病歷書(shū)寫(xiě)制度

病歷書(shū)寫(xiě)制度

病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)生在日常工作中常常接觸的一項(xiàng)重要內(nèi)容。一個(gè)良好的病歷書(shū)寫(xiě)制度可以幫助醫(yī)生更好地記錄病人的病情，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障病人的合法權(quán)益。然而，目前在我國(guó)，病歷書(shū)寫(xiě)制度還存在一些問(wèn)題，這些問(wèn)題不僅給醫(yī)生的工作帶來(lái)不便，還可能對(duì)病人的治療產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，建立完善的病歷書(shū)寫(xiě)制度具有重要意義。

一、病歷書(shū)寫(xiě)制度的基本要求

病歷書(shū)寫(xiě)制度應(yīng)當(dāng)符合以下幾個(gè)方面的要求：

1.規(guī)范性

病歷是醫(yī)療記錄的重要一環(huán)，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，病歷應(yīng)該是一份非常詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整的記錄。因此，病歷書(shū)寫(xiě)制度應(yīng)該具備嚴(yán)格的規(guī)范性，規(guī)定病歷的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)的規(guī)范。

2.保密性

病歷包含著病人的隱私信息，所以病歷書(shū)寫(xiě)制度應(yīng)重視病人信息的保密，規(guī)定醫(yī)護(hù)人員不得隨意透露病人的信息。同時(shí)，為了更好的保護(hù)病人信息，可在病歷中使用病人匿名化的代稱(chēng)。

3.可追溯性

醫(yī)生每次看病應(yīng)該都會(huì)記錄病歷，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、不斷更新的過(guò)程。一個(gè)良好的病歷書(shū)寫(xiě)制度應(yīng)該能夠確保病歷的可追溯性，能夠讓醫(yī)生或者其他病人使用者能夠清晰地了解病人的病情、治療歷程等重要資料。

二、病歷書(shū)寫(xiě)制度中常見(jiàn)的問(wèn)題

1.語(yǔ)言表述不清

病歷是用來(lái)記錄病人的病情、醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)生的診斷和治療建議等信息，因此，病歷應(yīng)該使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)或者是通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行表述。而一些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，由于過(guò)度的使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)或者是語(yǔ)言表述不清，導(dǎo)致病人或者是其他醫(yī)生難以理解，給執(zhí)業(yè)帶來(lái)一定的困擾。因此，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)該使用貼近病人的語(yǔ)言進(jìn)行表述，讓病人更加易懂。

2.書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

書(shū)寫(xiě)病歷是一個(gè)耗時(shí)耗力的過(guò)程，但這并不代表醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可以任意書(shū)寫(xiě)。一些醫(yī)生在由于匆忙寫(xiě)病歷或者是書(shū)寫(xiě)懶散導(dǎo)致病歷不規(guī)范，如字跡潦草、無(wú)章可循等問(wèn)題。這不僅容易影響醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形象，而且還會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量。因此，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)該注意字跡工整、格式規(guī)范等問(wèn)題。

3.內(nèi)容不完整

病歷是用來(lái)記錄病人的病情、醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)生的診斷和治療建議等信息。但是一些醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，由于匆忙或者未能完全掌握病人的病情，導(dǎo)致病歷記錄的內(nèi)容不完整。這不僅會(huì)影響病人的醫(yī)療治療，而且還會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)不必要的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)需綜合全面掌握病人的病情、治療過(guò)程和治療建議等內(nèi)容，盡可能的記錄完整信息。

三、如何完善病歷書(shū)寫(xiě)制度

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，我們可以從以下幾個(gè)方面，完善病歷書(shū)寫(xiě)制度：

1.規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式

為了保證病歷的規(guī)范性，在制定病歷書(shū)寫(xiě)制度時(shí)，應(yīng)該規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)格式，并在每次病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，加以強(qiáng)調(diào)和提醒。同時(shí)，在每個(gè)醫(yī)院內(nèi)部也可以制定一些統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，讓醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)更好的遵循這些規(guī)范。

2.加強(qiáng)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)

病歷書(shū)寫(xiě)不僅是醫(yī)生的基本技能，更是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。因此，對(duì)于醫(yī)生，應(yīng)該加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

3.應(yīng)用信息技術(shù)

以往的病歷記錄方式多采用手寫(xiě)記錄方式。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，使用電子病歷記錄方式已經(jīng)成為更加方便、快捷、準(zhǔn)確的病歷記錄方式。因此，建議醫(yī)院在引入電子病歷的同時(shí)，需要做好電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作，以避免潛在的隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)。

病歷書(shū)寫(xiě)制度是醫(yī)生日常工作中很重要的一項(xiàng)內(nèi)容，而一個(gè)良好的病歷