內(nèi)科主治醫(yī)師考試基礎(chǔ)知識

口測法：36.3～37.2℃腋測法：36～37℃肛測法：36.5～37.7℃口測法為準：低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上腋測法：36～37℃感染性發(fā)燒：細菌、病毒、真菌等

非感染性發(fā)燒

非感染性發(fā)燒

1.結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風濕熱等。

2.惡性腫瘤包含各種惡性實體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功效亢進癥等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血、腦外傷等。

6.物理原因如中暑等。

7.其余如自主神經(jīng)功效紊亂影響正常體溫調(diào)整，可產(chǎn)生功效性發(fā)燒，包含感染后發(fā)燒和功效性低熱。1.致熱源性發(fā)燒

（1）外源性致熱源

①各種微生物病原體及產(chǎn)物

②炎性滲出物及無菌性壞死組織

③抗原抗體復(fù)合物

④一些類固醇物質(zhì)

⑤多糖體成份及多核苷酸等

（2）內(nèi)源性致熱源

①白介素-1（IL-1）

②腫瘤壞死因子（TNF）

③干擾素等

首先可經(jīng)過血-腦脊液屏障直接作用體溫調(diào)整中樞；另首先可經(jīng)過交感神經(jīng)使皮膚血管收縮，停頓排汗散熱降低。

白細胞致熱源

2.非致熱源性發(fā)燒常見于：

（1）體溫調(diào)整中樞直接收損。（2）引發(fā)產(chǎn)熱過多疾病。（3）引發(fā)散熱降低疾病?；魺?9～40℃以上、不超出1℃---大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期弛張熱39℃以上，超出2℃，正常水平以上---敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎間歇熱驟升、驟降、高熱期連續(xù)數(shù)小時與無熱期連續(xù)1天或數(shù)天---瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱逐步上升、逐步下降，連續(xù)數(shù)天---布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤回歸熱驟升、驟降，高熱期與無熱期各連續(xù)數(shù)天----回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱不規(guī)則發(fā)燒無顯著規(guī)律------結(jié)核病、風濕熱、滲出性胸膜炎突發(fā)性咳嗽吸入異物、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處發(fā)作性咳嗽百日咳、以咳嗽為主要癥狀支氣管哮喘長久慢性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結(jié)核等夜間咳嗽左心衰竭等①聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；

②雞鳴樣咳嗽：多見百日咳等；

③金屬音咳嗽：常見因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。支氣管擴張體位關(guān)于、分層現(xiàn)象

惡臭痰提醒厭氧菌感染鐵銹色痰肺炎球菌肺炎黃綠色痰銅綠假單胞菌感染痰白黏稠且牽拉成絲難咳出真菌感染粉紅色泡沫痰肺水腫日咳大量漿液泡沫痰肺泡癌咯血

一、概念

小量咯血：小時咯血量在100ml以內(nèi)

中等量咯血：100～500ml

大咯血：500ml以上（或一次咯血超出300ml）1.咯血量大咯血常見支氣管擴張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄等。

2.咯血顏色和性狀痰中帶血常見支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴張等；粉紅色泡沫樣痰多見左心衰竭。部位皮膚溫度中心性發(fā)紺四肢、顏面及軀干溫周圍性發(fā)紺肢體末端和下垂部位冷胸壁疾病帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病等呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管肺癌等其余如縱隔疾病等胸痛性質(zhì)

①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出現(xiàn)深長而規(guī)則呼吸，可伴有鼾聲。代謝性酸中毒所致，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等；

②Cheyne-Stokes呼吸：一些藥品和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸遲緩、變淺、間停呼吸。

（一）全身性水腫

1.心源性水腫主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血等。

2.腎源性水腫見各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。

4.營養(yǎng)不良性水腫見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良。

5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫：甲狀腺功效減退等引發(fā)粘液性水腫。

6.妊娠性水腫。

7.結(jié)締組織疾病所致水腫。

8.變態(tài)反應(yīng)及藥品所致水腫等。（一）毛細血管血流動力學(xué)改變

1.毛細血管內(nèi)靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機械壓力降低。

5.毛細血管通透性增強。

（二）水鈉潴留

1.腎小球濾過功效降低

2.腎小管對鈉水重吸收增加

（1）腎小球濾過分數(shù)增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫。一、常見病因和臨床特點

（一）中樞性嘔吐顱壓增高腦水腫、顱內(nèi)占位病變等化學(xué)感受器受刺激酮癥酸中毒、代謝性酸中毒腦血管功效障礙偏頭痛等神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食癥（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾?。何讣笆改c疾病、腸道疾病、膽道疾病、肝臟疾病、胰腺疾病、婦科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.頭部器官疾病如青光眼，因為眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)反射作用引發(fā)惡心、嘔吐。

