高血壓病的規(guī)范化防治

關(guān)于高血壓病的規(guī)范化防治第1頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2英年早逝，誰(shuí)是罪魁禍?zhǔn)?？列寧，斯大林，任弼時(shí)，徐悲鴻，李鐘郁……他們皆死于人類健康的“頭號(hào)殺手”——高血壓及其并發(fā)癥逝者如斯，存者當(dāng)警惕！讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！第2頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3中國(guó)高血壓的“三高”患病率高18.8%（>18歲）腦卒中/心肌梗死比值在我國(guó)高血壓人群約

5~8:1心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素致殘率高致死率高中國(guó)高血壓防治指南2010第3頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4全部高血壓患者中知道自己患高血壓的患者比例知曉率（30.2%）全部高血壓患者中接受治療者的比例血壓控制在治療目標(biāo)水平以下的患者所占的比例治療率（24.7%）控制率（6.1%）我國(guó)高血壓防治仍處于極低水平中國(guó)高血壓的“三低”提高“控制率”是迫切需要解決的最“終”問(wèn)題中國(guó)高血壓防治指南20102002年較大規(guī)模高血壓患者抽樣調(diào)查第4頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5高血壓“控制率”低的原因疾病知識(shí)缺乏關(guān)注不足/過(guò)度關(guān)注經(jīng)濟(jì)原因忽視非藥物治療藥物使用不當(dāng)用量不足單藥效果不好時(shí)未聯(lián)合用藥服藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)依從性差部分醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)治療陶均英,浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2009,3(6):848.廖玉華.醫(yī)學(xué)新知雜志.

2001,11(1):

8-9.第5頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6目錄高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理第6頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7什么是高血壓？原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓（95%是原發(fā)性高血壓）通常指原發(fā)性高血壓，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。未使用降壓藥物情況下，靜息狀態(tài)，非同日三次收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg中國(guó)高血壓防治指南2010第7頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8繼發(fā)性高血壓及其鑒別診斷繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或明顯緩解占高血壓人群中的5%-10%，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更高，繼發(fā)性高血壓的鑒別是高血壓診療的重要方面中國(guó)高血壓防治指南2010提示繼發(fā)性高血壓的癥狀疾病腎炎史或貧血史腎實(shí)質(zhì)性高血壓肌無(wú)力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥（內(nèi)分泌性高血壓）陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗嗜鉻細(xì)胞瘤（內(nèi)分泌性高血壓）…………繼發(fā)性高血壓還包括：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，藥物性高血壓等第8頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9高血壓有什么癥狀？大多數(shù)患者起病緩慢，可無(wú)明顯癥狀部分患者有下述癥狀頭痛、頭暈耳鳴失眠頸項(xiàng)板緊等高血壓危象：頭痛、眩暈

出汗、心悸

惡心、嘔吐等陸再英,等主編《內(nèi)科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第七版,2008年.第9頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡超重、肥胖性別膳食高鹽遺傳背景（家族史）長(zhǎng)期超量飲酒缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張睡眠呼吸障礙高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第10頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11診室血壓測(cè)量的常見錯(cuò)誤與糾正中國(guó)高血壓防治指南2010錯(cuò)誤正確使用任意的血壓計(jì)定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)統(tǒng)一的氣囊袖帶根據(jù)臂圍選擇氣囊袖帶，過(guò)于肥胖者，聽診橈動(dòng)脈波動(dòng)測(cè)壓進(jìn)診室后立刻測(cè)量血壓至少坐位安靜休息5min，30min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡和茶，排空膀胱僅測(cè)坐位血壓通常取坐位，特殊情況下取臥位或站立位上臂不與心臟在一個(gè)水平上臂與心臟處在同一水平只測(cè)量單側(cè)手臂血壓懷疑外周血管病，首次就診測(cè)量雙上臂血壓，取較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓血壓只測(cè)量一次間隔1-2min重復(fù)測(cè)量，取均值水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓出現(xiàn)奇數(shù)末位數(shù)值只能為偶數(shù)，不能出現(xiàn)奇數(shù)第11頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12血壓的水平的分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。中國(guó)高血壓防治指南2010第12頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史（心血管危險(xiǎn)因素詳見下張幻燈片）1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179

