新型農村合作醫(yī)療管理方案

新型農村合作醫(yī)療管理方案

一、指導思想

以黨的精神和“三個代表”重要思想為指導，深入落實科學發(fā)展觀，堅持政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，大病統(tǒng)籌為主和互助共濟的原則，在提高籌資標準的基礎上進一步提高大病住院補償水平，提高門診補償比例并擴大受益面，鞏固和發(fā)展與農村經濟社會發(fā)展水平和農民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新型農村合作醫(yī)療制度，切實提高農民健康保障水平，加快全面建設小康社會步伐。

二、基本原則

引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫(yī)療機構住院；對必須到省、市級醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其補償比例。

新農合補償與農村醫(yī)療救助相結合，對重大疾病提高保障待遇，對符合醫(yī)療救助條件的再給予重點救助，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧現象的發(fā)生。

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。

三、組織機構及職責

縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會是全縣新型農村合作醫(yī)療的組織領導機構，其主要職責：

1、領導全縣新型農村合作醫(yī)療工作；

2、協(xié)調有關職能部門履行各自職責；

3、負責制定新型農村合作醫(yī)療章程和實施方案；

4、負責落實配套資金。

縣新型農村合作醫(yī)療管理中心是全縣新型農村合作醫(yī)療的經辦機構，其主要職責：

1、負責全縣新型農村合作醫(yī)療日常工作；

2、負責新型農村合作醫(yī)療基金的收繳、管理和支付工作，并定期向社會公布基金的具體收支、使用情況；

3、編制新型農村合作醫(yī)療基金預決算，做好有關統(tǒng)計報表的上報、信息管理與發(fā)布工作；

4、確定定點醫(yī)療機構并與之簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，對其進行指導和監(jiān)督；

5、對鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療服務所進行業(yè)務指導和監(jiān)督管理；

6、定期向縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會匯報資金的收支使用情況。

鎮(zhèn)設立新型農村合作醫(yī)療服務所，受縣新型農村合作醫(yī)療管理中心委托，開展本鎮(zhèn)行政區(qū)域內新型農村合作醫(yī)療的相關管理工作，其主要職責：

1、負責農民繳納的參加新型農村合作醫(yī)療資金的歸集和上繳、參合人員的微機錄入；

2、為參合農民代辦醫(yī)療費用補助和結算手續(xù)及相關信息發(fā)布等工作；

3、做好基礎資料的收集和統(tǒng)計報表的管理、上報工作；

4、收集與反饋農民對實施新型農村合作醫(yī)療制度的意見與建議。

縣新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會負責定期監(jiān)督檢查全縣新型農村合作醫(yī)療工作開展情況及基金使用和管理情況。

四、參加新型農村合作醫(yī)療的權利和義務

參加新型農村合作醫(yī)療的農民應享有下列權利：

1、在縣內選擇方便、安全的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的權利；

2、獲得醫(yī)療費用補助的權利；

3、獲得醫(yī)療咨詢、健康教育和預防保健等衛(wèi)生服務的權利。

參加新型農村合作醫(yī)療的農民應履行下列義務：

1、以戶全員為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫(yī)療的資金；

2、服從新型農村合作醫(yī)療管理機構和定點醫(yī)療機構的管理，遵守有關規(guī)章制度；

3、因病就診和申請補助時，分別向定點醫(yī)療機構和新型農村合作醫(yī)療經辦機構提交本人相關證件。

五、基金籌集、管理與用途

新型農村合作醫(yī)療基金由個人繳費和財政補助所構成。其中，個人繳費以戶全員為單位，每年每人30元；中央財政補助每年每人60元；省、縣財政補助每年每人60元。隨著農村經濟的發(fā)展和農民收入的提高，參合交費標準可作適當調整。

有條件的鎮(zhèn)、村集體經濟組織可給予適當支持，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫(yī)療。

農村建檔在冊的五保戶、老復員軍人、特困戶等救助對象個人應繳納的新型農村合作醫(yī)療資金，由縣財政在醫(yī)療救助資金中列支。

鎮(zhèn)政府負責本行政區(qū)域內農民個人繳納資金的籌集工作，由村具體實施，鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療服務所辦理繳費手續(xù)，并開具新型農村合作醫(yī)療專用收款憑證。縣新型農村合作醫(yī)療管理中心委托鎮(zhèn)合作醫(yī)療服務所與農戶簽訂新型農村合作醫(yī)療協(xié)議書，發(fā)給《縣新型農村合作醫(yī)療證》。

鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療服務所應及時、足額將農民繳納的參加新型農村合作醫(yī)療的資金繳存縣新型農村合作醫(yī)療基金專用帳戶，各級財政補助資金直接匯入基金專用帳戶。

新型農村合作醫(yī)療基金實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫忾]運行。縣財政在縣農行設立基金專戶，所有新型農村合作醫(yī)療資金全部進入專戶存儲；縣新型農村合作醫(yī)療管理中心在縣農行設立支出帳戶，用于接受專戶撥款及支付補助資金；鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療服務所設立收入待解戶，用于繳存本鎮(zhèn)行政區(qū)域內農民個人繳納的資金，并及時上交縣財政基金專戶，所有帳戶實行專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

建立新型農村合作醫(yī)療基金管理財務會計制度和內部審計制度。縣合管中心每半年向社會公布一次全縣新型農村合作醫(yī)療基金收支和使用情況，縣審計部門每年對新型農村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

建立咨詢、投訴與舉報制度。設立意見箱，公布舉報電話，同時將經辦機構、定點醫(yī)療機構的服務質量納入行風評議，接受社會監(jiān)督。

新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。新農合基金由兩大部分構成：統(tǒng)籌基金和風險基金。

