醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

年5月29日醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)文檔僅供參考麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值一、科室管理(50分)1、科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,內(nèi)容包括:首診負(fù)責(zé)制,三級醫(yī)師查房制度,分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,臨床用血審核制度,臨床藥事管理制度,交接班制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理?xiàng)l例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例>、<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>、<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>,以及<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>、<處方管理辦法>、<醫(yī)師外出會診管理辦法>、<麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況此,當(dāng)月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上(含省級)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(100分)1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確認(rèn)能力,保證門診診療質(zhì)量。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行<門診醫(yī)療工作管理規(guī)定>服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家門診,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會診制。1、門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。嚴(yán)格遵守麻醉及精神藥品處方書寫,符合要求。1、執(zhí)行<中華人民共和國傳染病防治法>疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分,不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診,套排,頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施,酌情扣分。未做好無菌操作,酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者對麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理措施應(yīng)具有知情權(quán)。3、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。1、患者及其法定代理人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利,患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán),違背患者或法定代理人意愿或選擇,不得分。3分3分4分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。就診環(huán)境管理。患者評估。況下有選擇的權(quán)利。2、科室應(yīng)告知患者及其法定代理人麻醉方式,麻醉風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施,特殊器械或設(shè)備和用藥,并簽署書面”知情同意”3、保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰,以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛知識教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對患者圍麻醉期進(jìn)行病情評估管理。2、患者病情評估的記錄應(yīng)記入在麻醉記錄單。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應(yīng)記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰,遭到患者或法定代理人投訴,不得分。未向患者及其家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo),不得分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結(jié)果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯誤。提高用藥安全。4、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、在司理麻醉中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用”腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。2、建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。3、麻醉前再次對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和安全核查,完成”手術(shù)安全核查表”與”手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”中麻醉相關(guān)部分內(nèi)容。1、病區(qū)應(yīng)建立麻醉及精神藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。2、科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。無麻醉部位識別標(biāo)志制度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的制度與工作流程不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主動上報(bào)視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告事件不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析簿;重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。未建立差錯事故登記及分析制度不得分,記錄不完善酌情扣分。5分五、麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(300分)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士,按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2、實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。①麻醉前準(zhǔn)備。②麻醉期間管理。1、科室執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2、普通患者確定手術(shù)后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。3、急診病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師進(jìn)行初步評估,確定麻醉方案并執(zhí)行。1、麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)病人,全面了解病情和術(shù)式,根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。2、認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術(shù)前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備。3、對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇到疑難問題應(yīng)向上級醫(yī)師和科主任匯報(bào)。4、麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上。5、病人術(shù)前準(zhǔn)備不足,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人醫(yī)療安全。1、施行麻醉前應(yīng)再次評估病情,應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。2、麻醉醫(yī)師在實(shí)施麻醉期間應(yīng)自始至終對病員進(jìn)行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等,監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項(xiàng)目。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度,努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。4、麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好麻醉記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量及給藥時(shí)間;記錄麻醉操作及手術(shù)重要操作的實(shí)施和結(jié)束時(shí)間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進(jìn)行訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪視記錄不得分,記錄不完善酌情扣分。無相應(yīng)的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。20分18分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值③麻醉后管理3、麻醉術(shù)后回訪管理。4、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實(shí)。5、麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié),完善麻醉記錄單。6、對術(shù)前病情準(zhǔn)備不足的擇期手術(shù)病人,應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間,以確保病人生命安全。1、麻醉結(jié)束后,麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病員恢復(fù)情況作出評估。