或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110

無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2010第13頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14心血管其他危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓防治指南2010年齡男性>55歲，女性>65歲吸煙糖耐量受損餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L和或空腹血糖受損6.1~6.9mmol/L血脂異常TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲腹型肥胖/肥胖腰圍：男性>90cm，女性>85cm，BMI≥28kg/m2血同型半胱氨酸升高≥10mol/L第14頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15目錄高血壓概述流行病學(xué)現(xiàn)狀診斷和評(píng)估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理第15頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16高血壓的常見并發(fā)癥血壓水平升高高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范第16頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17高血壓如何導(dǎo)致并發(fā)癥？高血壓血管病變靶器官損害小動(dòng)脈壁腔比值增加，管腔內(nèi)徑縮小大、中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈血流減少或者中斷腎小球動(dòng)脈硬化腦血管硬化導(dǎo)致阻塞或破裂陸再英,等主編《內(nèi)科學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社,第七版,2008年.第17頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18目錄高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理第18頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19降壓目標(biāo)：

舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，密切監(jiān)測(cè)血壓，逐漸降壓達(dá)標(biāo)主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管并發(fā)癥與死亡總體危險(xiǎn)高血壓治療目標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)人群降壓目標(biāo)（mmHg）一般高血壓患者小于140/9065歲及以上的老年人收縮壓小于150合并腎臟疾病、糖尿病，或穩(wěn)定性冠心病或腦血管病小于130/80嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病、ACS或腦血管病患者按相關(guān)指南管理血壓第19頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20高血壓治療原則

綜合干預(yù)：常伴其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預(yù)

非藥物和藥物治療

長(zhǎng)期規(guī)范治療：定期測(cè)血壓改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓避免血壓降低即停藥，血壓大幅度波動(dòng)，更易引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥中國(guó)高血壓防治指南2010第20頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程注明：*家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)診室或（家庭*）多次測(cè)血壓診室或（家庭*）多次測(cè)血壓開始生活方式改善中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）第21頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22目錄高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理第22頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23非藥物治療（生活方式干預(yù)）非藥物治療意義：降低血壓提高降壓藥物療效藥物治療的基石和輔助手段非藥物治療中國(guó)高血壓防治指南2010第23頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24減少鈉鹽的攝入中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要來(lái)源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，盡量少用。2.烹調(diào)時(shí)用量具（如鹽

勺）稱量加用的食鹽。3.用替代品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg第24頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25規(guī)律運(yùn)動(dòng)1中國(guó)高血壓防治指南20102.中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍強(qiáng)度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘。根據(jù)愛好靈活選擇，步行、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。量力而行，循序漸進(jìn)。目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。年齡較大者，血壓較高或有其它合并癥者應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免意外。急性期或嚴(yán)重心腦血管疾病患者，暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。4-9mmHg第25頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26合理膳食中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍營(yíng)養(yǎng)均衡食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日2.少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟3.其它動(dòng)物性食品也不超過(guò)1-2兩/日4.多吃蔬菜：每日400-500g，水果100g5.每人每周可吃蛋類5個(gè)6.適量豆制品或魚類；奶類每日250g8-14mmHg第26頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27控制體重中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍體重指數(shù)：BMI<24kg/m腰圍：男性<90cm

