者病情復(fù)雜，臨床上會出現(xiàn)不同指標(biāo)結(jié)論相矛盾的情況，更說明了不同角度指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷的重要性。第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗38.器官特異性是設(shè)定血流動力學(xué)治療目標(biāo)的重要依據(jù)〔推薦強(qiáng)度：（7.89±1.53）分〕不同器官對血流動力學(xué)目標(biāo)的內(nèi)在需求不同，在休克過程中應(yīng)重視不同器官功能復(fù)蘇可能需要的不同灌注壓力、流量、評估方法和評價(jià)指標(biāo)等，建議在測量SvcO2、乳酸、乳酸清除率、靜-動脈血二氧化碳分壓差等反映整個(gè)機(jī)體組織灌注和氧代謝狀態(tài)等指標(biāo)外，應(yīng)重視從器官功能的層面分析和判斷機(jī)體復(fù)蘇進(jìn)程。腎臟、腦、胃腸道灌注及代謝等均有不同的特點(diǎn)，亦有不同的指標(biāo)。當(dāng)某一個(gè)器官的損害尤為突出時(shí)，這種以器官特異性的目標(biāo)為指導(dǎo)的血流動力學(xué)治療意義更大。第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗39.在血流動力學(xué)治療過程中，建議結(jié)合不同指標(biāo)早期評估心功能狀態(tài)〔推薦強(qiáng)度：（7.97±1.18）分〕心功能評估是血流動力學(xué)治療的重要環(huán)節(jié)，雖然血流動力學(xué)治療可以從不同角度入手，但早期評估心功能狀態(tài)可以更快明確治療方向，更早作出有利于達(dá)到治療目的的調(diào)整。無論是容量狀態(tài)還是外周血管張力均與心臟發(fā)生相互作用，均會在心功能狀態(tài)評估中有所反映，可以說從心臟功能入手進(jìn)行循環(huán)評價(jià)是血流動力學(xué)治療的快捷途徑。針對心臟需要從以下幾個(gè)層面進(jìn)行考量：1.明確心臟原發(fā)疾病及心功能狀態(tài)；2.調(diào)整心臟前后負(fù)荷使心臟處于最佳做功狀態(tài)；3.使心輸出量滿足全身氧供的需要；4.避免對心臟的再損傷。第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗40.應(yīng)重視不同治療措施的血流動力學(xué)效應(yīng)及相互作用〔推薦強(qiáng)度：（8.05±1.10）分〕多種治療措施相互作用是影響血流動力學(xué)治療的重要因素。呼吸機(jī)正壓通氣通過心肺相互作用而對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。而血流動力學(xué)的變化，需對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)循環(huán)的變化。CRRT通過對容量調(diào)整及炎性介質(zhì)的清除對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，甚至CRRT啟動時(shí)通過減慢起始流速、逐漸提高目標(biāo)仍不能避免發(fā)生低血壓，這是CRRT自身的效應(yīng)，應(yīng)將這種效應(yīng)與患者的血流動力學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合，CRRT才能順利進(jìn)行。應(yīng)用ECMO支持時(shí)血流動力學(xué)的治療思路會發(fā)生根本變化，從努力調(diào)整心肺功能滿足組織灌注轉(zhuǎn)變?yōu)楸M可能減少心肺做功，促進(jìn)心肺的恢復(fù)。第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗41.應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)，尤其是血流動力學(xué)作用位點(diǎn)進(jìn)行選擇〔推薦強(qiáng)度：（8.00±1.41）分〕血管活性藥物的應(yīng)用是基于對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評估后，再根據(jù)藥物特點(diǎn)及其主要作用位點(diǎn)有針對性地進(jìn)行選擇。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)深入了解藥物的藥理藥效特性，在諸多藥物中選擇作用位點(diǎn)最符合目前血流動力學(xué)以及器官功能狀態(tài)的藥物。第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的細(xì)節(jié)決定成敗42.進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小〔推薦強(qiáng)度：（7.51±1.37）分〕傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)一般是指在30min內(nèi)給患者輸注晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml，觀察心輸出量或反映心輸出量的指標(biāo)有無變化。但結(jié)果輸注液體足夠快，液體再分布減少，所需液體就可減少，且晶體再分布速率比膠體快也就對容量負(fù)荷試驗(yàn)無明顯影響。近年來有研究提出，在1min內(nèi)使用不多于100ml液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)一樣可以判斷容量反應(yīng)性。用較少的液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)避免了大量液體的使用，也減低了容量過負(fù)荷的危險(xiǎn)。第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性“連續(xù)性”是時(shí)間的概念，指按照時(shí)間順序以一定頻率或規(guī)則間斷地出現(xiàn)或持續(xù)發(fā)生的現(xiàn)象。