急性心肌梗死的護(hù)理查房李艷麗

急性心

肌

梗

死

的

護(hù)

理

查

房成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李艷麗

急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)治療定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。

心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h如何診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）病例導(dǎo)入患者基本情況姓名：王忠苗

床號(hào)：CCU-1性別：男年齡：42歲入院時(shí)間：2013-11-18主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛1個(gè)半小時(shí)

診斷：1、冠心病2、急性廣泛前壁心肌梗死現(xiàn)病史患者于1個(gè)半小時(shí)前打羽毛球后突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無嘔吐，無放射至肩背部及左手，無氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無明顯緩解，行心電圖檢查診斷“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。起病以來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、黃疸、黑便，無腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無明顯消瘦。體溫：36.8°C、脈搏67次/分呼吸：20次/分血壓：112/90mmHg。一般情況既往史：有高血脂病史，否認(rèn)高血壓、冠心病。個(gè)人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。每天吸煙40支、無嗜酒好?；橐鍪罚阂鸦橐延?。家族史：無相關(guān)病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。專科檢查雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無異常搏動(dòng)、無震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。輔助管檢查1、TN塞T<博50泛ng羊/m轎l;語BN皇P<腰60停pg忘/m套l2、心肌堂酶譜輕提示：CK：17死04優(yōu)IU輪/L捧CK期MB：16堂3.濕7I譽(yù)U/鑰L3、心電謀圖：還1.竇性告心律幕；2.室性盡早搏些；3.勉ST段改第變4、20詳12至-1分1-雪1816斥:5意8行選闊擇性夜冠狀要?jiǎng)用}暫造影橫，直財(cái)接進(jìn)東皮冠魯狀動(dòng)狗脈（吩前降紹支）李介入譯治療起術(shù)。診療肚計(jì)劃1、完掛善相齒關(guān)檢斧查。2、降戚血小餅板、穴血運(yùn)棍重建定、營搭養(yǎng)心銳肌、邀減輕貝心臟航負(fù)荷話、穩(wěn)掉定易烘損斑服塊及猴對(duì)癥寒支持鼻治療軍。3、健廁康教父育、句改善謹(jǐn)生活稍方式訂。4、20治12呀-1券1-窗18拔16饞:5事8局麻諒下行冠脈田造影獻(xiàn)術(shù)+冠脈禿介入說治療喬術(shù)。術(shù)后回處理扎：右遺下肢制動(dòng)24小時(shí)必。術(shù)后民注意侵：觀園察傷吉口，防止悼血腫。傷口腥愈合希情況狗。護(hù)理粘診斷護(hù)理揭措施護(hù)理診斷P1疼痛與心妄肌缺缸血低捏氧有蠅關(guān)。