Cushing綜合征專題知識(shí)教學(xué)課件

Cushing綜合征專題知識(shí)Cushing綜合征專題知識(shí)第1頁定義:Cushing綜合征（Cushing′ssyndrome）是由多種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（關(guān)鍵是皮質(zhì)醇）所致病癥總稱。Cushing綜合征專題知識(shí)第2頁其中最多見者為Cushing?。–ushing′sdisease）垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引發(fā)臨床類型。特點(diǎn):游離皮質(zhì)醇增多,下丘腦-垂體-腎上腺正常反饋消失,皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失。Cushing于1912首次報(bào)道。Cushing綜合征專題知識(shí)第3頁Cushing綜合征病因分類一、依靠ACTH庫欣綜合征,可分為1.Cushing病:ACTH↑,腎上腺皮質(zhì)增生。垂體多有微腺瘤,少數(shù)為大腺瘤,也有未能發(fā)覺腫瘤2.異位ACTH綜合征:垂體以外腫瘤分泌大量ACTH,伴腎上腺皮質(zhì)增生。Cushing綜合征專題知識(shí)第4頁Cushing綜合征病因分類二、不依靠ACTH庫欣綜合征,包含1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤2.腎上腺皮質(zhì)腺癌3.不依靠ACTH雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生4.不依靠ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生Cushing綜合征專題知識(shí)第5頁Cushing綜合征臨床表現(xiàn)有數(shù)種類型1.經(jīng)典病例2.重型3.早期病例4.以并發(fā)癥為主就診5.周期性或間歇性（假性Cushing綜合征）Cushing綜合征專題知識(shí)第6頁經(jīng)典病例臨床表現(xiàn)一、向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)二、全身及神經(jīng)系統(tǒng)—肌無力,常有不一樣程度精神、情緒改變。三、皮膚表現(xiàn)—瘀斑、紫紋,手、腳、指（趾）甲、肛周常出現(xiàn)真菌感染。部分患者皮膚色素沉著加深。Cushing綜合征專題知識(shí)第7頁經(jīng)典病例臨床表現(xiàn)四、心血管表現(xiàn)—高血壓、心衰和腦血管意外,易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓。五、性功效障礙—女性月經(jīng)降低、不規(guī)則或停經(jīng),常見痤瘡。顯著男性化者要警惕腎上腺癌。男性性欲降低,陰莖縮小、睪丸變軟。Cushing綜合征專題知識(shí)第8頁經(jīng)典病例臨床表現(xiàn)六、對(duì)感染抵御力減弱—免疫功效減弱,肺部感染多見,化膿性感染病灶不易局限。七、代謝障礙—糖耐量減低,部分類固醇性糖尿病。骨質(zhì)疏松及電解質(zhì)紊亂。高尿鈣、腎結(jié)石。顯著低血鉀性堿中毒關(guān)鍵見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制。Cushing綜合征專題知識(shí)第9頁10Cushing綜合征專題知識(shí)第10頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)一、依靠垂體ACTHCushing病最常見,約占Cushing綜合征70%多見于成人,女性多于男性。垂體病變多為ACTH微腺瘤（直徑＜10mm）,約見于80%Cushing病患者。約10%患者為ACTH大腺瘤,少數(shù)為惡性腫瘤。少數(shù)患者垂體無腺瘤?？杀淮髣┝客庠葱訢XM抑制。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。關(guān)鍵為束狀帶,有時(shí)網(wǎng)狀帶。一部呈大結(jié)節(jié)性增生,結(jié)節(jié)直徑通常在0.4cm以上。Cushing綜合征專題知識(shí)第11頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)二、異位ACTH綜合征:由垂體以外腫瘤產(chǎn)生ACTH,刺激腎上腺皮質(zhì)增生,分泌過量皮質(zhì)類固醇。