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關(guān)于髖部骨折治療指南第1頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月髖部骨折治療指南導(dǎo)讀:目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南,包括2011年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)制定的髖部骨折指南[3]、2009年蘇格蘭校際指南組織(SIGN)出版的髖部骨折指南[4]、2009年澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(NHMRC)發(fā)布的老年髖部骨折指南[5]和2014年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)制定的老年髖部骨折指南[6]等。各國指南均在符合本國國情、醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)上制定,本文在借鑒各國指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀,分別從院前救治、急診室處理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預(yù)防性使用抗生素、骨折內(nèi)固定方法、營養(yǎng)支持和康復(fù)等方面進(jìn)行逐一解讀。第2頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月髖部骨折占成人全身骨折的7.01%,65歲以上的老年人中,髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]。我國已進(jìn)入老齡化社會,據(jù)推測到2020年我國用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元,到2040年約需2400億美元[2]。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng),只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài),給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第3頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月為了詳細(xì)闡述原文觀點(diǎn),本文援引了推薦等級[4],包括4級A級:至少一項(xiàng)Meta分析、系統(tǒng)分析或隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的1++級證據(jù)[4],且直接適用于目標(biāo)人群;或一系列以1+級為主的研究證據(jù),直接適用于目標(biāo)人群,且顯示出總體結(jié)果的一致性。B級:一系列2++級的研究證據(jù),直接適用于目標(biāo)人群,且顯示出總體結(jié)果的一致性;或由1++級或l+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。第4頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月C級:一系列2+級的研究,直接適用于目標(biāo)人群,且顯示出總體結(jié)果的一致性;或由2++級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。D級:3或4級研究證據(jù);或由2+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。第5頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月目錄從院前救治到急診室處理1術(shù)前準(zhǔn)備2手術(shù)過程3術(shù)后處理4術(shù)后康復(fù)5第6頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月髖部骨折治療指南二、術(shù)前準(zhǔn)備三、手術(shù)過程四、術(shù)后處理術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)時機(jī)2.術(shù)前牽引3.術(shù)前預(yù)防壓瘡4.吸氧5.預(yù)防深靜脈血栓形成6.鎮(zhèn)痛7.預(yù)防性使用抗生素8.營養(yǎng)支持術(shù)后處理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛2.吸氧3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理4.術(shù)后輸血5.導(dǎo)尿6.營養(yǎng)狀態(tài)7.減少術(shù)后譫妄一、從院前救治到急診室處理五、術(shù)后康復(fù)第7頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月一、從院前救治到急診室處理SIGN指南制定了詳細(xì)的院前處理規(guī)范:對于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉(zhuǎn)畸形的患者,應(yīng)高度懷疑髖部骨折,并盡快運(yùn)送至醫(yī)院。同時采集相關(guān)的信息,如患者受傷史、疾病及治療史、傷前肢體功能和認(rèn)知水平等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療,并注意預(yù)防壓瘡。如運(yùn)送需較長時間,可考慮留置尿管。第8頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月對懷疑髖部骨折的患者,并在2h內(nèi)將其收入院(D級),國內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)與歐美發(fā)達(dá)國家尚存在一定差距,歐美發(fā)達(dá)國家創(chuàng)傷發(fā)生后平均5min左右救護(hù)車即可到達(dá)現(xiàn)場,我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海市的平均到達(dá)時間則為15min,30min后才能到達(dá)現(xiàn)場的省份占很大比例。評估內(nèi)容包括:壓瘡風(fēng)險、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡、疼痛、體溫、內(nèi)科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動度和功能等(D級),給予對癥處理并進(jìn)行影像學(xué)檢查(X線、CT或MRI掃描)。第9頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月二、術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)時機(jī):SIGN指南提出要盡早(入院當(dāng)天或第2天)手術(shù)。早期手術(shù)可減輕患者疼痛,盡早進(jìn)行功能鍛煉,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。48h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)的2倍以上,并發(fā)癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。此外,手術(shù)時機(jī)也影響患者的預(yù)期生存率,1篇Meta分析報道48h后手術(shù)的患者術(shù)后30d和術(shù)后1年病死率比48h內(nèi)手術(shù)患者分別增加41%和32%。第10頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥較多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,應(yīng)盡早明確診斷相關(guān)并發(fā)癥,并積極對癥治療。對于短期內(nèi)可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥,如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心力衰竭、心律失常等,通過補(bǔ)充血容量糾正貧血、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況,為早期手術(shù)創(chuàng)造條件。第11頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月NHMRC和SIGN指南同時指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術(shù)。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者,術(shù)前停用華法林,聯(lián)合靜脈或肌內(nèi)注射維生素K(1.0~2.5mg)以減弱華法林的抗凝作用(B);不推薦首選新鮮冰凍血漿,因其會產(chǎn)生多種不良反應(yīng),如感染、過敏、急性肺損傷和溶血等。