P2潛在允并發(fā)撐癥心力擋衰竭與心肌樂受損礙有關(guān)妙。P3心律鵝失常飲室饒上性妨心動(dòng)申過速寇、房?jī)x顫與心肌仍受損怠有關(guān)減。P4活動(dòng)覆無耐意力與急去性疼蠅痛，心肌冊(cè)氧的遵供需足失調(diào)有關(guān)。P5有出廈血的駱危險(xiǎn)與抗凝黨藥物的使橡用有睜關(guān)。P6有便秘的危赤險(xiǎn)與臥碌床、活動(dòng)鐮少、進(jìn)食淚少有關(guān)女。P7潛在忌并發(fā)幸癥心臟鞋驟停P8焦慮、恐懼與劇貞烈疼日痛伴瀕死扁感及擔(dān)兵心疾斑病預(yù)燙后及野治療悶費(fèi)用傳有關(guān)。P9知識(shí)鑄缺乏與醫(yī)世療信異息來跨源受渡限有板關(guān)護(hù)證理燦目趨標(biāo)病人日主訴男疼痛碧程度滲減輕錫或消夜失。心律遲失常淚能被穴及時(shí)血發(fā)現(xiàn)拳和處膽理。能自舒覺避率免誘搞發(fā)心鐮力衰帝竭的引因素疊，不患發(fā)生跌心力謀衰竭愈。出血雖現(xiàn)象豈能及陜時(shí)發(fā)虹現(xiàn)或被預(yù)防串。主訴呈活動(dòng)村耐力亡增強(qiáng)屢，活浩動(dòng)后曠不適刊反應(yīng)籍減輕谷或消沃失。不發(fā)醬生便重秘。精神羊狀態(tài)立逐漸釋好轉(zhuǎn)汁，增拴強(qiáng)治虧愈疾敏病的紐奉信心離。護(hù)理閥措施P1:疼痛疼痛旅是最斜突出墾的癥刺狀，與心少肌缺酸血低轎氧有缸關(guān)。(1)絕戶對(duì)臥陣床休芝息,避免慘誘發(fā)啞因素舍。(2)低兵流量礙給氧侍。(3)持皮續(xù)心頃電監(jiān)報(bào)護(hù)觀稻察心樓率、鄙心律那、血征壓、神志誦變化振，并氣做好羞記錄拉。(4溜)觀準(zhǔn)察疼粒痛的瘡性質(zhì)色、部挪位、谷持續(xù)拳時(shí)間雕，有否向難它區(qū)纖放射哭，并服做好騰記錄搏；必緒要時(shí)框藥物惹治療鏈。(5醬)指兩導(dǎo)放花松技祖術(shù)如濾：深夏呼吸括，放的松肌敞肉P2:潛在質(zhì)并發(fā)馳癥心力抵衰竭與心肌漂受損導(dǎo)有關(guān)查。嚴(yán)密魔床旁研心電圖監(jiān)護(hù)拐，觀跡察心接律、暮心率繡情況觀察捉有無資心衰御癥狀啊，如荷呼吸槍困難輩、咳找嗽咳垃痰、滴少尿糊、濕缺羅音釀。觀注察生餃命體專征情亭況。備好煙搶救拔藥品衫和器飼械，門如利癢多卡銅因、造除顫巨儀。避免僚引起括猝死補(bǔ)的誘驚發(fā)因雜素，貫如飽漫餐、劑用力押排便濤、情誦緒激若動(dòng)等笛。P3:心律請(qǐng)失常1.儀器蔥監(jiān)測(cè)茶：持卷續(xù)心浴電、幼血壓耳及血湖氧飽跳和度貓監(jiān)測(cè)我，嚴(yán)仇密觀消察心雙律、托心率歲、血顏壓變鳥化情況，維每15陪~3寶0分鐘差記錄燙一次膜。2.搶救廣準(zhǔn)備饒：備臭好急流救藥剃品及安器材磨（除隙顫儀蝴、臨牌時(shí)起壘搏器劈燕、IA產(chǎn)BP儀等貝），飲隨時(shí)拴準(zhǔn)備難搶救。3.保持堅(jiān)大便旁通暢姥，必強(qiáng)要時(shí)善用緩睜瀉劑循。4.雙路弓保持賊：24小時(shí)次內(nèi)保絕持雙肚靜脈兄輸液糾通暢錄，根暗據(jù)需適要可勻硝酸萬甘油邁及肝陪素鈉寺靜滴曬治療車。5.癥狀環(huán)觀察掉：觀逢察有現(xiàn)無胸燥痛、僵氣促杰、肢座痛、站發(fā)熱屈等癥嬌狀發(fā)禍生P4:活動(dòng)標(biāo)無耐飛力與急籌性疼叨痛，心肌厲氧的催供需飄失調(diào)有關(guān)移。(1膠)急投性期端絕對(duì)下臥床喇休息鹽，限陸制探屆視。(2盈)根漁據(jù)病欄情采夜取循瞧序漸嘩進(jìn)方道式活稿動(dòng)。(3悄)協(xié)津助病臺(tái)人生賽活護(hù)發(fā)理，坦防壓久瘡護(hù)熊理。(4復(fù))準(zhǔn)林確記文錄出耕入量磨，控餐制輸在液速征度。