男性-女性-婚前醫(yī)學(xué)檢查表

女性婚前醫(yī)學(xué)檢查表填寫日期： 年 月 日姓名出生年月照片身份證號職業(yè)文化程度民族對方姓名戶口所在地 省 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址郵編工作單位以 下內(nèi)容由醫(yī) 生填 寫 檢查日期 年—月—日 血緣關(guān)系無表堂其他 現(xiàn)病史無有 既往病史無 心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系統(tǒng)疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢先天疾患 手術(shù)史無有 其他 月經(jīng)史初潮年齡 歲經(jīng)期、周期： / 量：多中少痛經(jīng):無輕中重 末次月經(jīng)： 年—月―日既往婚育史無有（喪偶、離異）足月一次早產(chǎn)一次流產(chǎn)—次子、女—人與遺傳有關(guān)的家族史無盲聾啞精神病先天性智力低下血友病糖尿病其他 /^與本人關(guān)系 家族近親婚配 無 有（父母祖父母 外祖父母）檢查醫(yī)師簽名： 體格檢查

血壓 / mmHg特殊體態(tài)無有 精神狀態(tài)正常異常 特殊面容無有 智力正常異常 皮膚毛發(fā)正常異常 五官正常異常 甲狀腺正常異常 心心率一次/分心律 雜音無有 月市正常異常 肝未及可及 四肢脊柱正常異常 其他檢查醫(yī)師簽名： 第二性征陰毛：正常稀少無 乳房:正常異常 生殖器肛查（常規(guī)）：外陰： 分泌物: 子宮： 附件： 其他 檢查醫(yī)師簽名: 檢查結(jié)果未見異常：異常情況： 疾病診斷: 醫(yī)學(xué)意見①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形②建議暫緩結(jié)婚③建議不宜生育④建議不宜結(jié)婚⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名： / 主檢醫(yī)師簽名： 男性婚前醫(yī)學(xué)檢查表填寫日期: 年 月 日姓名出生年月照

身份證號片職業(yè)文化程度民族對方姓名戶口所在地 省 市 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址郵編工作單位以下內(nèi)容 由醫(yī) 生填寫檢查日期 年―月—日血緣關(guān)系無表堂其他 現(xiàn)病史無有 既往病史無 心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系統(tǒng)疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢先天疾患 手術(shù)史無有 其他 月經(jīng)史初潮年齡 歲經(jīng)期、周期： / 量:多中少痛經(jīng)：無輕中重 末次月經(jīng)： 年—月―日既往婚育史無 有（喪偶、離異）子、女—人與遺傳有關(guān)的家族史無盲聾啞精神病先天性智力低下血友病糖尿病其他 /^與本人關(guān)系 家族近親婚配 無 有（父母祖父母 外祖父母）檢查醫(yī)師簽名： 體格檢查血壓 / mmHg特殊體態(tài)無有 精神狀態(tài)正常異常 特殊面容無有 智力正常異常 皮膚毛發(fā)正常異常 五官正常異常 甲狀腺正常異常

心心率一次/分心律 雜音無有 月市正常異常 肝未及可及 四肢脊柱正常異常 其他檢查醫(yī)師簽名: 第二性征喉結(jié):有無 陰毛：正常稀少無生殖器陰莖：正常異常 包皮：正常過長包莖睪丸：雙側(cè)捫及體積（ml）左 右 未捫及：左右附睪：雙側(cè)正常結(jié)節(jié)：左 右 精索靜脈曲張：無有：部位 程度 其他 檢查醫(yī)師簽名: 檢查結(jié)果未見異常：異常情況: 疾病診斷： 醫(yī)學(xué)意見①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