2、麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評估情況,按照相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。3、麻醉病人的轉(zhuǎn)送:①病人轉(zhuǎn)送前,麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備,如氧氣、吸引器、血壓表和其它監(jiān)測儀器等;②麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,護(hù)送中對病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU后應(yīng)做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進(jìn)行再次評估,作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人開情況出現(xiàn)明顯波動,需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。2、普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行回訪,并作好回訪記錄。3、危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。4、對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào),并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。1、交接班制度:堅(jiān)持崗位交接,交班內(nèi)容包括病人情況,麻醉經(jīng)過,特殊用藥,輸血輸液等。2、疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實(shí)施上級醫(yī)師咨詢制度,必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。3、會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成;會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院及以上職稱醫(yī)師會診。4、臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書,并進(jìn)行輸血全套檢查;血袋必須及時(shí)回收;輸血應(yīng)有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進(jìn)行評估不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無術(shù)后訪視制度不得分。無訪視記錄不得分,記錄不完善酌情扣分。未垵規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。未及時(shí)匯報(bào)不得分,未采取相應(yīng)措施不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值5、嚴(yán)格執(zhí)行<病歷書寫基本規(guī)范>。6、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。5、死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、麻醉記錄必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地反映麻醉過程。2、注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。3、對有上級醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉,上級醫(yī)師應(yīng)在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。1、司理麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視病人,詳細(xì)交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)和處理對策,并按規(guī)定作簽署麻醉同意書。2、特殊器械及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽署知情同情書。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉記錄不完善視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成麻醉記錄的,視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應(yīng)簽名不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉藥品的管理與持續(xù)改進(jìn)(200分)1、加強(qiáng)麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。1、嚴(yán)格按照<藥品管理法>、<麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例>、<麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>和醫(yī)院有關(guān)麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。2、麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。3、科室使用麻醉藥品應(yīng)設(shè)立基數(shù),實(shí)行”專人負(fù)責(zé)、專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理辦法,定期清點(diǎn),保證供應(yīng)。4、麻醉藥品交接,每班清點(diǎn),每班有專人簽名負(fù)責(zé)。5、麻醉醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴(yán)禁利用工作之便為她人或自己騙取、濫用麻醉藥品。6、使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查,做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不祥不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。處方管理不符合要求不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反相關(guān)規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。24分24分60分40分26分26分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)。(100分)1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、麻醉醫(yī)院感染防控。3、教育與培訓(xùn)。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)室要求進(jìn)行消毒,每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)內(nèi)部回路按專用設(shè)備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機(jī)進(jìn)行有效消毒。4、每月對麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測,其結(jié)果應(yīng)符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>要求。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進(jìn)行消毒不得分。未按要求進(jìn)行采樣不得分。未按規(guī)定進(jìn)行分類管理不得分。15分12分12分13分20分13分八、繼續(xù)教育與培訓(xùn)(50分)1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術(shù)水平。1、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí),不斷加強(qiáng)知識更新。2、麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進(jìn)行定期培訓(xùn),促進(jìn)知識不斷更新。3、麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關(guān)技能演練,并有記錄。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。(100分)1、麻醉技術(shù)規(guī)范。2、三級醫(yī)院評審指標(biāo)。3、”醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”。1、能24小時(shí)滿足臨床需要。2、嚴(yán)格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應(yīng)證及禁忌證。3、積極開展麻醉新技術(shù)及監(jiān)測技術(shù)。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1、完成醫(yī)院”醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。不能滿足臨床需要視其情況酌情扣分。不能嚴(yán)格掌握指征不得分。未按要求積極開展項(xiàng)目的不得分。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分、未達(dá)要求酌情扣分。15分15分10分30分30分手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值一、科室管理(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員人事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、根據(jù)手術(shù)間配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士。6、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。7、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé),手術(shù)室核心制度重點(diǎn)是:人員進(jìn)出管理制度(參觀制度等);消毒隔離制度;查對制度;病人安全管理制度;(包括接著轉(zhuǎn)運(yùn)安全、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對、手術(shù)體位安全等);標(biāo)本處理制度;手術(shù)器械管理制度;交接班制度;感染手術(shù)管理制度、接臺手術(shù)管理制度;手術(shù)登記記錄制度。