常見腫瘤:小細(xì)胞性肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等。臨床分為二型緩慢進(jìn)展型—腫瘤惡性程度低（如類癌）,病史可數(shù)年,臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)類似依靠垂體ACTHCushing病?？焖龠M(jìn)展型—腫瘤惡性程度高,發(fā)展快,臨床不出現(xiàn)經(jīng)典Cushing綜合征表現(xiàn),血ACTH、血、尿皮質(zhì)醇顯著升高。Cushing綜合征專題知識(shí)第12頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)三、腎上腺皮質(zhì)腺瘤約占Cushing綜合征15%-20%多見于成人,男性＞女性腺瘤呈圓形或橢圓型,直徑大多3-4cm,包膜完整起病緩慢,病情中等,多毛及雄激素增多表現(xiàn)少見。Cushing綜合征專題知識(shí)第13頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)四、腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing綜合征5%以下瘤體大,直徑5-6cm或更大,可伴浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,腹部有時(shí)可及包塊。病情重,進(jìn)展快。重度Cushing綜合征表現(xiàn),伴有高血壓、低血鉀。多毛及雄激素增多表現(xiàn)顯著（女性男性化）。Cushing綜合征專題知識(shí)第14頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)五、不依靠ACTH雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病?；颊叨酁閮和蚯嗄暌徊糠只颊吲R床表現(xiàn)同通常Cushing綜合征,另一部分為家族性,又稱Carney綜合征。血ACTH顯著降低,大劑量地塞米松不能抑制。腎上腺體積正?；蜉p度增大,含很多結(jié)節(jié)（顯微鏡-5mm）發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、免疫相關(guān)Cushing綜合征專題知識(shí)第15頁多種類型病因及臨床特點(diǎn)六、不依靠ACTH大結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)腎上腺增大,含有多個(gè)結(jié)節(jié)（直徑＞5mm）血ACTH低,大劑量DXM不能抑制,垂體CT或MRI無異常發(fā)覺。病因不明確,可能與興奮性G蛋白（Gs）α亞基突變、抑胃肽促皮質(zhì)醇分泌、Cushing病轉(zhuǎn)變等相關(guān)。Cushing綜合征專題知識(shí)第16頁診療一、功效診療1.臨床表現(xiàn)2.糖皮質(zhì)激素分泌異常皮質(zhì)醇分泌增多（血漿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇、24h尿游離皮質(zhì)醇）晝夜節(jié)律消失不能被小劑量地塞米松抑制Cushing綜合征專題知識(shí)第17頁皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律在早晨3-4時(shí)開始上升,晨7-9時(shí)為一天高峰。下午漸低,午夜最低。Cushing綜合征—早晨高于正常,晚上不顯著低于清晨Cushing綜合征專題知識(shí)第18頁19Cushing綜合征專題知識(shí)第19頁小劑量DXM抑制試驗(yàn)1.小劑量DXM抑制試驗(yàn),由Liddle在1960年描述,48小時(shí)2mg/天（0.5mg,Q6h）,現(xiàn)在仍有很大診療價(jià)值,是一個(gè)篩選試驗(yàn)。第2天尿17-羥不能被抑制到到對(duì)照值50%以下,或游離皮質(zhì)醇不能被抑制在55nmol/24h以下。2.1mgDXM午夜一次法,診療要依據(jù)血皮質(zhì)醇,不是尿皮質(zhì)醇。次日晨血漿皮質(zhì)醇不低于對(duì)照值50%（常>10μg/L)。若血皮質(zhì)醇<1.8μg/L（50nmol/L),可排除皮質(zhì)醇增多癥。3.與48h2mg/天抑制試驗(yàn)特異性97%-100%相比,1mgDXM午夜一次法特異性為87.5%。

