中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)解讀醫(yī)學(xué)課件

中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)解讀概念慢性胃炎是多個(gè)病因引發(fā)胃黏膜慢性炎癥。慢性胃炎尤其是慢性萎縮性胃炎發(fā)生與Hp感染親密相關(guān)。其中80%~95%由幽門螺桿菌（Hp）感染引發(fā),其她病因包含膽汁反流、外源性胃黏膜損傷原因[如高濃度酒精、非類固醇類抗炎藥（NSAID）和高鹽飲食]長(zhǎng)久刺激及本身免疫原因。本身免疫性胃炎在北歐多見(jiàn),中國(guó)僅有少數(shù)匯報(bào)。該病發(fā)病率隨年紀(jì)增加而升高,人群中成人慢性胃炎患病率在50%以上。因?yàn)槎鄶?shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀,所以難以取得確切患病率。估量慢性胃炎患病率高于當(dāng)?shù)厝巳褐蠬p感染率。病因1.Hp感染是慢性胃炎最關(guān)鍵病因。2.Hp胃炎是一個(gè)感染性疾病。3.膽汁反流、長(zhǎng)久服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包含阿司匹林）等藥品和乙醇攝入是慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)病因。4.本身免疫性胃炎在中國(guó)相對(duì)少見(jiàn)。5.其她感染性、嗜酸粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和Ménétrier病相對(duì)少見(jiàn)。分類慢性胃炎分類還未統(tǒng)一。通?；诓∫?、內(nèi)鏡所見(jiàn)、胃黏膜病理改變和胃炎分布范圍等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分類。1.基于病因可將慢性胃炎分成Hp胃炎和非Hp胃炎兩大類。2.基于內(nèi)鏡和病理診療可將慢性胃炎分萎縮性和非萎縮性兩大類。3.基于胃炎分布可將慢性胃炎分為胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎三大類。癥狀與體征

多數(shù)該病患者無(wú)任何癥狀。有癥狀者關(guān)鍵表現(xiàn)為非特異性消化不良,如上腹不適、飽脹、早飽、疼痛和燒灼痛等,進(jìn)食可加重或減輕。還可有食欲不振、噯氣、反酸和惡心等癥狀。這些癥狀有沒(méi)有和嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織病理學(xué)分級(jí)缺乏相關(guān)性。故通常將慢性胃炎伴消化不良?xì)w入非潰瘍性消化不良或廣義功效性消化不良范圍。慢性胃炎強(qiáng)調(diào)胃黏膜慢性炎癥,而功效性消化不良強(qiáng)調(diào)是消化不良癥狀。該病體征多不顯著,有時(shí)可有上腹輕壓痛。診療

因慢性胃炎無(wú)癥狀或癥狀缺乏特異性,故診療關(guān)鍵依靠?jī)?nèi)鏡檢驗(yàn)和胃黏膜活檢組織學(xué)檢驗(yàn),后者作用更大。慢性胃炎內(nèi)鏡診療系指肉眼或特殊成像方法所見(jiàn)黏膜炎性改變,需與病理檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合作出最終判定。內(nèi)鏡檢驗(yàn)

內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎診療依據(jù)是:紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）和出血點(diǎn)或出血斑;萎縮性胃炎診療依據(jù)是:黏膜呈顆粒狀,血管顯露,色澤昏暗,皺襞細(xì)小。若同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流,則診療為非萎縮性或萎縮性胃炎伴糜爛,或伴膽汁反流。非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎診療依據(jù)慢性胃炎:內(nèi)鏡,但最終需與組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)合診療。非萎縮性胃炎:內(nèi)鏡下所見(jiàn)為紅斑（點(diǎn)狀、片狀、條狀）,黏膜粗糙不平,出血點(diǎn)/斑,黏膜水腫及滲出。萎縮性胃炎:中國(guó)慢性萎縮性胃炎患病率較高,內(nèi)鏡診療萎縮性胃炎敏感性較低,需結(jié)合病理檢驗(yàn)結(jié)果。關(guān)鍵依靠組織病理學(xué)檢驗(yàn),內(nèi)鏡與病例符合率較低。內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間,以白為主,皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露以及黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等。組織病理學(xué)顯示黏膜固有腺體降低即可診療為萎縮性胃炎,無(wú)須考慮活檢標(biāo)本萎縮塊數(shù)和程度,即使在幾塊活檢標(biāo)本中只有1塊顯示黏膜固有腺體降低,亦可診療為萎縮性胃炎假如活檢組織太淺、取于糜爛/潰瘍邊緣黏膜或包埋方向不妥等均可影響萎縮判定臨床醫(yī)生可依據(jù)病理檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn),最終做出萎縮范圍和程度判定解讀內(nèi)鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢驗(yàn)可診療慢性胃炎為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩大基礎(chǔ)類型。特殊類型胃炎內(nèi)鏡診療必需結(jié)合病因和病理檢驗(yàn)結(jié)果。放大內(nèi)鏡結(jié)合染色對(duì)內(nèi)鏡下慢性胃炎病理分類有一定幫助。電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)慢性胃炎診療和判別診療有一定價(jià)值。規(guī)范慢性胃炎內(nèi)鏡檢驗(yàn)匯報(bào)中,描述內(nèi)容最少應(yīng)包含病變部位和特征。病理胃黏膜活檢

組織學(xué)檢驗(yàn)須觀察:

Hp、炎癥、活動(dòng)性、萎縮、化生和異型增生。前5種指標(biāo)按程度分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。1.