女性<85cm減少總的食物攝入量2.增加足夠的活動(dòng)量3.肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物5-20mmHg/減重10kg第27頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28戒煙中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施放棄吸煙科學(xué)戒煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處2.為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦突然戒煙法，戒煙日完全戒煙3.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合4.公共場(chǎng)所禁煙；避免被動(dòng)吸煙第28頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29限制飲酒中國(guó)高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍每天白酒<1兩葡萄酒<2兩啤酒<5兩宣傳過(guò)量飲酒的危害；過(guò)量飲酒易患高血壓2.高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量3.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物2-4mmHg第29頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30心理干預(yù)中國(guó)高血壓防治指南2010重視高血壓和并發(fā)癥的危害，樹立終身治療觀念避免過(guò)度關(guān)注和心理負(fù)擔(dān)，樹立高血壓及并發(fā)癥可防可治的信心心理干預(yù)措施：幫患者預(yù)防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療良好的醫(yī)患溝通減輕精神壓力保持心情平衡第30頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31目錄高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理第31頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32藥物治療的“4”原則優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥小劑量小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量選擇每日給藥1次、有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥預(yù)防心腦血管并發(fā)癥對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可聯(lián)合治療個(gè)體化基于具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的藥物中國(guó)高血壓防治指南2010第32頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33常用的“5”大類降壓藥物

鈣通道阻滯劑(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平維拉帕米地爾硫卓

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利依那普利貝那普利等β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦等利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑中國(guó)高血壓防治指南2010第33頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34鈣通道阻滯劑（CCB）的特點(diǎn)適應(yīng)癥老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病副作用二氫吡啶類：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。非二氫吡啶類：抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)可致牙齦增生注意事項(xiàng)二氫吡啶類：心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭慎用，急性冠狀動(dòng)脈綜合征不推薦短效硝苯地平非二氫吡啶類：二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁用中國(guó)高血壓防治指南2010第34頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應(yīng)癥慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿副作用干咳、低血壓、皮疹、味覺(jué)障礙，偶見血管神經(jīng)性水腫，可升高血鉀注意事項(xiàng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女禁用中國(guó)高血壓防治指南2010第35頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）適應(yīng)癥同ACEI，伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，不能耐受ACEI副作用不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀注意事項(xiàng)同ACEI中國(guó)高血壓防治指南2010第36頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月37利尿劑適應(yīng)癥老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓、伴心力衰竭患者及難治性高血壓副作用噻嗪類：低血鉀醛固酮拮抗劑：男性乳房發(fā)育、血鉀升高注意事項(xiàng)噻嗪類：痛風(fēng)者禁用，高尿酸血癥、腎功能不全者慎用；長(zhǎng)期應(yīng)用監(jiān)測(cè)血鉀中國(guó)高血壓防治指南2010第37頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38β受體阻滯劑適應(yīng)癥伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)副作用疲乏、肢冷、激動(dòng)不安、胃腸不適等，可能影響糖、脂代謝長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象注意事項(xiàng)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用慢阻肺、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用中國(guó)高血壓防治指南2010第38頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月39“5”大類降壓藥物的適應(yīng)癥比較適應(yīng)癥鈣拮抗劑ACEIARB利尿劑?受體阻滯劑左心室肥厚＋＋＋±±穩(wěn)定性冠心?。募」Ｋ篮螅牧λソ撸姆款潉?dòng)預(yù)防－＋＋－－腦血管?。李i動(dòng)脈IMT增厚＋±±－－蛋白尿/微量白蛋白尿－＋＋－－腎功能不全±＋＋＋－老年人＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±－血脂異常±＋＋－－中國(guó)高血壓防治指南2010第39頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40降壓藥物的選擇5大類降壓藥物及其單片復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥中國(guó)高血壓防治指南2010第40頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：復(fù)方制劑單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CADBC+A

A+DC+DC+BF第一步FC+A

A+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等第三步確診高血壓降壓藥物的選擇步驟2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010第41頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，大多數(shù)患者需2種或更多藥物降壓達(dá)標(biāo)Ⅱ級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需兩種降壓藥物二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具互補(bǔ)性，相加的降壓療效，互相抵消或減輕不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2010第42頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43D-CCB+HCTZD-CCB+ACEIARB+HCTZD-CCB+ARBACEI+HCTZD-CCB+β阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑中國(guó)高血壓防治指南2010指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案中國(guó)高血壓防治指南2010第43頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44心臟肥大動(dòng)脈僵硬度RAASBP水平飲食高鹽攝入NephrolDialTransplant.2005;20(12):2610-2612.高鹽直接激活局部組織RAS無(wú)需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變優(yōu)化聯(lián)合治療經(jīng)典方案：ARB+HCTZ