Cushing綜合征專題知識(shí)第20頁診療二、病因診療臨床特點(diǎn)影像學(xué)檢驗(yàn)血、尿皮質(zhì)醇增高程度血ACTH水平動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（大劑量DMX抑制試驗(yàn)、CRH興奮試驗(yàn)等）Cushing綜合征專題知識(shí)第21頁影像學(xué)檢驗(yàn)

B型超聲波檢驗(yàn)CT掃描:用薄層掃描直徑１cm以上腫瘤不會(huì)漏診,對(duì)直徑<5mm垂體微腺瘤CT掃描檢出率約36-50％腎上腺131I－膽固醇掃描:對(duì)區(qū)分雙側(cè)腎上腺是增生還是單側(cè)腫瘤有益。是發(fā)覺腎上腺意外瘤中亞臨床型庫欣綜合征敏感方法。垂體磁共振（MRI）檢驗(yàn):優(yōu)于CT掃描。Ｘ線檢驗(yàn)

22Cushing綜合征專題知識(shí)第22頁大劑量DXM抑制試驗(yàn)1.2天法大劑量DXM抑制試驗(yàn):2mgDXM,Q6h×2天,第2天尿17-羥或尿游離皮質(zhì)醇降至對(duì)照值50%以下,表示抑制。2.8mg午夜一次法DXM抑制試驗(yàn),次日晨血漿皮質(zhì)醇低于對(duì)照值50%,表示抑制。3.垂體性:抑制率>50%腎上腺性或異位性:抑制率<50%Cushing綜合征專題知識(shí)第23頁24Cushing綜合征專題知識(shí)第24頁25Cushing綜合征專題知識(shí)第25頁26Cushing綜合征專題知識(shí)第26頁27Cushing綜合征專題知識(shí)第27頁靜脈導(dǎo)管分段取血測(cè)ACTH或ACTH相關(guān)肽:對(duì)異位ACTH綜合征和垂體庫欣病判別及對(duì)異位ACTH分泌瘤定位有意義。病因診療28Cushing綜合征專題知識(shí)第28頁不一樣病因Cushing綜合征試驗(yàn)室及影象學(xué)判別診療

Cushing病腺瘤腺癌異位ACTH尿17OH↑↑↑↑↑↑↑尿17KS↑→或↑↑↑↑↑血皮質(zhì)醇→或↑→或↑↑↑↑↑↑大劑量DXM＋－－－ACTH早↑↓↓↑↑Cushing綜合征專題知識(shí)第29頁不一樣病因Cushing綜合征試驗(yàn)室及影象學(xué)判別診療Cushing病腺瘤腺癌異位ACTH低鉀堿中毒無無常有常有蝶鞍平片小部分蝶鞍擴(kuò)大無擴(kuò)大無擴(kuò)大無擴(kuò)大蝶鞍區(qū)CT、MRI大多微腺瘤無垂體瘤無垂體瘤無垂體瘤腎上腺BUS、CT、MRI雙側(cè)腎上腺增大腫瘤腫瘤雙側(cè)腎上腺增大Cushing綜合征專題知識(shí)第30頁判別診療1.單純性肥胖:尿游離皮質(zhì)醇不高,血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常。部分患者血皮質(zhì)醇增高,但可被小劑量DXM抑制,2.2型糖尿病:無Cushing綜合征臨床表現(xiàn),皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常。Cushing綜合征專題知識(shí)第31頁判別診療3.酗酒兼肝功效損害（假性Cushing綜合征）:臨床癥狀,血、尿皮質(zhì)醇分泌增高,不能被小劑量DXM抑制,戒酒一周后,生化異常消失。4.抑郁癥:血、尿皮質(zhì)醇（游離皮質(zhì)醇、17羥、17酮）增高,不能被小劑量DXM抑制,但無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)。Cushing綜合征專題知識(shí)第32頁治療診療目標(biāo)糾正高皮質(zhì)醇血癥解除原發(fā)病因33Cushing綜合征專題知識(shí)第33頁診療1.Cushing病:①經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤,首選療法②垂體大腺瘤患者,開顱手術(shù)診療,術(shù)后輔以放療。③部分患者可作一側(cè)腎上腺全切,另一側(cè)腎上腺大部分切除或全切除,術(shù)后垂體放療,避免Nelson綜合征發(fā)生。④病情較輕以及兒童病例,可作垂體放療,在放療前,用藥品診療,控制腎上腺皮質(zhì)激素分泌過分。Cushing綜合征專題知識(shí)第34頁⑤影響神經(jīng)遞質(zhì)藥品:作輔助診療催乳素↑→溴隱亭賽庚啶、γ-氨基丁酸→Cushing病、Nelson綜合征⑥上述診療療效不滿意,可用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成藥品,必需時(shí)作雙側(cè)腎上腺切除術(shù),術(shù)后激素替換診療。Cushing綜合征專題知識(shí)第35頁診療2.腎上腺瘤:手術(shù)切除腺瘤,術(shù)后需較長(zhǎng)久使用糖皮質(zhì)激素替換。3.腎上腺癌:盡可能早期手術(shù),未能根治或已經(jīng)有轉(zhuǎn)移者用藥品診療。4.對(duì)不依靠ACTH雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生;不依靠ACTH雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,作雙側(cè)腎上腺切除術(shù),術(shù)后作激素替換。Cushing綜合征專題知識(shí)第36頁診療5.異位ACTH綜合征:應(yīng)診療原發(fā)腫瘤,視病情作手術(shù)、放療和化療。6.Cushing綜合征患者進(jìn)行垂體或腎上腺手術(shù)前后處理—麻醉前靜脈注射氫化可松100mg,以后100mg×Q6h—次日劑量漸減—