（三）前庭功效障礙性嘔吐

常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。腹瀉

一、發(fā)生機制及分類

1.分泌性腹瀉

系腸道分泌大量液體超出腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌引發(fā)大量水樣腹瀉屬于經(jīng)典分泌性腹瀉；腸道感染性及非感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核等均可使炎性滲出物增多而致腹瀉。

2.滲出性腹瀉腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉，如炎癥性腸病、感染性腸炎等。

3.滲透性腹瀉由腸內(nèi)容物滲透壓增高，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引發(fā)腹瀉亦屬此型。

4.動力性腹瀉由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短等。

5.吸收不良性腹瀉。

二、臨床表現(xiàn)急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便慢性腹瀉排便次數(shù)增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細菌性痢疾阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣細菌性痢疾里急后重、粘液膿血便嘔血

一、常見病因及出血部位

1.消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、消化性潰瘍（最常見原因）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌；肝硬化。

2.上消化道鄰近器官或組織疾病膽道結(jié)石等。

3.全身性疾?。貉“褰档托宰像?、血友病、流行性出血熱等。

二、不一樣出血量病理生理改變和臨床表現(xiàn)

1.失血性周圍循環(huán)衰竭循環(huán)血容量10%以下無顯著表現(xiàn)循環(huán)血容量10%～20%頭暈、無力等癥狀循環(huán)血容量20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等循環(huán)血容量30%以上急性周圍循環(huán)衰竭出血量與周圍循環(huán)判斷＞5ml糞便潛血（+）＞50ml（50～100ml）黑便胃內(nèi)積血＞250ml嘔血一次性＜400ml通常不引發(fā)全身癥狀一次性＞400ml頭暈、心悸、乏力短時間＞1000ml休克、臨床表現(xiàn)上消化道柏油便，硫化鐵低位小腸暗紅色或果醬色血色鮮紅，排便前后有鮮血滴出或噴射肛門或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便急性細菌性痢疾黏液膿性鮮血便注意：隱血試驗陽性與陰性

①消化道少許出血隱血便。

②食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。

③服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥品也可使糞便變黑，但通常為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性。三種黃疸膽色素代謝檢驗結(jié)果

腹水

考點1：發(fā)生機制

1.血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓。

2.鈉水潴留常見心腎功效不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.內(nèi)分泌障礙肝硬化或肝功效不全時，肝降解功效減退。

4.液體靜水壓增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎癥、癌腫浸潤等促使腹膜血管通透性增加引發(fā)腹水。

7.腹腔內(nèi)臟破裂。

考點2：常規(guī)檢驗（參考資料《診療學(xué)》P332）判別關(guān)鍵點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃色血性、膿性、乳糜性比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)（106/L）＜100＞500細胞分類淋巴細胞

間皮細胞中性粒細胞

淋巴細胞細菌學(xué)檢驗陰性陽性乳酸脫氫酶（LDH）＜200＞200腺苷脫氨酶（ADA）—般不超出45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高癌胚抗原（CEA）良性腹水時多＜5μg/L

癌性腹水時多＞5μg/L肝大

考點1：概念

正常人叩診時肝臟其下緣在右側(cè)肋下通常不能觸及。但在右側(cè)肋下1～2cm內(nèi)，在劍突下3cm以內(nèi)屬于正常。若超出上述標準則稱為肝大。紫癜

考點1：概念

出血點或瘀點：＜2mm

紫癜：出血直徑為3～5mm

瘀斑：＞5mm

考點2：紫癜與出血性皮疹判別紫癜通常不高于皮膚，過敏性紫癜分布于四肢和臀部，高出皮面小紅痣紅色，壓之不褪色皮疹紅色、壓之褪色尿量異常

考點1：定義

正常成人：1000～ml/24h；

少尿：＜400ml/24h，或17ml/h；

無尿：＜100ml/24h，12小時完全無尿稱；

多尿：＞2500ml/24h。

考點2：少尿和無尿臨床意義

1.腎前性：有效血容量降低等。

2.腎性：腎小球病變、腎小管病變。

3.腎后性：機械性尿路梗阻。

考點3：夜尿增多

夜尿量占全日總尿量50%以上或＞750ml稱夜尿增多。提醒腎濃縮功效減退，是慢性腎功效不全最早癥狀和腎間質(zhì)疾病病人常見主訴。尿比重連續(xù)固定在1.010上下，為腎衰竭尿毒癥表現(xiàn)之一。血尿

考點1：概念

肉眼血尿：洗肉水樣，鏡下可見滿視野紅細胞；

鏡下血尿：尿沉渣鏡檢紅細胞＞3個/高倍視野。

注意：區(qū)分血尿、血紅蛋白尿（尿沉渣鏡檢）意識障礙考點1：臨床表現(xiàn)1.嗜睡是最輕意識障礙，是一個病理性倦怠。病人能被喚醒，醒后正確回答下列問題和做出各種反應(yīng)，當刺激去除后很快進入嗜睡狀態(tài)。