－高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)

－高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)

－優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對(duì)RAAS的抑制

－ARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓副作用抵消，是

中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合

ARB：血管緊張素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑;RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第44頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45阻斷AT1受體擴(kuò)張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀HCTZTextinhereTextinhere抵消/減少不良反應(yīng)協(xié)同降壓排尿利鈉擴(kuò)張外周血管激活RASS血鉀↓阻斷RASS保鉀ARBARB+HCTZ：協(xié)同降壓，抵消/減少不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2010ARB：血管緊張素受體拮抗劑；HCTZ：噻嗪類利尿劑;RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第45頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46單片復(fù)方制劑：聯(lián)合治療新趨勢(shì)常用于2或3級(jí)高血壓或高危患者的初始和長(zhǎng)期治療使用方便，改善治療依從性，聯(lián)合治療新趨勢(shì)一口水，一片藥應(yīng)用時(shí)注意相應(yīng)組份的禁忌癥及不良反應(yīng)中國(guó)高血壓防治指南2010第46頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47單片復(fù)方制劑：提高依從性和達(dá)標(biāo)率治療3個(gè)月依從性判斷：隨訪期間服藥率（服藥數(shù)量/給藥數(shù)量）血壓達(dá)標(biāo)：血壓≤140/90mmHg且未加用第三種藥單卓,等.中國(guó)醫(yī)藥.2011,6(5):516-518開放性、隨機(jī)、對(duì)照研究：將160例初發(fā)輕中度高血壓病患者隨機(jī)分成單片復(fù)方組和簡(jiǎn)單合用組。單片復(fù)方組服用厄貝沙坦150mg／氫氯噻嗪12.5mg1次／d；簡(jiǎn)單合用組分別服用厄貝沙坦150mg及氫氯噻嗪12.5mg，1次/d。觀察3個(gè)月內(nèi)2組依從性和臨床療效。第47頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48目錄高血壓概述高血壓的治療治療目標(biāo)和原則非藥物治療藥物治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理特殊人群高血壓的處理第48頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49高血壓的調(diào)脂治療調(diào)脂治療作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防分別使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低15％和30％1

首先強(qiáng)調(diào)非藥物治療，嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式改變3-4月后，血脂水平不達(dá)標(biāo)，考慮藥物治療，首選他汀類1高危、極高危患者，直接考慮藥物治療調(diào)脂目標(biāo)2：危險(xiǎn)等級(jí)改善生活方式治療藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC≥6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC≥6.99mmol/L（270mg/dL）LDL-C≥4.92mmol/L（190mg/dL）TC<6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C<4.14mmol/L（160mg/dL）中危TC≥5.18mmol/L（200mg/dL）LDL-C≥3.37mmol/L（130mg/dL）TC≥6.22mmol/L（240mg/dL）LDL-C≥4.14mmol/L（160mg/dL）TC<5.18mmol/L（220mg/dL）LDL-C<3.37mmol/L（130mg/dL）高危TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.59mmol/L（100mg/dL）TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.59mmol/L（100mg/dL）TC<4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C<2.59mmol/L（100mg/dL）極高危TC≥3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dL）TC≥4.14mmol/L（160mg/dL）LDL-C≥2.07mmol/L（80mg/dL）TC<3.11mmol/L（120mg/dL）LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dL）1.中國(guó)高血壓防治指南2010；2.中國(guó)成人血脂異常防治指南2007第49頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50高血壓的血糖控制高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)更高治療糖尿病的理想目標(biāo)：空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%不同人群血糖控制目標(biāo)老年人（血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)格）中青年（血糖應(yīng)控制在正常水平）空腹≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L空腹≤6.1mmol/L餐后2小時(shí)≤8.0mmol/LHbA1c≤6.5%中國(guó)高血壓防治指南2010第50頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51目錄高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓急癥和亞急癥第51頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52收縮壓增高，脈壓大血壓波動(dòng)大常見血壓晝夜節(jié)律異常白大衣高血壓常見假性高血壓常見老年高血壓：特點(diǎn)中國(guó)高血壓防治指南2010第52頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53老年高血壓：診斷年齡≥65歲SBP≥140mmHgDBP≥90mmHgSBP≥140mmHgDBP<90mmHg血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓老年高血壓老年單純收縮期高血壓（ISH）中國(guó)高血壓防治指南2010第53頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月54老年高血壓：降壓目標(biāo)血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)度降低血壓能耐受前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快降壓中國(guó)高血壓防治指南2010第54頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55老年高血壓：理想降壓藥①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好非藥物治療基礎(chǔ)上藥物治療，常用5類降壓藥物均可選