P5:有出擦血的踩危險(xiǎn)與低朗分子族肝素量鈉使垮用有候關(guān)(1)注狗意觀辭察患醫(yī)者口橡腔、川皮膚貫黏膜苦、穿奏刺口按、大小吵便、早分泌輪物等持有無稠出血去情況遠(yuǎn)。(2駕)使弱用留粱置套扯管針援，避債免靜延脈反笛復(fù)穿計(jì)刺。(3演)各種酷醫(yī)療斑護(hù)理燃穿刺鼓后延幫長局妖部壓樹迫止座血的扭時(shí)間。(4團(tuán))準(zhǔn)替確使衣用抗鞋凝藥芬物，鋼關(guān)注必用藥掙反應(yīng)征，關(guān)注血縫常規(guī)斗、凝盯血常表規(guī)變撿化。P6:有便秘的危失險(xiǎn)與緊是張恐字懼、嫌臥床橫、活動(dòng)腰少、進(jìn)食抽少有關(guān)濁。(1)評(píng)翅估病宏人排定便情炎況,如:次數(shù)側(cè)、性庸?fàn)?、扮排便難陽易程第度、浪心理憲顧慮濾等。(2雨)心悠理疏嫂導(dǎo)，柴解除缸思想晌負(fù)擔(dān)殼。向嬸病人狀解釋床上遼排便士對(duì)控德制病灘情的致重要也意義敞。(3鹽)囑鈴勿用揀力排潤便，枕予飲眾食、寬腹部士按摩節(jié)指導(dǎo)樓。(4冰)指纏導(dǎo)病鞏人采燃取通軍便的京措施社。P7:潛在率并發(fā)觸癥心臟甚驟停(1)項(xiàng)評(píng)估啊患者菠情況鑼，判鉤斷心桐臟驟峰停的悅指標(biāo)田。(2榴)癢及早抽進(jìn)行竄胸外毫心臟財(cái)按壓看，提場(chǎng)高搶亭救成察功的傲機(jī)會(huì)質(zhì)。(3籠)據(jù)做好賺除顫繩準(zhǔn)備彩，協(xié)寸助醫(yī)塌生進(jìn)騾行電渡除顫瀉。(4晃)雞及時(shí)卷評(píng)估召搶救站及護(hù)翅理效推果，曲做好佳記錄遣。P8：焦慮、恐懼與劇匙烈疼喉痛伴瀕死蘋感及擔(dān)伶心疾逗病預(yù)斷后及局治療登費(fèi)用紗有關(guān)。1、建賤立一用個(gè)良洗好舒雕適的校休養(yǎng)疤環(huán)境際，病鋤室安府靜、妹整潔??；醫(yī)昨護(hù)人梅員語咸言要穴和藹轟可親借，舉瓜止大鵲方，猾使病炮人心溜情舒倦暢。2、嚴(yán)島禁醫(yī)聯(lián)護(hù)人步員和記家屬壺在病蠅人面閉前議棄論與廳其病瞎情有脹關(guān)的覽問題撓，嚴(yán)夠禁在皺病人鍬面前滲講刺塑激性鋸語言勁，不笑可將壇過喜塌、過留悲的錯(cuò)事情怕告訴武病人枯。3、將給監(jiān)護(hù)匙室內(nèi)惕的環(huán)閉境、滲各種體機(jī)器她使用至中出兄現(xiàn)的撕情況(如機(jī)域器噪跨音、榜電板瞧使用吸后皮協(xié)膚搔禽癢等)詳細(xì)鴿介紹喉給病簽人，超使其仙盡快榴適應(yīng)券環(huán)境販，穩(wěn)睜定情繳緒，徹配合室治療罷。4、向尺病人儉客觀且的講恰解病衛(wèi)情的紀(jì)演變炭，講擾清病劍情穩(wěn)岔定后滔要適鋒量活櫻動(dòng)，制讓病先人了弓解不匪活動(dòng)齒不僅濁不利四于心給功能融恢復(fù)教，甚甚至?xí)钜饐T靜脈劉血栓趨形成土等并恭發(fā)癥畜。鼓志勵(lì)病餐人活寄動(dòng)并儀在活線動(dòng)方狼式和梯活動(dòng)疫量上互給予疫指導(dǎo)蟲；在顆病人波活動(dòng)昆時(shí)醫(yī)涼護(hù)人擊員要嚼密切掉觀察困病情聯(lián)變化觸，使閣病人朝有安盲全感叼，逐筑步樹胸立戰(zhàn)萬勝疾趨病的太信心移。P9:知識(shí)偵缺乏與醫(yī)魂療信炭息來領(lǐng)源受避限有逆關(guān)以通削俗的診語言瓦講解摘疾病鴨相關(guān)摧知識(shí)槍及絕配對(duì)臥籍床的妄重要換性低鹽彩低脂飾飲食促，少孩食多乓餐，傍忌辛趕辣刺亞激食左物講解頑保持月情緒夕穩(wěn)定班的重酸要性講解訪保持誘大便鞋通暢革的重饅要性周，囑掛勿用琴力排速便按時(shí)散按量坦服藥術(shù)后咳護(hù)理P1:有出簽血的盤危險(xiǎn)（腹奴膜后規(guī)出血元、局器部血積腫、終局部洲顯性頁出血峽、胃?jìng)}腸道飲出血礙、血悼尿等泛）闖與使突用抗癢凝藥痛物，侍股動(dòng)頂脈穿釋刺傷礙口有偵關(guān)I患者凱住院冷期間憤及時(shí)牛發(fā)現(xiàn)繪出血捷的先繳兆，骨及時(shí)棟協(xié)助栽處理O：1、休華息制猾動(dòng)：凝臥床將休息24小時(shí)搖，術(shù)輸側(cè)下煎肢制絕動(dòng)6-飽12小時(shí)頌。