Hp:關(guān)鍵見(jiàn)于黏液層和胃黏膜上皮表面或小凹間,通常胃竇細(xì)菌密度比胃體高,細(xì)菌數(shù)量與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)程度成正比。2.

炎癥:黏膜層有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),慢性炎癥細(xì)胞通常于Hp根除≥1年后才能完全消失。3.

活動(dòng)性:指固有膜、小凹上皮和腺管上皮間出現(xiàn)中性粒細(xì)胞,可形成小凹膿腫。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是提醒存在Hp感染敏感指標(biāo)。病理4.

萎縮:指胃固有腺體數(shù)量降低,分為單純性萎縮（無(wú)腸化生）和化生性萎縮（存在腸化生）,腸化生腺體不是胃固有腺體,故其存在提醒萎縮,萎縮是由長(zhǎng)久慢性炎癥引發(fā)腺體破壞和化生所致。5.

化生:有兩種,即腸化生和假幽門腺化生,通常指腸化生。6.

異型增生或上皮內(nèi)瘤變:這二者可為同義詞,前者分為輕度和重度,后者分為低等級(jí)和高等級(jí),異型增生是胃癌癌前病變。慢性胃炎病理診療標(biāo)準(zhǔn)

.慢性胃炎有5種組織學(xué)改變要分級(jí)Hp、活動(dòng)性、炎性反應(yīng)、萎縮和腸化生,分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)（0、+、++、+++）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采取中國(guó)慢性胃炎病理診療標(biāo)準(zhǔn)和新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法（visualanaloguescale）（圖3）。慢性胃炎病理診療應(yīng)包含部位分布特征和組織學(xué)改變程度。有病因可循者應(yīng)匯報(bào)病因。胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級(jí)或以上時(shí),加上“為主”修飾詞,如“慢性（活動(dòng)性）胃炎,胃竇為主”。病理檢驗(yàn)應(yīng)匯報(bào)每塊活檢標(biāo)本組織學(xué)改變,推薦使用表格式慢性胃炎病理匯報(bào)（圖4）。活檢要求活檢組織病理學(xué)對(duì)慢性胃炎診療至關(guān)關(guān)鍵,應(yīng)依據(jù)病變情況和需要進(jìn)行活檢。用于臨床診療時(shí)提議取2~3塊組織,分別在胃竇、胃角和胃體部位取活檢;可疑病灶處另取活檢。有條件時(shí),活檢可在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。①凡用于臨床時(shí),提議取2~3塊②用于研究取5塊③標(biāo)本應(yīng)足夠大,達(dá)成黏膜肌層（圖2）。不一樣部位標(biāo)本需分開(kāi)裝瓶。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)明病史等臨床資料。慢性胃炎內(nèi)鏡下取活檢深度癌前疾病與癌前病變癌前疾病:指臨床疾病,比如胃癌癌前疾病是萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃等癌前病變:指組織學(xué)病變,也就是異性增生。異性增生又稱上皮內(nèi)瘤變,后者為國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)推薦使用輕度異型增生可由炎癥引發(fā),但須給予定時(shí)觀察重度異型增生則需立刻復(fù)查內(nèi)鏡和活檢組織學(xué)檢驗(yàn),必需時(shí)手術(shù)診療胃炎癌前疾病癌前病變（異型增生）輕度異型增生重度異型增生胃黏膜萎縮種類胃黏膜萎縮化生性萎縮,應(yīng)用黏液染色（AB/PAS\HID/AB）劃分為非化生性萎縮小腸型大腸型相關(guān)概念化生性萎縮:胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替換非化生性萎縮:胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替換或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所致小腸型化生:完全型腸化亞型,與胃癌無(wú)顯著關(guān)系大腸型化生:腸化與胃癌發(fā)生相關(guān),檢出率與活檢塊數(shù)相關(guān)腸化亞型估計(jì)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性價(jià)值仍有爭(zhēng)議多年來(lái)更強(qiáng)調(diào)重視腸化范圍,范圍越廣,發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性越高幽門螺桿菌感染與慢性胃炎與幽門螺桿菌感染相關(guān)2種關(guān)鍵胃炎類型非萎縮性胃炎:過(guò)去稱淺表性胃炎,病變局限于胃竇部,常有高酸分泌和發(fā)生十二指腸潰瘍多灶性胃炎:常有萎縮和腸腺化生,病變從胃角部起始,向賁門和幽門方向延伸,這一類型胃炎好發(fā)胃潰瘍和胃癌幽門螺桿菌與胃癌發(fā)生關(guān)系通常認(rèn)為,根除幽門螺桿菌可有效診療非萎縮性胃炎,預(yù)防胃萎縮和腸化深入發(fā)展在萎縮性胃炎進(jìn)展過(guò)程中存在“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”,一旦越過(guò)此“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”,則根除幽門螺桿菌不能有效預(yù)防萎縮性胃炎進(jìn)展為胃癌,萎縮性胃炎每年癌變率為0.5％～1.0％Wong等在福建長(zhǎng)樂(lè)胃癌高發(fā)區(qū)研究顯示無(wú)癌前病變者根除幽門螺桿菌可預(yù)防胃癌發(fā)生有癌前病變者根除幽門螺桿菌未能預(yù)防胃癌發(fā)病幽門螺桿菌感染患者定時(shí)隨訪目是提升早期胃癌診療率不一樣程度萎縮性胃炎隨訪時(shí)間隨訪內(nèi)容:內(nèi)鏡及病理檢驗(yàn)不伴腸化或異型增生者中～重度萎縮伴腸化者輕度異型增生者重度異型增生者1～2年1年6個(gè)月立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療幽門螺桿菌感染癥狀大多數(shù)患者（約70％）為無(wú)癥狀慢性胃炎,固有膜炎性細(xì)胞逐步消退有癥狀慢性胃炎約為30％,這些癥狀與功效性消化不良患者癥狀雷同根除幽門螺桿菌后可使部分功效性消化不良患者癥狀長(zhǎng)久緩解功效性消化不良為一多病因疾病,如采取多個(gè)療法診療無(wú)顯著效果,且查出有幽門螺桿菌感染時(shí),應(yīng)給予根除診療,有時(shí)消化不良癥狀可望緩解試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)