其它還包括手術(shù)分級制度;分級護(hù)理制度;病歷書寫基本規(guī)范與管理制度;臨床用血審核制度;交接班制度;差錯事故登記報(bào)告制度;手術(shù)器械及物品借用制度;職業(yè)安全防護(hù)制度;物品進(jìn)出和管理制度;儀器管理制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理?xiàng)l例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例>、<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>、<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>,以及<麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案,并定期進(jìn)行模擬演練。2、有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人事處、護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況此,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。4分5分5分二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益,加強(qiáng)患者家屬或代理人溝通,創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者評估。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、應(yīng)盡力使患者從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后保持連貫性。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰,以及維護(hù)患者和家屬的權(quán)利。1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、手術(shù)室配合臨床科室做好患者圍手術(shù)期病情評估。2、患者評估的結(jié)果應(yīng)記錄在相應(yīng)病歷記錄中。未垵要求執(zhí)行不得分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰,遭到患者或法定代理人投訴,不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應(yīng)記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。無患者病情評估不得分。未記錄評估結(jié)果不得分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)(100分)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用”腕帶”作為識別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)辨識病人的有效手段。3、手術(shù)室重點(diǎn)做好手術(shù)病人相關(guān)信息查對,手術(shù)用藥用血查對,手術(shù)標(biāo)本查對,手術(shù)過程中器械查對等,維護(hù)患者利益,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2、建立麻醉部位識別標(biāo)志制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。未執(zhí)行查對制度不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的制度與工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值提高用藥安全。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)。1、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。2、建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。2、科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。3、建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析簿;重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。無相應(yīng)評估與報(bào)告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未主動上報(bào)安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告制度不得分。未建立差錯事故登記及分析制度不得分,記錄不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急診手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(50分)1、加強(qiáng)急診手術(shù)室質(zhì)量管理,保障急診手術(shù)安全。1、設(shè)立獨(dú)立的急診手術(shù)室,急診手術(shù)人員相對固定,獨(dú)立排班。2、急診手術(shù)室能24小時(shí)滿足臨床需要。3、急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。4、急診手術(shù)室質(zhì)量控制符合手術(shù)室質(zhì)量控制要求。5、急診手術(shù)室醫(yī)院感染防控符合手術(shù)室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分,抽查排班表,不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術(shù)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(250分)1、做好手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評估和查對工作,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、手術(shù)室負(fù)責(zé)手術(shù)病人、手術(shù)間、手術(shù)人員的工作安排。擇期手術(shù)按照手術(shù)類別、手術(shù)間潔凈度分級等要求分配和安排。2、擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天送手術(shù)通知單,并做好手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備。3、做好手術(shù)前病人的查對,包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血全套的結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。4、根據(jù)病情種類和手術(shù)方式及麻醉方式,認(rèn)真評估患者病情、手術(shù)受壓部位皮膚情況以及手術(shù)中可能采取的治療措施和準(zhǔn)備器械物品。必要時(shí)運(yùn)用壓瘡量表進(jìn)行評估,采取針對性的保護(hù)措施。未做好術(shù)前工作安排不得分。未垵相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術(shù)前查對不作不得分。未做好相應(yīng)評估不得分,評估內(nèi)容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值2、無菌手術(shù)器械質(zhì)量確認(rèn)與數(shù)量的清點(diǎn)。3、手術(shù)中用藥和用血的查對。4、手術(shù)病人術(shù)中安全管理。1、手術(shù)全過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。2、手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后,皮膚完全縫合后,對手術(shù)臺上所有的手術(shù)器械、敷料及特殊用物進(jìn)行器械數(shù)量、化學(xué)指示卡與移植標(biāo)識的核對。3、由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對,按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。4、器械臺上器械擺放安全,使用方便,便于清點(diǎn)及確保不易污染。5、手術(shù)過程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄,手術(shù)臺上失落和物品,及時(shí)放于固定位置,以便清點(diǎn)。6、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品,必須有顯影標(biāo)記。7、關(guān)閉體腔前發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)物品與術(shù)前數(shù)目不相符時(shí),應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生并不得關(guān)閉體腔,認(rèn)真查找。同時(shí)必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進(jìn)措施。1、根據(jù)醫(yī)囑用藥,用藥前嚴(yán)格按照”三查七對”原則執(zhí)行。2、手術(shù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。術(shù)后及時(shí)通知醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。3、手術(shù)臺上有兩種以上藥物時(shí)應(yīng)使用不同的容器盛放,并做好標(biāo)記,以免混淆。4、取血者要認(rèn)真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。5、輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對輸血相關(guān)信息。6、輸血過程中密切、觀察病人反應(yīng),發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時(shí)處理。7、血袋在手術(shù)間保留到病人離開,注明科室、病人姓名及時(shí)間,送血庫存放24小時(shí)。1、術(shù)前病人的體位擺放正確,安全約束病人。2、根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其它防護(hù)措施。3、全身麻醉病人術(shù)畢復(fù)蘇期,予以適當(dāng)約束,護(hù)士要在旁邊守護(hù),防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復(fù)蘇室。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行顯影不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。無分析記錄及改進(jìn)措施不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值5、手術(shù)標(biāo)本管理。6、手術(shù)術(shù)后管理。4、嚴(yán)格按照操作技術(shù)規(guī)范使用電外科系統(tǒng),正確選擇負(fù)極板的種類和放置的部位。1、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。2、手術(shù)中切除切除的任何組織未經(jīng)手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。3、術(shù)中切下的組織隨時(shí)做好標(biāo)記,防止弄錯病人、弄錯部位。4、安全存放標(biāo)本,確保標(biāo)本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。5、負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次再次核對留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況,確定無誤后送病理科。1、術(shù)畢手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清理消毒,手術(shù)室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設(shè)施、儀器設(shè)備、物體表面、臺面等進(jìn)行清潔處理。2、術(shù)后手術(shù)器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處理,則應(yīng)按照相應(yīng)處理驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、手術(shù)后廢物、廢水嚴(yán)格按照<醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例>分類管理,標(biāo)識清楚。4、術(shù)后標(biāo)本安全存放,由專人負(fù)責(zé)送檢,并對留取標(biāo)本進(jìn)行登記。5、術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間各種監(jiān)測及使用器械及設(shè)備進(jìn)行檢測,使其處于功能狀態(tài)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應(yīng)交接制度不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)1、加強(qiáng)手術(shù)室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé),工作標(biāo)準(zhǔn)、流程和技術(shù)操作規(guī)程。1、手術(shù)室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜,無大聲喧嘩。2、護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求。3、對待病人熱情、禮貌、耐心、細(xì)心、協(xié)助解決各種身心問題。4、護(hù)士長管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。5、區(qū)域布局合理,”三區(qū)”劃分標(biāo)識清楚,流程符合要求。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立操作規(guī)程及時(shí),操作規(guī)程有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。達(dá)不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1分。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分;護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達(dá)不到規(guī)定要求的不得分。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分,手術(shù)配合流程建立不及時(shí)扣0.5分,無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場詢問3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及專科技能培訓(xùn),合格率達(dá)100%。4、手術(shù)室工作以病人為中心,設(shè)置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化;主動配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實(shí)護(hù)理核心制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。5、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程。4、護(hù)士有效落實(shí)查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。5、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。1、科室有護(hù)理人員”三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。2、”基本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。1、護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),手術(shù)業(yè)務(wù)配合熟練,能滿足臨床需要。2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),保護(hù)病人的隱私。手術(shù)前實(shí)行告知義務(wù)。3、術(shù)前訪視率達(dá)100%。4、嚴(yán)格執(zhí)行病人核查制度,手術(shù)物品做到清點(diǎn)”五查對”有術(shù)中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格查對,記錄完整。5、庫房物品放置規(guī)范,標(biāo)識清楚,賬目相符,各種高質(zhì)物品專人管理,無責(zé)任性遺失及損壞。6、儀器、設(shè)備做到”四定”,性能良好,無責(zé)任性遺失及損壞。7、醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常,具有雙路供電系統(tǒng),保證手術(shù)需要。8、內(nèi)用藥、外用藥分柜放置,標(biāo)識清楚。9、手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率100%。10科室有質(zhì)控自查記錄,對存在的問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實(shí)行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。3、急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。4、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。1、手術(shù)室有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯現(xiàn)場詢問3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況,未落實(shí)扣1分,落實(shí)有缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場抽查3名護(hù)士,執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分;無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分;記錄不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場抽考護(hù)士”三基三嚴(yán)”情況,1人不合格扣1分。護(hù)理人員手術(shù)業(yè)務(wù)配合不熟練扣1分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分,未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5～1分。執(zhí)行有缺陷的每一項(xiàng)扣2分,記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分,高質(zhì)物品管理不到位,有責(zé)任性遺失及損壞不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1～2分。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1～2分。不符合要求的扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。無自查原始資料扣1分,對存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評價(jià)扣2分,無記錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣一分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分;未按規(guī)定要求管理扣1分;未做到班班交接扣1分。抽查3名護(hù)士,未達(dá)到要求的扣0.5～1分。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序的不得分,不符合要求的各扣0.5分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4分4分4分4分6分6分6分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值和管理制度。7、貫徹落實(shí)<醫(yī)院感染管理辦法>和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告率100%.3、護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,手術(shù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確,有簽名。4、藥品分柜放置,標(biāo)識明確。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。有手術(shù)核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度,并有效落實(shí)。6、輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。7、術(shù)前認(rèn)真評估患者,積極采取措施,預(yù)防壓瘡發(fā)生。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,無菌技術(shù)操作合格率100%。3、各類手術(shù)安排符合要求,無菌區(qū)封閉式管理,非工作人員不得進(jìn)入。4、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。5、無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。6、使用中的消毒液體有監(jiān)測,有標(biāo)識,無過期。7、有職業(yè)防護(hù)制度和措施,并有效落實(shí)。8、術(shù)后物品處理規(guī)范,特殊感染物處理符合國家要求。