第12頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月2.術(shù)前牽引:NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用皮牽引或骨牽引(A級),多篇文獻(xiàn)指出,術(shù)前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量,且會造成牽引處疼痛。目前國內(nèi)未達(dá)成共識,一般做法是,對于24h內(nèi)不能完成手術(shù)的患者應(yīng)給予皮牽引,48h內(nèi)不能完成手術(shù)的給予骨牽引。3.術(shù)前預(yù)防壓瘡:所有患者原則上均應(yīng)使用防壓瘡墊(A級),醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡量應(yīng)用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范的防壓瘡護(hù)理。第13頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月4.吸氧:所有患者應(yīng)在入院至術(shù)后48h評估血氧狀態(tài),必要時給予吸氧(B級)。NHMRC指南建議:無論血氧狀態(tài)如何,術(shù)后12h內(nèi)均應(yīng)吸氧,12h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。5.預(yù)防深靜脈血栓形成:髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險較高。有文獻(xiàn)報道,即使進(jìn)行了藥物預(yù)防仍有1.34%的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成,尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞[17]。第14頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月SIGN指南推薦髖部骨折術(shù)后6h應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防深靜脈血栓形成(A級),連續(xù)使用28d,有禁忌證除外。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》針對髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用):(1)Ⅹa因子抑制劑:間接Ⅹa因子抑制劑(磺達(dá)肝癸鈉)術(shù)后6~24h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,應(yīng)在拔管2~4h后)應(yīng)用;口服直接Ⅹa因子抑制劑(利伐沙班):術(shù)后6~10h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,應(yīng)在拔管6~10h后)應(yīng)用。第15頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月(2)低分子肝素:住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12h停用,術(shù)后12h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者,應(yīng)在拔管2~4h后)繼續(xù)應(yīng)用。(3)維生素K拮抗劑:硬膜外麻醉手術(shù)前不建議使用;術(shù)后使用時應(yīng)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,目標(biāo)為2.5,范圍控制在2.0~3.0。(4)阿司匹林:應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭議,不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防;推薦藥物預(yù)防的時間為10~35d[18]。第16頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者,術(shù)前不建議使用磺達(dá)肝癸鈉,因其會引起椎管內(nèi)血腫。不推薦術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用肝素預(yù)防血栓(D級)。如患者有抗凝禁忌證,應(yīng)采取物理預(yù)防(足底泵,梯度加壓彈力襪)。第17頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月6.鎮(zhèn)痛:術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛,并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作。無禁忌證者,術(shù)前和術(shù)后每6小時口服對乙酰氨基酚,效果欠佳者可服用阿片類藥物,疼痛依然不緩解者,可考慮行神經(jīng)阻滯,不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛(A級)和術(shù)后鎮(zhèn)痛(A級)。第18頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月7.預(yù)防性使用抗生素:SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預(yù)防性使用抗生素(A級)。Meta分析文獻(xiàn)指出,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能明顯減少切口周圍感染、表淺及深部感染,還可減少泌尿系統(tǒng)感染,但不能降低病死率。NHMRC指南同時提到無證據(jù)證明延長使用抗生素時間有益于預(yù)防感染,亦無證據(jù)表明局部應(yīng)用抗生素能減少傷口感染(C級)。第19頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素(萬古霉素應(yīng)在術(shù)前90min內(nèi)應(yīng)用)。對于關(guān)節(jié)置換者,術(shù)中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應(yīng)用抗生素相比,其術(shù)后再手術(shù)率、無菌性松動率和感染率均較低。一般在術(shù)前30min靜脈應(yīng)用抗生素,術(shù)后給予1~2d。第20頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月8.營養(yǎng)支持:NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估,給予必要的營養(yǎng)支持(B級),AAOS指南提出對髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率,營養(yǎng)不良則會顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估,必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù),并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。第21頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月三、手術(shù)過程(一)麻醉類型髖部骨折手術(shù)麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉,尚無證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異,AAOS指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無明顯差異。文獻(xiàn)報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應(yīng)避免使用全身麻醉,以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生(A級),尤其對于老年人,由于全身麻醉術(shù)后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難,需霧化吸入,因此不建議全身麻醉。第22頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式,NICE指南推薦術(shù)中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段,以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。單純應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內(nèi)血腫,但與肝素或華法林合用時可導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫,因此,對于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。