2.意識含糊在嗜睡基礎(chǔ)上對時間、地點或人物等定向力喪失。

3.昏睡連續(xù)深度睡眠狀態(tài)。在強烈刺激下才能喚醒。醒時答話含糊或答非所問。外界刺激停頓后立刻又昏睡。4.昏迷最嚴重意識障礙，表現(xiàn)為連續(xù)性意識完全喪失。依照對周圍環(huán)境或外界刺激反應(yīng)，分為三度：

（1）淺昏迷：對語言、聲音、強光等刺激均無反應(yīng)，無自發(fā)性語言，自發(fā)性動作也極少。對光反射、角膜、吞咽等反射等可存在。

（2）中度昏迷：對強烈疼痛刺激防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對光等反射均減弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。

（3）深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失。

考點2：伴隨癥狀

（1）瞳孔縮?。喊捅韧?、有機磷農(nóng)藥中毒；針尖樣瞳孔見于嗎啡中毒或腦橋出血。

（2）瞳孔散大：低血糖，阿托品、酒精、氰化物等中毒，癲癇及枕骨大孔疝。瞳孔單側(cè)散大：顳葉鉤回疝致病側(cè)瞳孔散大。

（3）腦膜刺激征：顱內(nèi)感染、顱高壓、感染中毒性腦病。頭痛（1）伴激烈嘔吐：為顱內(nèi)壓增高。

（2）慢性頭痛突然加劇伴意識障礙：提醒可能發(fā)生腦疝。

（3）伴視力障礙：可見青光眼或腦腫瘤。

（4）伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（8）伴癲癇：可見于腦血管畸形，腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤等。體格檢驗①水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如同水沖感覺，系脈壓增大所致,常見于主動脈瓣關(guān)閉不全。

②交替脈：脈搏節(jié)律規(guī)則而強弱交替出現(xiàn)，為左心功效不全早期主要體征之一。

③奇脈：又稱吸停脈，指平靜吸氣時脈搏顯著減弱或消失。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。

④絀脈：單位時間內(nèi)脈率小于心率，也稱脈搏短絀。見于房顫。②脈壓

指收縮壓與舒張壓之差，正常成人通常為30～40mmHg。脈壓增大見于主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈硬化等。脈壓減小見于主動脈瓣狹窄、嚴重心衰及心包積液等。當體重超出正常標準20%，為肥胖。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2），WHO肥胖標準BMI＞30kg/m2中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會提議代謝綜合征中肥胖標準定義為BMI＞25kg/m2。皮疹

常見斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、皰疹等。

1.斑疹只有局部皮膚顏色改變，既不高起皮面也無凹陷皮膚損害，見斑疹傷寒、丹毒等。

2.丘疹是一個較小實質(zhì)性皮膚隆起伴有顏色改變皮膚損害，見藥品疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。

3.玫瑰疹常于胸、腹部出現(xiàn)一個鮮紅色、?。ㄖ睆蕉酁?～3mm）、圓形斑疹、壓之退色。為傷寒和副傷寒特征性皮疹。

4.斑丘疹在斑疹底盤上出現(xiàn)丘疹為斑丘疹，見猩紅熱、風疹及藥疹等。

5.蕁麻疹為稍隆起皮膚表面蒼白或淡紅不足水腫，大小不等，形態(tài)不一，消退后不留痕跡，由速發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，見各種過敏反應(yīng)。

6.皰疹為不足高起皮面腔性皮損。見單純皰瘆，水痘等?？键c2：淋巴結(jié)檢査

正常淋巴結(jié)直徑多在0.2～0.5cm，不易觸及，無壓痛。

呼吸頻率：16～18次/分；過快＞24次/分，見于缺氧、高熱等；過緩＜12次/分，見于呼吸抑制及顱壓增高等。

3.幾個特殊類型呼吸

①Kussmaul呼吸。

②潮式呼吸（Cheyne-Stokes）見于呼吸抑制，大腦損害（大腦皮質(zhì)水平）等。

③間停呼吸（Biots呼吸）：呼吸抑制、顱壓高、大腦損害（在延髓水平）?？键c3：觸診

1.觸覺語顫

（1）語顫增強：①見于肺實變、②較淺而大肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致空洞。

（2）語顫減弱：①肺泡內(nèi)含氣量增多，傳導(dǎo)聲波能力降低，如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。

2.胸膜摩擦感

雙手置于左右前下胸部進行觸診，腋中線第5～7肋間最易感覺到。陽性為存在于吸氣相和呼氣相粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（纖維素滲出期）、尿毒癥。正常心音及其產(chǎn)生機制