ISH治療有一定難度：當(dāng)DBP＜60mmHg：SBP＜150mmHg，觀察，可不用藥SBP=150-179mmHg，小劑量降壓藥SBP≥180mmHg，適量降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB密切觀察病情變化中國(guó)高血壓防治指南2010第55頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56目錄高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象第56頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57高血壓合并糖尿?。喊l(fā)病率高，危險(xiǎn)性增加高血壓常伴糖代謝異常（高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%）糖尿病合并高血壓加速大血管和微血管病變發(fā)生、發(fā)展患者心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（至少為單一高血壓或糖尿病的2倍）死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍中國(guó)高血壓防治指南2010第57頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58高血壓合并糖尿病：降壓獲益及降壓目標(biāo)臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。海?40/90mmHg。UKPDS研究收縮壓每↓10mmHg糖尿病相關(guān)并發(fā)癥↓12%死亡風(fēng)險(xiǎn)↓15%ADVANCE研究平均血壓↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡↓14%ACCORD研究強(qiáng)化降壓（收縮壓＜120mmHg）vs.常規(guī)降壓（收縮壓＜140mmHg）未進(jìn)一步獲益不良事件顯著增加中國(guó)高血壓防治指南2010第58頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月59高血壓合并糖尿?。核幬镞x擇BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療（≤3個(gè)月）非藥物治療+藥物治療（首選ACEI/ARB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療）血壓仍未達(dá)標(biāo)SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病伴高尿酸血癥或痛風(fēng)，慎用利尿劑反復(fù)低血糖發(fā)作，慎用β受體阻滯劑有前列腺肥大，血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南2010第59頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月60目錄高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象第60頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61妊娠合并高血壓患病率占孕婦的5～10％，其中70％與妊娠有關(guān)，其余30％懷孕前存在高血壓慢性高血壓妊娠期高血壓先兆子癇妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓恢復(fù)正常妊娠前存在或在妊娠前20周出現(xiàn)的高血壓重度先兆子癇妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）重度先兆子癇血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，伴頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，常合并胎盤功能異常。中國(guó)高血壓防治指南2010第61頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月62妊娠合并高血壓：降壓治療策略非藥物治療安全、有效藥物治療的基礎(chǔ)血壓≥150/100mmHg開始藥物治療控制目標(biāo)SBP：130～140mmHgDBP：80～90mmHg治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行“治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對(duì)血壓升高所帶來(lái)危害的評(píng)估”中國(guó)高血壓防治指南2010第62頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63妊娠合并高血壓：治療原則及具體措施治療原則具體措施解痙硫酸鎂是首選藥物，治療量對(duì)胎兒無(wú)任何影響子癇時(shí)先靜脈推注4g，然后以1.5g/h滴入，24h總量<30g降壓防止孕婦腦出血，舒張壓不低于90mmHg，避免影響胎盤灌注常用的緊急降壓藥硝苯地平，拉貝洛爾及肼苯噠嗪終止妊娠輕度妊高征：至妊娠37周，病情不好轉(zhuǎn)，考慮停止妊娠重度妊高征：胎齡>37周，及時(shí)終止妊娠，胎齡<35周，使胎肺成熟后，終止妊娠錢方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(10):821-824.第63頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月64目錄高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象第64頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月65難治性高血壓：定義及篩查常見為測(cè)壓方法不當(dāng)；單純性診室（白大衣）高血壓。結(jié)合家庭自測(cè)血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)測(cè)定；藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如依從性差或降壓藥選擇不當(dāng)?shù)任锤淖儾涣忌罘绞交蚋淖兪“槁蕴弁春烷L(zhǎng)期焦慮等。排除上述因素后，應(yīng)啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查改善生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足夠劑量3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在不達(dá)標(biāo)，或至少需4種藥物才使血壓達(dá)標(biāo)，也稱頑固性高血壓，約占15%~20%。篩查篩查定義判斷是否為假性難治性高血壓尋找影響血壓的原因&并存的疾病啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓篩查中國(guó)高血壓防治指南2010第65頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月66難治性高血壓：處理原則轉(zhuǎn)高血壓?？苹颊邷贤ê侠砺?lián)合與患者溝通，提高用藥依從性，嚴(yán)格限鈉攝入先采用3藥聯(lián)合ACEI/ARB﹢CCB﹢HCTZ擴(kuò)管藥+減慢心率藥+HCTZ效果仍不理想再加用一種降壓藥調(diào)整方案上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案?？浦委熤袊?guó)高血壓防治指南2010第66頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月67目錄高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象第67頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月68高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）高血壓腦病急性心力衰竭腦梗死顱內(nèi)出血急性冠狀動(dòng)脈綜合征肺水腫主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg）不伴靶器官損害伴靶器官損害高血壓亞急癥血壓明顯升高的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安服藥順從性不好或治療不足常見高血壓急癥伴心、腦、腎功能不全表現(xiàn)部分不伴有特別高的血壓值如血壓不及時(shí)控制嚴(yán)重影響臟器功能，甚至危及生命中國(guó)高血壓防治指南2010第68頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月69高血壓急癥：處理懷疑高血壓急癥確診為高血壓急癥進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室立即降壓治療中國(guó)高血壓防治指南2010盡快收集詳盡病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能第69頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月70高血壓急癥：處理降壓目標(biāo)初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))