第23頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月(二)手術(shù)方式根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系,髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折,囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折,囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。無論采用何種手術(shù),應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法,并縮短手術(shù)時間,尤其對于老年患者,可減少軟組織損傷、失血量和手術(shù)并發(fā)癥。第24頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月1.無移位的囊內(nèi)骨折:應(yīng)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療(A級),手術(shù)治療允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折(GardonⅠ型)的患者,亦應(yīng)及早采用空心螺釘內(nèi)固定。我們的研究證明,成人不存在股骨頸不全骨折[31],X線片上顯示股骨頸不全骨折(GardonⅠ型)的,實(shí)際為完全骨折無移位,需采用空心螺釘行內(nèi)固定。第25頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月2.移位的囊內(nèi)骨折:移位的囊內(nèi)骨折可選擇關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)(A級)。半髖關(guān)節(jié)置換(股骨頭置換)相對于內(nèi)固定來說,手術(shù)創(chuàng)傷大,但術(shù)后假體固定失敗率和再手術(shù)率低。文獻(xiàn)報道內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換的再手術(shù)率分別為17%~36%和5%~18%,老年患者及女性患者的再手術(shù)率較高。半髖關(guān)節(jié)置換短期(3~5年)療效良好,預(yù)期壽命較長的患者更適合采用全髖關(guān)節(jié)置換。因此,在決定手術(shù)入路或假體選擇時應(yīng)綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關(guān)節(jié)情況。第26頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月我們對患者年齡、骨折類型、骨密度、日?;顒幽芰蛢?nèi)科并發(fā)癥進(jìn)行賦分,以總分代表對患者的整體評估,據(jù)此選擇不同的手術(shù)方式。一般而言,年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應(yīng)行內(nèi)固定術(shù);活動能力下降、預(yù)期壽命短的老年患者,應(yīng)選擇半髖置換。目前臨床上廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為年齡<70歲的關(guān)節(jié)囊內(nèi)移位骨折患者首先選擇復(fù)位內(nèi)固定治療,≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關(guān)節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥取決于骨折類型、復(fù)位質(zhì)量及固定方式,臨床中常常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插,導(dǎo)致手法復(fù)位失敗。第27頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月我們將此類骨折定義為“難復(fù)位性股骨頸骨折”,即經(jīng)過3次手法整復(fù),仍不能獲得理想復(fù)位的股骨頸骨折。對于此類骨折,傳統(tǒng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療,但其創(chuàng)傷大、出血多,且易損傷股骨頭血供。半髖關(guān)節(jié)置換假體可選用單動頭型或雙動頭型,無證據(jù)表明二者孰優(yōu)孰劣。半髖置換治療囊內(nèi)髖部骨折可采用前側(cè)入路或后側(cè)入路,后側(cè)入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高,但前側(cè)入路手術(shù)時間較長、出血更多、感染風(fēng)險更高,術(shù)者應(yīng)選擇自己更熟悉的入路為佳。第28頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月一篇Meta分析指出75~80歲傷前關(guān)節(jié)活動好的髖部骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換,主要是由于半髖關(guān)節(jié)置換會產(chǎn)生髖臼磨損。然而合并癡呆的患者不適合做全髖關(guān)節(jié)置換,該類患者假體脫位率較高。盡管全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間比半髖關(guān)節(jié)置換長,但效果更好。此外,全髖關(guān)節(jié)置換可作為內(nèi)固定手術(shù)失敗后的備選方法。SIGN指南建議對于既往患有關(guān)節(jié)疾病、活動度中等偏上或有一定預(yù)期壽命的患者,應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換(A級)。第29頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月3.轉(zhuǎn)子間骨折(關(guān)節(jié)囊外髖部骨折):轉(zhuǎn)子間骨折不宜保守治療,老年患者保守治療致殘率和病死率很高,手術(shù)治療可降低致殘率和病死率,縮短住院時間,有助于康復(fù)鍛煉。SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)行手術(shù)治療,合并內(nèi)科禁忌證除外(B級),常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術(shù)部位或全身感染、嚴(yán)重器官功能不全等。第30頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定,手術(shù)方法的選擇仍存爭議。髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點(diǎn),且并發(fā)癥發(fā)生率較低,適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折(A級),尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折(A級)。第31頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月(三)切口處理NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流,如果放置引流,應(yīng)盡早拔除(一般為術(shù)后24h)(A級)??p合切口應(yīng)用可吸收線,其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合[64]。第32頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月四、術(shù)后處理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛:充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風(fēng)險,也有益于患者早期康復(fù)鍛煉,早期出院。2.吸氧:低氧血癥的患者需吸氧(C級),SIGN指南建議術(shù)后6~24h常規(guī)吸氧,有低氧血癥者持續(xù)吸氧(C級)。第33頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理:要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂,尤其對于老年患者(B級)。保證重要器官灌注的同時要避免補(bǔ)液過度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見,因此,補(bǔ)液時要注意總量控制和速度控制。第34頁,課件共39頁,創(chuàng)作于2023年2月4.術(shù)后輸血:SIGN和AAOS指南均
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