無不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程的不得分;隱瞞不報(bào)者不得分。操作中查對制度執(zhí)行不到位,每人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無制度不得分,執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。有一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣1分。術(shù)前未評估患者,未積極采取措施,病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護(hù)士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷,每人每項(xiàng)扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分;資料記錄不全扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格不得分;標(biāo)識不清扣1分。無制度不得分,執(zhí)行有缺陷扣1分。特殊感染物處理不符合要求不得分;術(shù)后物品處理不規(guī)范扣1分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(200分)1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、手術(shù)室環(huán)境醫(yī)院感染防控。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、手術(shù)室區(qū)域劃分符合要求,標(biāo)識清楚,環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格。2、手術(shù)室設(shè)立獨(dú)立的隔離手術(shù)間,隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處,用于感染患者的手術(shù)。3、接臺手術(shù)時(shí)應(yīng)對手術(shù)間及手術(shù)臺面進(jìn)行清潔、消毒處理。4、術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的地面和臺面應(yīng)根據(jù)感染類型進(jìn)行選擇消毒、滅菌,避免污染擴(kuò)散。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。7分8分7分7分7分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、手術(shù)室人員與物品進(jìn)出醫(yī)院感染防控。4、手術(shù)器械及物品的醫(yī)院感染防控。①手術(shù)器械的日常醫(yī)院感染防控要求。②無菌手術(shù)器械及物品醫(yī)院感染防控。5、手術(shù)室空氣凈化符合<醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)>執(zhí)行。6、定期對環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測,每月對手術(shù)間的空氣、物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數(shù)量和結(jié)果符合要求,潔凈手術(shù)部位綜合性指標(biāo)測定每年抽檢一次,結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定要求有記錄。1、手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室:由專用通道進(jìn)行手術(shù)室。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人中不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)。2、嚴(yán)格控制其它人員進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn),按指定手術(shù)間參觀手術(shù),不得隨意走動和出入,不得距手術(shù)臺過近,應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離。3、手術(shù)患者經(jīng)平車推入手術(shù)室,運(yùn)送病人的內(nèi)、外平車必須嚴(yán)格區(qū)分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。4、手術(shù)使用無菌物品經(jīng)潔凈走廊進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)后的廢物進(jìn)入污染區(qū)。5、手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài),按規(guī)定設(shè)置相應(yīng)專用通道。1、手術(shù)器械及試劑的采購必須有<無菌檢測合格>報(bào)告或衛(wèi)生許可證書,由醫(yī)院統(tǒng)一驗(yàn)證后手術(shù)室方能領(lǐng)取和保管。2、根據(jù)不同器械的性能要求,對手術(shù)器械進(jìn)行分類登記管理,并正確放置。3、手術(shù)器械包標(biāo)識清晰、項(xiàng)目齊全,由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標(biāo)識。4、腔鏡類手術(shù)器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。5、精密、易損壞及價(jià)格昂貴的手術(shù)器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。6、外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。1、無菌手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。2、無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部<消毒技術(shù)規(guī)范>要求。3、術(shù)前無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未進(jìn)行相應(yīng)分類登記不得分,放置不合理不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分7分6分7分7分7分5分8分7分7分7分6分6分7分7分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值③使用后器械清洗消毒管理。④消毒劑及滅菌設(shè)備管理。⑤教育與培訓(xùn)。使用后腔鏡器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理,若在手術(shù)室處理,則應(yīng)按照相應(yīng)處理驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2、使用后腔鏡器械的清洗必須符合<內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范>的有關(guān)要求。3、特殊感染(如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等)手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術(shù)后按醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例分類處理,一般感染按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施處理。1、手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,并做好登記。2快速滅菌器的使用嚴(yán)格按照儀器使用說明書操作?？焖贉缇挥糜诩毙杵餍禃r(shí)使用,不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉?。3、使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測,濃度達(dá)標(biāo)才可使用,有記錄。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄未參加培訓(xùn)的不得分,培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。7分7分10分8分6分8分8分八、技術(shù)要求與教育(100分)1、系統(tǒng)掌握技術(shù)要求規(guī)范,不斷提高護(hù)理技能。1、手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理,外科各類導(dǎo)管的護(hù)理,給氧治療,氣管插管的操作流程及護(hù)理,氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù),循環(huán)系統(tǒng)血液流動力學(xué)監(jiān)測,心電監(jiān)護(hù)及除顫技術(shù)及其它搶救配合技術(shù)等。2、手術(shù)室護(hù)理人員必須規(guī)范掌握CPR技術(shù)。3、每年必須對上述操作技能進(jìn)行培訓(xùn)和演練,并進(jìn)行考試。4、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加不同層級的手術(shù)室專業(yè)組針對性培訓(xùn),不斷加強(qiáng)知識更新。5、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力訓(xùn)練,促進(jìn)知識不斷更新。6、醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上各種突發(fā)事件的相關(guān)技能模擬演練,并有記錄。7、手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)理論及操作掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員操作情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20分20分12分12分12分12分12分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。放射科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值一、科室管理(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)4、制定本科室突發(fā)事件,應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括診斷報(bào)告書寫制度;X線機(jī)操作及保養(yǎng)制度;差錯事故登記及分析制度;財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度;交接班制度;儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,安全防護(hù)管理制度,報(bào)告審核與登記制度以及疑難病例討論制度,集體讀片制度,會診制度。