①Hp檢測(cè):應(yīng)常規(guī)應(yīng)用;②胃液分析:現(xiàn)已極少應(yīng)用,A型萎縮性胃炎胃酸降低,重度者可無(wú)胃酸;③血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ測(cè)定:有利于判定胃黏膜萎縮是否存在及其部位和程度,是一個(gè)新非侵入性檢測(cè)方法,但其廣泛應(yīng)用尚需更多評(píng)定;④本身抗體及血清維生素B12濃度和維生素B12吸收試驗(yàn):A型萎縮性胃炎時(shí)可考慮該檢測(cè)。血清學(xué)檢驗(yàn)在萎縮性胃炎中應(yīng)用多年來(lái)發(fā)覺(jué)血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ檢測(cè)對(duì)萎縮性胃炎診療很有幫助,可稱之為胃黏膜血清學(xué)活檢胃體萎縮者血清G-17水平增高,PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低胃竇萎縮者G-17水平降低而PGI和PGR正常全胃萎縮者則二者均降低胃癌時(shí)PGI和PGR更為降低血清學(xué)檢驗(yàn)在萎縮性胃炎中應(yīng)用PGⅠ、PGR在各組測(cè)定值（Mean±SD）nPGⅠ（μg/l）PGR正常組77123.99±32.2510.09±1.89胃潰瘍組5878.88±17.995.38±1.98球潰組90103.17±21.426.78±1.58萎縮性胃炎組9258.63±25.35*4.36±2.57*胃癌組14128.74±11.55*1.66±1.01**P＜0.01診療和轉(zhuǎn)歸

此病診療目是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)（萎縮、腸化可否逆轉(zhuǎn)還有爭(zhēng)議）改變,應(yīng)盡可能遵照個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)病因診療。藥品選擇

無(wú)癥狀、Hp陰性非萎縮性胃炎無(wú)須特殊診療。其她患者診療方法以下:1.

根除Hp:用于Hp陽(yáng)性伴胃黏膜糜爛、萎縮或有消化不良者。2.

抑酸或抗酸診療:用于有胃黏膜糜爛或以燒心、反酸及上腹饑餓痛等癥狀為主者,依據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑、組織胺2（H2）受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。3.

針對(duì)膽汁反流或服用NSAID等行對(duì)應(yīng)診療:促胃腸動(dòng)力藥（多潘立酮、莫沙必利和伊托必利等）可消除或降低膽汁反流,PPI可減輕NSAID對(duì)胃黏膜損害。診療4.

增強(qiáng)胃黏膜防御:用于胃黏膜糜爛或癥狀顯著者,藥品包含膠體鉍、鋁碳酸鎂制劑、硫糖鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯及