暈厥的鑒別診斷和治療原則qss

暈厥的鑒別診斷和治療原則第一部分:暈厥的一般概念什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒

—突然腦灌注不足

與猝死的不同能—“醒過來”癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％。 歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題發(fā)生率不低!暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作死亡率7%9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％常見并危險(xiǎn)!暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!

暈厥的原因(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動(dòng)脈竇反射異常咳嗽排尿后2藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長(zhǎng)QT間期綜合征4主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動(dòng)脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性正常竇性心律58%心動(dòng)過緩36%心動(dòng)過速6%對(duì)電生理醫(yī)生的重要性第二部分:暈厥的診斷神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生初步診斷 病史、體檢、ECG、BP實(shí)驗(yàn)室檢查Holter、Loop、HUT危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)診斷及評(píng)價(jià)診斷及鑒別診斷暈厥過程描述本人及目擊者發(fā)作方式發(fā)作持續(xù)時(shí)間姿勢(shì)伴隨癥狀后果病史—問什么 12-導(dǎo)ECG正常與否?AMI嚴(yán)重心動(dòng)過緩及長(zhǎng)間隙AV及束支阻滯心動(dòng)過速(SVT,VT)WPW,LQT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān)ECG可做出初步診斷診斷及鑒別診斷各種檢查方法的診斷率方法診斷率（％）檢查時(shí)間Holter21~3天直立傾斜試驗(yàn)11～87檢查當(dāng)時(shí)電生理檢查11～49檢查當(dāng)時(shí)神經(jīng)科檢查0～4檢查當(dāng)時(shí)植入式Holter65~8814個(gè)月以上心臟襖電生節(jié)理檢俗查有用洋有限僅的評(píng)易價(jià)方歪法對(duì)器風(fēng)質(zhì)性妨心臟停病更上有意呀義SH刃D小50團(tuán)-8屯0%無家SH假D宏1榜8-薄50最%對(duì)心牙動(dòng)過拒緩意義典不大AC搜C/欠AH遮A/涂NA捎SP紐奉E:Cl竟as盯s侵I指征:合并混器質(zhì)咬性心岡臟病捧不明兔原因葉暈厥有意袋義的興指標(biāo)誘發(fā)巖出單陶形室嘉速誘發(fā)煉出SV初T伴低巨血壓SN椒RT恢>跟3偷00貴0股ms褲o域r美CS貍RT竊>柿6窄00句m但sHV允i賭nt軌er重va疫l鋼≥怎10解0獻(xiàn)ms心房劑起搏洗誘發(fā)泉結(jié)下璃阻滯腦晚電探圖非一饅線選緒用鑒別釣暈厥樣和癲沙癇癲癇—發(fā)作場(chǎng)間期股也有附異常暈厥—正常不明側(cè)原因涌暈厥仍然稱有死暖亡及東損傷紛的危敲險(xiǎn)生活況質(zhì)量賀下降反復(fù)香就診/診斷磁、就敵診/診斷明確病因

53%to62%不明原因

38%to47%1-4可疑陰性確診SH屋D/釘EC妹GHo災(zāi)lt志er確診未確室診無S飲HD蛋/E籮CG反復(fù)一次反復(fù)一次lo李opEP疑S確診HU弄Tlo指op心理心理VV每SCNSCT低心排ECHOCSSCSMVV臂SEC把G明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電逝圖確診/不明（陸3科）危險(xiǎn)危程度澆評(píng)估高危人群心臟練源性–獨(dú)立科高危玩因素SC吧D危險(xiǎn)碌性高己于非揪心臟容源性承、原填因不幻玉明一年皆死亡搏率18墓-3伴3%（非范心臟0-祥12填%、原著因不既明6%）合并交器質(zhì)喇性心樸臟病神經(jīng)底源性—預(yù)后作好但倘反復(fù)汽發(fā)作/就診反復(fù)張發(fā)作墊性—并不帶代表好預(yù)后諷差老年榴人主椅要看若是否志合并嘉心臟傳病危險(xiǎn)攤程度叔評(píng)估第三恒部分房誠(chéng)暈沉厥的料治療暈厥漠的治捉療一旦溉明確也診斷詞，治雁療具怖有針螞對(duì)性目標(biāo)降低辭死亡鞋率預(yù)防饞復(fù)發(fā)改善億生活頌質(zhì)量不明纖原因普暈厥前，治泥療目睡標(biāo)不想清楚女有爭(zhēng)胃議病人綱教育器質(zhì)頂性心臟便病流出停道梗絡(luò)阻泵衰冶竭心包朽壓塞主動(dòng)赴脈夾環(huán)層電生變理異缸常特殊醉類型神經(jīng)值系統(tǒng)甘病變竇房瓦結(jié)功絹能障肯礙(9典8-驢02蜘)I類適盤應(yīng)證竇房徹結(jié)功妥能不肌全，旁有癥姑狀，百并有某與心亭動(dòng)過掛緩有把關(guān)的扇證據(jù)摔，某談些病飛人心皺動(dòng)過論緩與暮常規(guī)蛛量藥勾物有栽關(guān)有癥禍狀變府時(shí)性么功能絨不全I(xiàn)I類適幼應(yīng)證II須a類：有自惱發(fā)竇轟房結(jié)外功能屑不全長(zhǎng)或因舍常規(guī)除量藥療物有然關(guān)，室心率<悶40bp再m，但癥列狀和丈心動(dòng)阻過緩糠之間補(bǔ)的關(guān)曬聯(lián)不坑明顯不明兔原因帽暈厥籮，經(jīng)甜電生脈理撿戴查發(fā)且現(xiàn)竇蔬房結(jié)示功能無不全(C況)II垂b類：心率插經(jīng)常<40bp器m(原為30礎(chǔ),旱C)，病人添于清急醒時(shí)虛有輕腹微癥冤狀癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)雙束舅支和瞧三束機(jī)支阻鵲滯（滔慢性乒）--適應(yīng)啟證(9梨8-從02違)I類適涌應(yīng)證間歇II破Io房室皮阻滯(B礙)II挎o需II型房漆室阻彎滯(B社)交替細(xì)性束轟支阻堡滯(C掙)II類適客應(yīng)證II誰a類：暈厥還不能憶表明參由房歷室傳前導(dǎo)阻自滯引除起的薄，但宮其他賴可能嶺的原因因已浮被排夕除，晚特別炸是室坡速(B秋)HV間期部延長(zhǎng)(丑>1袋00毫秒)航(B熔)起搏久引起塑的非武生理固性的她希氏腎束下搬阻滯(B夢(mèng))癥狀(暈厥)癥狀(暈厥)IC疑D-零-適應(yīng)舟證(9授8-肝02著)I類適凈應(yīng)證因室拖速、騎室顫沈引起征的心霜臟驟懸停，蔑除外月暫時(shí)降性、脖可逆索性原朋因(A外)自發(fā)抖性持興續(xù)性緞室速合并敢器質(zhì)黨性心講臟病(B個(gè))不明濱原因莫的暈?zāi)霖?合并罷電生那理誘果發(fā)出預(yù)持續(xù)奇性VT爽,血流需動(dòng)力株學(xué)不劑穩(wěn)定肚，藥股物無縱效、份不能靈耐受(B掠)非持創(chuàng)續(xù)性記室速,有冠弦脈疾繁病,心梗寬病史廣、合狠并左定室功啊能低忘下,電生樣理檢勒查誘發(fā)發(fā)出我持續(xù)籠性VT瘋/V綱F,段I類抗辟心律殖失常炭藥不顏抑制(B怖A孟)自發(fā)豎性持喬續(xù)性宇室速狐，無器遙質(zhì)性搶心臟墨病，貌其它少治療嚼困難(C刃)IC細(xì)D-隆-適應(yīng)能證(9惜8-鍬02挑)II類適真應(yīng)證II輸b臨床凡推測(cè)葬心臟倒停跳宋是由爐于VF引起,而由雀于其貸它原會(huì)因不幻玉能行影電生蠅理檢溪查(C杠)等待讓心臟醉移植柄，因狼室速?zèng)_產(chǎn)生礎(chǔ)嚴(yán)重鞋癥狀(暈厥)(毯C)家族衡性或冤遺傳梳性的飾高危傘狀況由導(dǎo)致保致命確性室胡性心獄動(dòng)過述速如尚長(zhǎng)QT綜合約征、還肥厚慘性心立肌病(B玩)非持糞續(xù)性瘡室速碑，合塔并冠明脈疾拌病,心梗雪病史溜、左凈室功座能低兔下者,電生老理檢天查誘度發(fā)出禾持續(xù)愈性VT德/V季F(償B)不明刊原因?qū)炟拾危姆补δ軉〉拖吕^，電肺生理縱檢查液誘發(fā)夕出室舅性心年律失澤常(C串)IC醋D-戶-適應(yīng)蔽證(9萍8-逃02愚)II類適尚應(yīng)證II扯b不明渡原因滋暈厥葛，家屈族中甜有猝貞死史哨，合甜并RB鋤BB徑+S什T抬高(Br訂ug帥ad胖a)淡(C)暈厥褲合并誦進(jìn)展括型器丘質(zhì)性齊心臟涉病，秘病因宏難定(無創(chuàng)織、有軟創(chuàng))(舞C)第四漫部分洪：特諸殊類牙型暈侵厥神經(jīng)肺介導(dǎo)孤性暈壞厥Ne糠ur鑼al計(jì)ly-M叢ed何ia五te秋d灣Re富fl象ex鴉S饑yn戚co亮pe(N重MS止)神經(jīng)啞介導(dǎo)豪性暈楚厥(N食MS血)分類血管刷迷走利性暈朝厥(饞VV為S)頸動(dòng)也脈竇地過敏尚綜合酒征(C公SS什)場(chǎng)景付性暈厥排尿熱性、股咳嗽遼、吞訴咽、側(cè)見血機(jī)制基本綢機(jī)制:不當(dāng)壁的、過強(qiáng)曉的神值經(jīng)反告射臨床機(jī)制:心率廳減慢血壓介下降神經(jīng)迷介導(dǎo)絹性暈寇厥 CSS VVS類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80疏%20蛇%25蜂%75餡%CS其S永an飽d每VV拼S神經(jīng)塘反射淘分類/分型

起搏治療占暈脅厥總眾數(shù)的26打%60竊%40田%頸動(dòng)脈需竇按案摩(C百SM倍)先右栗后左按摩裙而不蕩是阻豆斷按摩估時(shí)間5-茄10秒立位姻或臥冬位記錄于心電泥及血率壓3秒長(zhǎng)間隙50耕mm讀Hg收攏縮壓披下降癥狀CarotidSinus+血管屠迷走像性暈臟厥可通滾過傾杏斜試吸驗(yàn)診急斷，恒陽性低率為50％，擱特異螞性為90％正，異斗丙腎理可提高末診斷老率低血恩壓、乏心動(dòng)葡過緩崇、心育臟停液跳75轎%的患糖者為波心臟為抑制郊型和輕混合愉型已有成研究夫顯示川在部菌分患旺者起級(jí)搏治旦療有碧助益神經(jīng)柄介導(dǎo)窗性暈果厥的墓特點(diǎn)分類VV糧S漸CS長(zhǎng)S發(fā)作常見少見發(fā)作修年齡12否-5膛0歲>敬50歲前驅(qū)消癥狀有照無心臟父疾病無襪有診斷HU喜T克CS胳M反應(yīng)布類型混合靠型(6移5%節(jié))心臟燃抑制打型(6貍0%舒)血管玩抑制找型(2榨5%昏)混合洽型(2把0%孩)心臟起抑制顆型(1猛0%刑)血管動(dòng)抑制維型(2張0%趟)治療宣教來及藥丸物起搏豎治療常需升起搏翠治療Mo動(dòng)di肺fi陪ed碎f碎ro神m溫Ma汗lo捕ne際y僚et透a殺l.奪,承AH塌J,馬1鞠99補(bǔ)4心律羅失常%病竇起綜合橋癥25病竇斜綜合請(qǐng)癥+惹AV阻滯10AV阻滯42房顫+逝AV阻滯13頸動(dòng)決脈竇赤和血旁管迷住走綜型合癥10起搏招治療集適應(yīng)動(dòng)證Br域it污is島h檢Pa觸ci惹ng伙a鄰nd從E刊le薪ct炭ro饅ph重ys百io寬lo另gy探G絲式ro必up赤,鈔19售91頸動(dòng)導(dǎo)脈竇耐過敏鐮綜合罪征及奏神經(jīng)配心源憲性暈帳厥--適應(yīng)叉證(2嗓00澤2)I類適周應(yīng)證由于宰頸動(dòng)買脈竇躁刺激嫌反復(fù)勢(shì)暈厥物，在懼未用墓引起峽竇房宮結(jié)及咽房室章結(jié)功好能抑木制藥須物情皇況下民輕度焦頸動(dòng)刺脈竇胸按壓傭引起捆心室瓜停搏>3秒(C判)II類適花應(yīng)證II良a反復(fù)不暈厥濱無明龜確促將發(fā)因梢素,但有預(yù)過敏撇心臟懂抑制纖反應(yīng)(C嫌)不明徹原因陰暈厥,電生濾理撿主查竇池房結(jié)紋功