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理?xiàng)l例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例>、<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>、<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>、<醫(yī)院感染管理辦法>以及<放射診療管理規(guī)定>。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上(含省級)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。二、患者服務(wù)與患者安全(50分)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、患者投訴與糾紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。5、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件,保證醫(yī)療質(zhì)量。1、應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過程中和取報(bào)告具有連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用”腕帶”作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作及其它診療活動時(shí)辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。2、針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患者對各種影像/造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,特別是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應(yīng)記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。無識別標(biāo)示不得分未主動上報(bào)視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。4分4分8分3分3分8分6分5分6分3分三、急診放射質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。(100分)加強(qiáng)急性放射質(zhì)量管理,不斷提高急診放射質(zhì)量?？剖覒?yīng)設(shè)置相對獨(dú)立的急診放射場所,醫(yī)護(hù)人員相對固定,獨(dú)立排班。2、急診放射項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,及時(shí)完成影像檢查。3、不斷開展新的急診放射項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。4、急診放射應(yīng)該具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。5、急診放射質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求。6、急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求。抽查醫(yī)護(hù)人員排班表,視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行,無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。12分20分15分20分20分13分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值四、臨床影像/造影質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(250分)1、實(shí)行影像/造影全程質(zhì)量管理,確保影像/造影檢查質(zhì)量。及時(shí)發(fā)放影像/造影報(bào)告,提高影像造影診斷質(zhì)量。3、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、校準(zhǔn)和試劑的管理,1、影像/造影照射前質(zhì)量控制:①科室應(yīng)制定各項(xiàng)”影像/造影檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”,并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室;②特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過48小時(shí);③科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進(jìn)行審查;④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備;⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。2、影像/造影照射期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程;②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程;③科室負(fù)責(zé)對影像/造影程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。3、影像/造影照射后質(zhì)量控制:①影像照射結(jié)果的審核、發(fā)布、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);②影像照射后相關(guān)放射藥品或其它醫(yī)療廢棄物按照<醫(yī)院感染管理辦法>和國家生物安全要求進(jìn)行處理;③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。4、建立差錯及事故登記制度。對事故原因進(jìn)行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及時(shí)組織討論,從中吸取教訓(xùn),提高診療質(zhì)量。1、影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí),診斷準(zhǔn)確,書寫規(guī)范。①急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘;②常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí);③大型影像設(shè)備(CT、MRI、DSA)、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。2、對錯誤的診斷報(bào)告分級審核及簽字。3、對錯誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字。4、科室應(yīng)對影像/造影報(bào)告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并有陽性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。5、每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論,必要時(shí)邀請臨床科室共同參與。6、影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7、定期開展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見,提供改進(jìn)服務(wù),滿足臨床工作需求。1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程,并未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未建立相應(yīng)事故登記不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。抽查影像/造影報(bào)告單,未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分。抽查影像/造影報(bào)告單,無分級審核及簽字不得分。無更正報(bào)告及簽字制度不得分。無陽性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分,無相應(yīng)分析及改進(jìn)措施不得分。無疑難病例讀片及討論不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。4、對需要校準(zhǔn)的儀器和對臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分3分五、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(200分)1、建立并完善放射介入室各項(xiàng)規(guī)章制度。2、放射介入診療設(shè)備及器材要求。3、放射介入診療人員要求。1、執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則,重點(diǎn)是:介入手術(shù)圍手術(shù)期制度(包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估,介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字;對危重疑難病例,有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等),診斷結(jié)論報(bào)告審核制度,介入器材管理和登記制度,介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度,差錯事故登記及分析制度,財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度,術(shù)后隨訪制度,介入治療質(zhì)量控制制度。1、設(shè)置獨(dú)立的介入診療室,三區(qū)劃分明確,標(biāo)識清楚。2、除配備介入相關(guān)設(shè)備外,應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常見藥品及急救藥品箱。3、開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品,且經(jīng)過檢測達(dá)到防護(hù)要求方可使用,要有<大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證>及<射線裝置工作許可證>。4、建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。5、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用,各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。6、一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒,防止醫(yī)源性感染。7、介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1、介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定,獨(dú)立排班。