MAP降幅不超過(guò)治療前的25％隨后2-6h內(nèi)降至160/100mmHg左右，如可耐受，在以后24—48h逐步降壓至正常水平需充分考慮年齡、病程、血壓和合并的臨床狀況，制定個(gè)體化方案ACS或無(wú)高血壓史的高血壓腦?。簯?yīng)避免血壓下降過(guò)快過(guò)低主動(dòng)脈夾層：在可耐受的情況下，應(yīng)低至收縮壓100-110mmHg，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量β受體阻滯劑藥物選擇理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度（常用靜脈和肌注藥物見后表）一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用中國(guó)高血壓防治指南2010MAP：平均動(dòng)脈壓第70頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月71高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥藥名劑量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10μg/(kg·min)IV立即1-2min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg/minIV2-5min5-10min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV,0.5-1.0mg/minIV1-2min10-30min心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10μg/(kg·min)IV5-10min1-4h心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500μg/kgIV,此后50-300μg/(kg·min)IV1-2min10-20min低血壓、惡心烏拉地爾10-50mgIV,6-24mg/h5min2-8h頭暈、惡心、疲倦地爾硫卓10mgIV，5-15μg/(kg·min)IV5min30min低血壓、心動(dòng)過(guò)緩IV：靜脈注射中國(guó)高血壓防治指南2010第71頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月72高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥（續(xù)）藥名劑量起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)二氮嗪200-400mg/(kg·min)IV,累積不超過(guò)600mg1min1-2h血糖過(guò)高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mgIV,0.5-2.0mg/min

IV,24h不超過(guò)300mg5-10min3-6