1、統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫(yī)藥費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的20%。

2、風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金保持在當年籌資總額的10%。提取后，交由省級財政統(tǒng)一管理，用于防范各地新農合基金超支風險。

六、補償方法

住院補償

1、起付線和補償比例。取得省內衛(wèi)生行政部門認定的新農合定點資格并與新農合經辦機構簽訂協(xié)議的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院的可報費用的起付線及分段補償比例見下表：

住院醫(yī)療費用補助表

注：多次住院，分次計算起付線，實行分段計算、累積補償，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設起付線；“國家基本藥物”內的藥品費用的補償比例再提高8個百分點。

2、大病保底補償。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行分段保底補償，各費用段的保底補償比例如下：

注：年內多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，對應上述分段比例，計算“保底補償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。

3、住院補償封頂線提高到8萬元。

4、大病救助。對特殊重大疾病，按補償方案的規(guī)定給予補償后，符合醫(yī)療救助條件的再由民政部門給予“重點救助”。具體救助方式和金額，由縣民政局等部門另文明確。

5、二次補償。如果年底基金結余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉發(fā)衛(wèi)生部關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病患者再次提供適度補償。

6、住院分娩補償。參合產婦住院分娩定額補償300元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補償。

7、意外傷害住院補償。對有責任的各種意外傷害或工地作業(yè)時負傷等等），新農合基金不應給予補償。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。

申請外傷住院補償者均須提供其參合證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件。

兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。公示結束后，方可發(fā)放補償款。

門診補償

1、慢性病門診補償。常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例為40%，每半年補償一次，全年累計補償最高限額為2500元。慢性病患者因病住院，其住院醫(yī)療費用補償按照住院補償標準執(zhí)行。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎。

特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可半年結報一次。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后。

上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須的藥品、檢查和治療項目的費用?！奥夭　钡蔫b定和認定程序要嚴格按照《省新型農村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

2、普通門診補償。參合農民在縣內定點醫(yī)療機構、實行一體化管理的村衛(wèi)生室就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，實行分段計算累積補償，補償起付線為300元，全年累計在300元以上、1000元以下的按15%比例給予補償，1000元以上的按20%比例給予補償，全年以戶為單位補償500元封頂。

3、大額門診補償、參合農民在縣外協(xié)議或非協(xié)議醫(yī)療機構就診且全年醫(yī)療費用累計超過1000元的，按10%給予補償，全年以戶為單位補償1000元封頂。

七、其他補償

《國家基本藥物目錄》和《省新型農村合作醫(yī)療藥品目錄》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

定點醫(yī)療機構《新農合藥品目錄》外用藥費用占住院藥費的月度平均比重：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構不得超過10%，省市級定點醫(yī)療機構不得超過25%。對超過規(guī)定比例的目錄外藥費，縣新農合經辦機構從回付其“即時結報”墊付款中扣除。

住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次特殊檢查費用按80%計入可補償費用；單次特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。

參加新農合的患者，憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。

鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費用補償政策同前文。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費用不予補償。

參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例相應提高到35%，最高補償額仍按殘聯(lián)[]4號規(guī)定執(zhí)行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛(wèi)生廳、財政廳《關于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農村合作醫(yī)療報銷范圍的實施意見》執(zhí)行。

八、有關說明

統(tǒng)籌帳戶不予補助的項目：

1、《省新型農村合作醫(yī)療基本用藥品目錄》以外的藥品費用；

2、結扎、引產、計劃外分娩、不孕、不育的醫(yī)藥費用；

3、洗牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器、美容、手術矯形等非治療性醫(yī)藥費用；

4、酒精中毒、斗毆、自殺等人為因素造成的醫(yī)藥費用；

5、包用或住超標準病房的費用；

6、醫(yī)療事故、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫(yī)藥費用；

7、性病治療、戒毒治療、職業(yè)病、按摩、家庭病床、非基本醫(yī)療支出、滋補營養(yǎng)品支出等費用。

定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，予以通報批評、限期整改和取消定點資格。情節(jié)特別嚴重的，對單位主要負責人和直接責任人員分別給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

1、對新型農村合作醫(yī)療工作配合不力、管理措施不到位，或發(fā)生違規(guī)行為，影響新型農村合作醫(yī)療正常運行的；

2、不執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的基本藥物目錄、診療項目、醫(yī)療服務范圍，造成醫(yī)患矛盾或基金流失的；

3、不執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，分解收費或亂收費的；

4、提供虛假醫(yī)藥費收據、醫(yī)療證明、病歷、處方的；

5、將自費藥品、生活用品等變換成可補助費用藥品的；

6、采取“小病大治”、“以病養(yǎng)病”、“診斷升級”等辦法，增加參合農民負擔的；

7、其它違反新型農村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。

凡參加新型農村合作醫(yī)療的農民，不遵守合作醫(yī)療管理制度和規(guī)定，弄虛作假，虛報冒領的，一經查實，除追回損失資金外，同時取消其當年及下一年度參加新型農村合作醫(yī)療的資格；構成詐騙的，移交司法部門追究法律責任。

參加新型農村合作醫(yī)療的農民所發(fā)生的住院、慢性病、門診等醫(yī)療費用先由個人支付，然后憑醫(yī)療證、身份證、診斷證明書、費用清單、醫(yī)藥費收據等相關證明，方可辦理補償手續(xù)。凡在縣內各定點醫(yī)療機構及巢湖市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、巢湖市骨科醫(yī)院住院的，出院后可在上述醫(yī)院直接辦理補償手續(xù)；在其他醫(yī)院就診且醫(yī)療