2、能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。未建立相應(yīng)規(guī)章制度,缺一項(xiàng)扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值4、放射介入診療管理。5、介入診療術(shù)后隨訪。3、介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。4、技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),熟悉造影專業(yè)知識,熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作,熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù),了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。5、護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程,并為介入手術(shù)做好器械,導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作,配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救,做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1、介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,禁忌證。2、實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前:應(yīng)進(jìn)行患者訪視,術(shù)前討論,病情評估,病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中:介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,意外處理措施果斷、合理,介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③術(shù)后:觀察及時(shí)、嚴(yán)密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在病歷中。3、介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實(shí)施手術(shù)、診斷,病理追蹤,提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。4、介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。5、科室實(shí)施差錯事故登記,并對事故原因進(jìn)行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及時(shí)組織討論,從中吸取教訓(xùn),提高介入治療質(zhì)量。1、建立完善的術(shù)后隨訪制度。2、普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪,并作好隨訪記錄。3、已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通,對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)(100分)1、環(huán)境防護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。1、科室配備(兼)職的管理人員,負(fù)責(zé)放射診療的安全防護(hù)工作。2、科室定期對放射診療工作場所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分15分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值儲存場所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測,保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲存場所應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé),有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度,做到交接嚴(yán)格,檢查及時(shí),賬目清楚。賬物相符,記錄資料完整。3、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人課題計(jì)。4、科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),對放射診療工作人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查,定期進(jìn)行專業(yè)及防護(hù)知識培訓(xùn),并分別建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。5、放射診療工作人員對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí),應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則,有明確的醫(yī)療目的,嚴(yán)格控制受照劑量;對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù),并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。6、實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對不同檢查方法進(jìn)行利弊分析,在保證診斷效果的前提下,優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。7、科室制定防范和處理放射事件的應(yīng)急預(yù)案;發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有交應(yīng)急救援和控制措施,防止事件的擴(kuò)大和蔓延。8、發(fā)生放射事件時(shí),科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理,如實(shí)記錄,并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、介入診療醫(yī)院感染防控。1、按照<醫(yī)院感染管理辦法>要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲,不得重復(fù)使用。2、各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品,一次性使用。使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號)貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。3、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品,其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管,應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。4、使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗,高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封,環(huán)氧乙烷滅菌,檢測合格,注明滅未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分15分8分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、繼續(xù)教育與培訓(xùn)。八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)(50分)1、加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作,加強(qiáng)協(xié)作維修。菌的程序進(jìn)行處理。傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測,并有專人負(fù)責(zé)。7、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。8、醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。大型設(shè)備在使用前,相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),并取得上崗許可證?？剖冶仨毥邮茉O(shè)備部維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。3、科室應(yīng)將大型設(shè)備操作進(jìn)程制成操作手冊或上墻明示。4、科室應(yīng)定期對大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。5、科室應(yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。6、積極配合設(shè)備部建立大型設(shè)備檔案。7、擬定維修備品、備件的申購計(jì)劃。8、對擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備,提出意見和建設(shè)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查培訓(xùn)記錄,查看上崗資格證,視其情況酌情扣分。未按定執(zhí)行不得分。未按定執(zhí)行不得分。查看相關(guān)規(guī)定,無處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。(100分)1、介入診療技術(shù)。2、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1、已開展的介入診療項(xiàng)目,能充分滿足臨床需要。2、積極增加介入診療項(xiàng)目,滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。25分25分50分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值一、科室管理(50分)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件,應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護(hù)士均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。實(shí)驗(yàn)室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟(jì)利益影響?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)包括傳染病疫情報(bào)告,急診檢驗(yàn),標(biāo)本接收與處理管理,防止院內(nèi)感染制度,檢驗(yàn)質(zhì)量管理,儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度,試劑管理,危險(xiǎn)品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實(shí)驗(yàn)室安全管理,生物安全防護(hù)管理制度,檢驗(yàn)報(bào)告審核與發(fā)放,檢驗(yàn)結(jié)果登記等。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>、<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)療故事處理?xiàng)l例>、<醫(yī)院工作制度>、<突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例>、<醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例>、以及<醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法>、<病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例>、<醫(yī)院感染管理辦法>。醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗(yàn)活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2、有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上(含省級)繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上(含省級)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)此類情況,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)章酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。二、患者服務(wù)與患者安全(50分)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、患者投訴與糾紛處理。3、就診環(huán)境管理。4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份。5、建立實(shí)驗(yàn)室”危急值”報(bào)告制度。6、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,重視臨界事件,保證醫(yī)療質(zhì)量。1、應(yīng)盡力使患者從標(biāo)本采集、檢驗(yàn)、取報(bào)告具有連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1、科室應(yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2、建立使用檢驗(yàn)條形碼作為標(biāo)示,便于實(shí)施操作、輸血等診療活動時(shí)辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段。1、必須執(zhí)行”危急值”報(bào)告制度。2、科室對”危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。3、對”危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。2、建立咨詢服務(wù)措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患者對各種檢驗(yàn)前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,特別是患者在接受相關(guān)檢查時(shí)。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分?？剖椅唇⑼对V渠道,無相應(yīng)記錄及整改意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情扣分。環(huán)境臟亂,遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種查對制度酌情扣分。無檢驗(yàn)條形碼識別標(biāo)示不得分科室未建立報(bào)告制度不得分。無”危急值”報(bào)告登記不得分。未對”危急值”結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。未主動上報(bào)安全(不良)事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未建立制度不得分,未執(zhí)行酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。6分6分8分10分14分10分10分6分6分6分6分8分4分三、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(100分)。加強(qiáng)急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗(yàn)質(zhì)量。設(shè)立獨(dú)立的急診檢驗(yàn)室,急診檢驗(yàn)人員相對固定,獨(dú)立排班(節(jié)假日和夜班除外)。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要,單個(gè)標(biāo)本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報(bào)告,普通檢驗(yàn)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告,特殊檢驗(yàn)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)出具報(bào)告。3、合理開展急診檢驗(yàn)項(xiàng)目,滿足臨床急診需要。4、急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)未按規(guī)定執(zhí)行不得分,抽查排班表,不符合規(guī)定的酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分12分10分8分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值對急診檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。5、急診檢驗(yàn)室應(yīng)有具體責(zé)任人對檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。6、急診檢驗(yàn)質(zhì)量控制符合臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制要求。7、急診檢驗(yàn)的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗(yàn)生物安全和醫(yī)院感染防控要求。8、必須執(zhí)行危急值報(bào)告制度。9、急診檢驗(yàn)的設(shè)備、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)同臨床常規(guī)要求。未按規(guī)定執(zhí)行,無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行生物安全和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行危急值報(bào)告制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分12分13分12分15分10分四、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。(250分)。1、實(shí)行檢驗(yàn)全程質(zhì)量管理,確保檢驗(yàn)質(zhì)量。2、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理,加強(qiáng)危險(xiǎn)品、毒株、菌株的控制。1、檢驗(yàn)前質(zhì)量控制:①科室制定<檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送>手冊,并下發(fā)臨床科室;②參加醫(yī)院新進(jìn)人員的分析前質(zhì)量保證培訓(xùn)工作,定期對臨床進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本的采集與運(yùn)送進(jìn)行指導(dǎo)與督察;③每年定期組織對臨床醫(yī)護(hù)人員有關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送進(jìn)行培訓(xùn);④科室負(fù)責(zé)檢驗(yàn)樣本的驗(yàn)收、前處理、檢測后樣本的保存工作。2、檢驗(yàn)期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)及流程;②檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程;③科室負(fù)責(zé)對檢驗(yàn)程序進(jìn)行評審及確認(rèn)。3、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制:①科室應(yīng)建立審核制度,檢驗(yàn)結(jié)果的審核、發(fā)布、評價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé);②檢驗(yàn)后樣本和相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照<醫(yī)院感染管理辦法>和國家生物安全要求進(jìn)行處理。4、建立差錯及事故登記制度。對不符合項(xiàng)應(yīng)采取糾正措施,并加以驗(yàn)證。5、實(shí)驗(yàn)記錄應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)記錄特性按相關(guān)規(guī)定短期或長期保存。6、執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程、并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢,及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備。4、對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。5、試劑管理嚴(yán)格按照我院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按相關(guān)要求執(zhí)行酌情扣分。未建立差錯及事故登記制度不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反傳染病報(bào)告制度不得分。未建立相應(yīng)操作規(guī)程不得分,記錄不完善視其情況酌情扣分。無專人負(fù)責(zé)不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。30分30分30分15分5分10分8分8分8分8分8分評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值3、”危急值”管理。6、危險(xiǎn)品、毒株、菌株的管理:科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的管理措施,并實(shí)行專人、專管、專用、專處理的原則。1、檢驗(yàn)