血流動力學(xué)治療在連續(xù)的過程中可被不同的時(shí)間點(diǎn)分為多個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的指標(biāo)可以自成目標(biāo)，對相應(yīng)時(shí)間段中的治療方法結(jié)果界定。多個(gè)時(shí)間段的治療連續(xù)進(jìn)行，形成整體治療策略，事項(xiàng)最終治療目的?！皠討B(tài)性”是干預(yù)的概念，指在不同目標(biāo)引導(dǎo)下，主動調(diào)整治療方法，不斷接近最終目的的過程。這個(gè)過程中強(qiáng)調(diào)了對不斷變化目標(biāo)的正確認(rèn)識與應(yīng)用，通過調(diào)整局部方法，腹無整體治療目的。第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性43.連續(xù)性與動態(tài)性是血流動力學(xué)治療的基本特征〔推薦強(qiáng)度：（8.51±0.77）分〕血流動力學(xué)從監(jiān)測走向治療是治療理念的飛躍，血流動力學(xué)治療最基本的特征就是連續(xù)與動態(tài)。血流動力學(xué)治療的連續(xù)性保證更全面、及時(shí)地獲取臨床信息，動態(tài)性是在現(xiàn)有臨床信息的基礎(chǔ)上由臨床醫(yī)生確定下一步治療的方向，是主動的過程，具有前瞻性。連續(xù)與動態(tài)的理念是血流動力學(xué)治療的思路與流程的體現(xiàn)。第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性44.不同類型休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)血流動力學(xué)評估并動態(tài)調(diào)整治療措施〔推薦強(qiáng)度：（8.05±1.39）分〕→→低心輸出量，氧輸送不足分布性休克→→外周血管阻力↓，心輸出量通?！?。但幾種休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化。臨床醫(yī)生需連續(xù)地進(jìn)行循環(huán)評估，對前負(fù)荷、心肌收縮力及后負(fù)荷進(jìn)行主動、精確的調(diào)整，才能達(dá)到優(yōu)化血流動力學(xué)治療目的。低血容量性心源性梗阻性休克第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性45.心肌收縮力的改變可導(dǎo)致壓力、容積及流量關(guān)系的相應(yīng)改變，連續(xù)觀察可有助于發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性〔推薦強(qiáng)度：（8.11±1.07）分〕臨床上常用的壓力指標(biāo)包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓，容積指標(biāo)包括全心舒張末容積、右室舒張末容積等指標(biāo)，而流量指標(biāo)包括每搏輸出量、左室流出道速度-時(shí)間積分及主動脈、肱動脈流速等。在特定心功能狀態(tài)下，一定的心室舒張末容積對應(yīng)著相應(yīng)的舒張末壓力，且與每搏輸出量相關(guān)，故臨床上往往通過一定的壓力或容積指標(biāo)來指導(dǎo)前負(fù)荷的調(diào)整。第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性46.血流動力學(xué)治療過程中，應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣條件改變對循環(huán)的影響來動態(tài)調(diào)整呼吸、循環(huán)的治療方法〔推薦強(qiáng)度：（7.70±1.29）分〕正壓通氣增加右室后負(fù)荷，尤其在ARDS或進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)明顯，因此當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣條件時(shí)，需關(guān)注右心功能的變化。正壓通氣減少靜脈回流量，低容量狀態(tài)易引起血壓下降。因此隨著呼吸支持條件的變化，循環(huán)的調(diào)整也會隨之發(fā)生改變，需要連續(xù)測量并做出相應(yīng)的調(diào)整。血流動力學(xué)治療有利于早期發(fā)現(xiàn)呼吸支持對血流動力學(xué)的影響，并盡早做出相應(yīng)的調(diào)整。第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性47.對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)血壓測量〔推薦強(qiáng)度：（8.57±1.02）分〕

連續(xù)有創(chuàng)血壓測量比無創(chuàng)血壓測量更能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者實(shí)際血壓，指導(dǎo)血管活性藥物的調(diào)整。重癥患者連續(xù)有創(chuàng)血壓測量對血壓即為不穩(wěn)定或較低者非常必要。且無創(chuàng)血壓測量在低血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判方面明顯不如有創(chuàng)血壓測量敏感。另外，機(jī)械通氣畫著有創(chuàng)血壓測量能獲得PPV，能幫助判斷容量反應(yīng)性。因此，重癥患者尤其循環(huán)不穩(wěn)定者及時(shí)建立有創(chuàng)血壓測量十分必要。第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性48.對血乳酸水平、中心靜脈壓、每搏輸出量變異度三者的連續(xù)觀察并做出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整是液體復(fù)蘇管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔推薦強(qiáng)度：（8.00±1.03）分〕組織灌注是液體復(fù)蘇的始動因素，亦是液體復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。血乳酸水平是反映組織灌注的最常用有效指標(biāo)。中心靜脈壓是通過右房壓反映心臟前負(fù)荷狀態(tài)的指標(biāo)，隨受諸多因素影響，但其是較易獲得的指標(biāo)，且能明確地反映右心房實(shí)際的壓力狀態(tài)。在其他條件不變的情況下，中心靜脈壓影響靜脈回心血量的改變。應(yīng)在維持組織灌注的前提下，尋找最低的中心靜脈壓值，更有利于內(nèi)臟器官，尤其是腎臟、腸道等器官功能的恢復(fù)。第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性49.重癥超聲評估是問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)過程，是確定血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段〔推薦強(qiáng)度：（7.81±1.33）分〕重癥超聲是由重癥醫(yī)師操作的在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的超聲檢查，既包括對患者主要問題的病因判斷，又可在床旁對血流動力學(xué)各環(huán)節(jié)如前負(fù)荷、左右心功能等各個(gè)方面進(jìn)行連續(xù)性評估。重癥患者的心功能處于變化之中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無創(chuàng)的床旁超聲評估，對及時(shí)、動態(tài)調(diào)整十分重要。第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性50.心輸出量沒有所謂正常值，應(yīng)結(jié)合組織灌注動態(tài)評估〔推薦強(qiáng)度：7.92±1.38）分〕心輸出量的正常值范圍是生理參考值，但對個(gè)體患者而言心輸出量與組織灌注間無明確的對應(yīng)關(guān)系。在不同患者或同一患者不同的病理生理狀態(tài)下，機(jī)體對心輸出量的需求亦不同。不能單一根據(jù)所謂的心輸出量正常值來判斷是否足夠。血流動力學(xué)治療中如發(fā)現(xiàn)有組織灌注不足的表現(xiàn)，臨床上首先要回答的應(yīng)該是“心輸出量有提高的余地嗎”，而不是心輸出量是否在“正常值”范圍。在血流動力學(xué)治療過程中，連續(xù)測量心輸出量變化比單一的心輸出量絕對值更有意義，心輸出量是否“正常”取決于組織灌注狀態(tài)。第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性51.連續(xù)肺部超聲B線評估有助于指導(dǎo)肺水腫的治療〔推薦強(qiáng)度：（7.51±1.39）分〕在肺水腫治療過程中，肺部超聲B線隨液體負(fù)平衡出現(xiàn)變化，連續(xù)評估其變化有助于判斷治療效果，指導(dǎo)治療速度及力度。反之，在液體治療過程中，連續(xù)評價(jià)肺部B線情況，可早期發(fā)現(xiàn)血管外肺水增多，避免液體復(fù)蘇過度。當(dāng)肺組織中液體量增多時(shí)，肺部超聲表現(xiàn)為垂直于胸膜的彗星尾征，即為B線。B線的條數(shù)、密度及分布區(qū)域與血管外肺水程度密切相關(guān)。第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性52.連續(xù)評估右心功能科動態(tài)指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合征的治療〔推薦強(qiáng)度：（7.30±1.47）分〕右室對后負(fù)荷增加耐受性差，對ARDS患者，由于疾病本身可造成肺微血管病變導(dǎo)致肺動脈壓升高，因此在治療過程中右心功能的連續(xù)評估非常必要。第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性53.重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)在血流動力學(xué)連續(xù)評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行〔推薦強(qiáng)度：（7.84±1.42）分〕重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與血流動力學(xué)治療密切相關(guān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血壓下降，過度使用會導(dǎo)致組織器官灌注不足，需要予以液體復(fù)蘇或加用血管活性藥物以提高血壓。在ICU重癥患者中，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降很常見，對血流動力學(xué)評估不夠是主要原因。在應(yīng)用血管活性藥物前，應(yīng)連續(xù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)用過程中根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度，避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，減少患者不必要的有創(chuàng)操作和副損傷，降低患者費(fèi)用，縮短ICU留治時(shí)間。第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療中的器官相互影響54.選定目標(biāo)器官及調(diào)節(jié)器官間的相互影響是血流動力學(xué)治療的重要組成部分〔推薦強(qiáng)度：（7.89±1.21）分〕55.應(yīng)重視靜脈回流對心輸出量的影響〔推薦強(qiáng)度：（8.19±1.05）分〕56.應(yīng)注意心房功能對心輸出量的影響〔推薦強(qiáng)度：（7.22±1.77）分〕第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療中的器官相互影響57.血流動力學(xué)治療中，應(yīng)注意左右心室相互依賴和交互的影響〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.28）分〕58.優(yōu)化心室-動脈耦聯(lián)可以改善心臟做功〔推薦強(qiáng)度：（7.51±1.35）分〕第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療中的器官相互影響59.應(yīng)注意中心動脈壓與外周動脈壓的差異，休克治療中應(yīng)盡可能選擇接近中心動脈的部位測量血壓〔推薦強(qiáng)度：（7.41±1.36）分〕

60.不同呼吸支持條件下，應(yīng)用下腔靜脈內(nèi)徑變異度預(yù)測容量反應(yīng)性時(shí)，其閾值存在差異〔推薦強(qiáng)度：（7.95±1.08）分〕第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性61.應(yīng)用每搏輸出量變異度、脈壓變異度等基于心肺相互關(guān)系的功能性血流動力學(xué)指標(biāo)時(shí)，必須注意心肺功能改變對其的影響〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.14）分〕

62.機(jī)械通氣是血流動力學(xué)治療的重要組成部分〔推薦強(qiáng)度：（8.32±0.75）分〕第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的連續(xù)性與動態(tài)性63.成功的肺復(fù)張可改善右心功能，改善血流動力學(xué)狀態(tài)〔推薦強(qiáng)度：7.51±1.35）分〕64.撤離機(jī)械通氣困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分評估心臟功能的影響〔推薦強(qiáng)度：（8.27±0.87）分〕65.容量過負(fù)荷可以導(dǎo)致腎臟灌注受損，加重急性腎損傷〔推薦強(qiáng)度：8.24±0.86）分〕第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療與再損傷66.管理再損傷是血流動力學(xué)治療的重要組成部分〔推薦強(qiáng)度：（8.05±1.25）分〕67.治療和再損傷伴隨存在，對再損傷評估有助于促進(jìn)治療〔推薦強(qiáng)度：（8.06±1.09）分〕68.不適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)加重再損傷〔推薦強(qiáng)度：（8.31±1.01）分〕第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療與再損傷69.休克復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)評估提高氧輸送的必要性與有效性，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致的器官功能損害〔推薦強(qiáng)度：（8.27±0.99）分〕70.根據(jù)對容量狀態(tài)的定量評估進(jìn)行液體治療，有助于減少液體過負(fù)荷所致的再損傷〔推薦強(qiáng)度：（8.24±0.93）分〕第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療與再損傷71.使用正性肌力藥物增加心輸出量的同時(shí)，應(yīng)注意評估藥物對心臟的損傷。反之，具有心肌抑制作用的藥物在降低心輸出量的同時(shí)可減少心臟做功〔推薦強(qiáng)度：（7.73±1.61）分〕72.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的血壓下降，在不同病情狀態(tài)下可表現(xiàn)為治療或損傷作用〔推薦強(qiáng)度：（7.72±1.45）分〕第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療與再損傷73.外周循環(huán)灌注評估有助于判斷應(yīng)用血管活性藥物的必要性〔推薦強(qiáng)度：（7.46±1.45）分〕74.應(yīng)用控制性低溫減少組織氧耗量時(shí)，應(yīng)重新確定合適的心輸出量〔推薦強(qiáng)度：（7.76±1.46）分〕第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療與再損傷75.血管張力評估有助于減少容量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)〔推薦強(qiáng)度：（7.57±1.39）分〕76.存在容量反應(yīng)性并不提示一定需要擴(kuò)容治療〔推薦強(qiáng)度：（8.30±1.27）分〕77.肺復(fù)張操作前應(yīng)注意維持有效循環(huán)容量，避免因回心血量不足導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定〔推薦強(qiáng)度：（8.51±0.69）分〕第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的目標(biāo)與目的78.應(yīng)用每一種血流動力學(xué)治療方法前均應(yīng)制定明確的目標(biāo)〔推薦強(qiáng)度：（8.41±0.99）分〕79.目的決定治療的方向，體現(xiàn)應(yīng)用具體治療方法的必要性〔推薦強(qiáng)度：（8.00±1.39）分〕第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的目標(biāo)與目的80.應(yīng)根據(jù)治療目的確定治療目標(biāo)，通過實(shí)現(xiàn)系列治療目標(biāo)，達(dá)到治療目的〔推薦強(qiáng)度：（8.47±0.88）分〕81.應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)對治療目標(biāo)進(jìn)行量化調(diào)整〔推薦強(qiáng)度：（8.33±0.79）分〕82.當(dāng)同樣將改善組織灌注作為目的時(shí)，治療目標(biāo)會因血流動力學(xué)評估的差異而不同〔推薦強(qiáng)度：（7.92±1.36）分〕第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)治療的目標(biāo)與目的83.根據(jù)血流動力學(xué)評估確立的目標(biāo)越細(xì)化，目標(biāo)對方法控制越準(zhǔn)確，采