S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉（心室收縮開始）

S2：主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉（心室舒張開始），A2在前，P2在后。

S3：血流沖擊室壁（心室快速充盈期末）。

S4：心房收縮（心室舒張末期）。

正常心音特點心音音調(diào)音響性質(zhì)連續(xù)時間最好聽診部位S1

S2

S3較低

較高

更低較強

較弱

更弱低鈍

清脆

更鈍較長

較短

更短心尖部

心底部

心尖部及其內(nèi)上方心音改變

（1）強弱改變

①S1強弱不等：見心房顫動、完全房室傳導(dǎo)阻滯。

②P2增強：見肺心病、左向右分流先天性心臟?。ê蠛喎Q先心病）、左心衰竭等。

（2）性質(zhì)改變

①單音律：S1、S2極其相同，形成單音律，見于嚴重心肌病變。

②鐘擺律或胎心率：S1、S2均較弱，類似鐘擺。見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎，提醒病情嚴重。（3）心音分裂

①S1分裂：左右心室收縮不一樣時。見完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。

②S2分裂

a.固定分裂：分裂不受呼吸影響，S2A2及P2兩個成份時距固定，見房間隔缺損。

b.反常分裂：A2成份關(guān)閉晚于P2成份，吸氣時分裂變窄，見完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄等。

（4）額外心音

①奔馬律（舒張期）

舒張早期奔馬律：出現(xiàn)病理性S3（第三心音奔馬律）。因為心室舒張期負荷過重，心室肌順應(yīng)性下降所致，提醒有嚴重器質(zhì)性心臟病。常見心力衰竭、急性心肌梗死等。

重合性奔馬律：病理性S3及S4同時出現(xiàn)，常見心肌病及心力衰竭。

②開瓣音（舒張期）

二尖瓣狹窄患者出現(xiàn)，位于S2后高音調(diào)、短促、拍擊樣音，是瓣葉還有彈性及活動性間接指標。

③喀喇音（收縮期）

收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆Ka-Ta樣音，臨床上見二尖瓣脫垂，并常合并收縮晚期雜音，稱二尖瓣脫垂綜合征。（5）心臟雜音

①二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）

a.二尖瓣狹窄：舒張中晚期、隆隆樣

b.二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期，吹風樣

c.Austin-Flint雜音：重癥主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)出現(xiàn)心尖部舒張期雜音。

②肺動脈瓣區(qū)

a.二尖瓣狹窄所致肺動脈高壓患者，可出現(xiàn)柔和、吹風樣、舒張期雜音，伴有P2亢進，這類雜音稱Greham-Steell雜音。

b.肺動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙。

注意：動脈導(dǎo)管未閉：胸骨左緣第2肋間，粗糙、響亮、機器轉(zhuǎn)動樣、連續(xù)占整個收縮期與舒張期，常伴震顫。

③主動脈瓣聽診區(qū)

a.主動脈瓣狹窄：收縮期噴射性、粗糙響亮，向頸部傳導(dǎo)。

b.主動脈瓣關(guān)閉不全：舒張早期嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)。

注意：胸骨左緣3、4肋間響亮、粗糙、噴射樣收縮期雜音伴震顫，見室間隔缺損、肥厚型梗阻性心肌病。

④心包摩擦音

音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、與心搏一致，可發(fā)生在收縮期與舒張期，于心前區(qū)易聽到。見纖維素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒癥等。

記憶技巧：

1嗅2視3動眼；

4滑5叉6外展；

7面8聽9舌咽；

舌下副迷走神經(jīng)全。0級：肌肉完全癱瘓；

I級：肌肉稍有收縮、但關(guān)節(jié)無活動；

Ⅱ級：能帶動肢體活動、但不能反抗本身重力；

Ⅲ級：能帶動肢體活動、并能反抗本身重力、但不能抵抗阻力；

Ⅳ級：可反抗本身重力阻力和輕微阻力為；

Ⅴ級：肌力完全正常為。

記憶技巧：1收2平3反抗

考點：大葉性肺炎病理

①充血期：鏡下見肺泡壁毛細血管充血

②紅色肝變期：肉眼可見病變肺葉腫大，質(zhì)實如肝，暗紅色，故稱紅色肝樣變。

③灰色肝變期：肉眼見病變肺葉仍腫脹，呈灰白色，質(zhì)實如肝，故稱灰色肝樣變

④消散期。后負荷增加（壓力負荷）高血壓、主動脈瓣狹窄（左心）；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等（右心）前負荷增加（容量負荷）瓣膜關(guān)閉不全（主閉、二閉、三閉）；左右心分流（間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉）；循環(huán)血容量增加（甲亢、貧血）（一）FAB分型

1.急性淋巴細胞白血?。ˋLL）

（1）L1型：原始和幼稚細