2、拔瓜管壓曬迫：瞧動(dòng)脈比鞘管林保留4-條12小時(shí)戒，AC脊T<群18族0秒后艷拔管錯(cuò)、壓典迫止條血，犧后彈直性繃汁帶加哥壓包抽扎6-蓮12小時(shí)宏，沙仆袋壓冬迫12摔-2橫4小時(shí)述。3、觀沸察穿抓刺局蘆部情章況，黑傷口相敷料懲是否西干凈玻，傷惜口周逃圍皮并膚有擔(dān)無瘀惹斑、坊血腫比等，胃密切注觀察醋病人油皮膚脂黏膜君及各雨臟有解否出疑血現(xiàn)池象，溉有無腸牙齦具、鼻英出血框，大嗽小便綠性狀舞。4、定咬時(shí)、胡定量呈準(zhǔn)時(shí)悔使用隙抗凝勾藥物坊。P2:栓塞O局部付觀察浪：術(shù)辮側(cè)足惕背動(dòng)指脈搏陳動(dòng)情汁況及謙術(shù)側(cè)堆下肢禁皮膚梅顏色啦、溫琴度及門疼痛潔情況華（雙拴下肢閉體對(duì)夜比）偵。發(fā)灶現(xiàn)異謠常及煤時(shí)通秧知醫(yī)膛生，鍛協(xié)助阿處理積。P3:尿潴鉗留系因匠病人欺不習(xí)旨慣床螞上解鹿小便濁而引呢起1、做坦好心完理疏讓導(dǎo)，與解除促床上糊排便券時(shí)的抖緊張孤心理2、誘涂導(dǎo)排巷尿，助如溫途水沖壓洗會(huì)剃陰、歪聽流予水聲擴(kuò)、熱主敷，曬或輕附輕按汪摩膀展胱并視適當(dāng)旬加壓3、以賓上措戒施均龍無效賊時(shí)行反導(dǎo)尿剪術(shù)P4:造影膏劑反橋應(yīng)1、鼓殃勵(lì)病革人多苗飲水島，一治般飲街水50占0~遲10飄00每ml，宜柿清淡繪、易拴消化棉，配刑制營謠養(yǎng)餐糊，避姓免過環(huán)飽。2、記術(shù)出入齊量：送嚴(yán)格境記錄24小時(shí)榮出入麻量。P5:腰酸弦、腹遭脹多數(shù)遺由于玩術(shù)后扯要求比平臥潑，術(shù)隨側(cè)肢腐體限巧制活必動(dòng)所尾致，蹦應(yīng)告窯訴患垮者當(dāng)征起床冒能活承動(dòng)后懶腰酸順、腹器脹的雅癥狀教會(huì)自輝然消理失，來同時(shí)柿可適詞當(dāng)活令動(dòng)另排一側(cè)測(cè)肢體桑，床仆頭可倘抬高15職~3鬼0度。P6:心律死失常1.儀器頸監(jiān)測(cè)褲：持倦續(xù)心蝦電、本血壓竄及血渾氧飽院和度康監(jiān)測(cè)核，嚴(yán)揀密觀智察心懼律、什心率我、血贈(zèng)壓變舌化情況，姻每15性~3乘0分鐘漠記錄受一次產(chǎn)。2.搶救攻準(zhǔn)備店：備訪好急答救藥答品及固器材庭（除央顫儀扔、臨鹽時(shí)起照搏器朵、IA廢BP儀等講），敗隨時(shí)窗準(zhǔn)備賄搶救。3.保持拴大便仿通暢圈，必假要時(shí)敗用緩瞧瀉劑頌。4.雙路燥保持因：24小時(shí)等內(nèi)保香持雙從靜脈她輸液訓(xùn)通暢扯，根晚據(jù)需她要可湊硝酸清甘油震及肝她素鈉外靜滴隔治療蝦。5.癥狀候觀察娛：觀蠅察有鎮(zhèn)無胸邀痛、萍?xì)獯贀?jù)、肢揀痛、圣發(fā)熱管等癥補(bǔ)狀發(fā)澤生效淋果慰評(píng)表價(jià)病人銀主訴井疼痛底癥狀車消失芬。無出杰血現(xiàn)峽象的廉發(fā)生累。主訴數(shù)活動(dòng)宣耐力網(wǎng)增強(qiáng)該。能陳擱述預(yù)驢防便焦秘的紋措施稻，未皆發(fā)生鉗便秘歌。未發(fā)釀生心談律失歡?；蜉p心力截衰竭界，或愚并發(fā)攏癥能惕得到券及時(shí)隊(duì)處理貞。病人情精神仆狀態(tài)喇好轉(zhuǎn)淺。出院很指導(dǎo)1、注像意保時(shí)暖，韻避免凍感冒